1、連續(xù)腎臟替代治療CRRT（continuous renal replacement therapy）,重癥醫(yī)學科人員資質培訓（2015）,CRRT的概念,持續(xù)性腎替代治療(continuous renalreplacement therapy, CRRT)每天24小時連續(xù)進行體外血液凈化治療，用以替代受損的腎臟功能體外血液凈化替代受損的腎功能持續(xù)治療長達24小時,CRRT概念的轉變,持續(xù)性腎替代治療(continuous re

2、nal replacement therapy, CRRT)是指對腎功能衰竭的血液濾過治療技術1995年的國際CRRT會議上命名：包含了所有持續(xù)性清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術Ronco等提出過多器官功能支持治療（multiple organ support therapy,MOST）,原理與機制,彌散作用的原理,透析,彌散-濃度梯度,彌散是溶質通過半透膜的一種方式 驅動力是濃度差,半透膜兩側的溶質濃度梯

3、度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶質的移動從濃度高的一側向濃度低的一側移動濃度差消失時溶質的移動停止,影響彌散溶質清除的因素,質量轉運系數(shù)(Ko) 中空纖維對溶質的彌散阻力 溶質大小 濾器通透性 膜面積(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd),對流作用的原理,對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜,增加對流清除溶質能力的方法,增加UFR提高跨膜壓(TMP)超濾液一側的

4、負壓血液一側的正壓增加膜超濾系數(shù)(Lp)增加濾器膜面積(A)提高血流量(BFR)適當加用前稀釋方式,CRRT 的基本作用原理,濾過 - 對流基礎上的溶質與水分清除透析 - 彌散基礎上的溶質清除 吸附 - 炎性介質、內毒素,腎臟替代治療的原理,腎臟替代治療的原理,,,彌散,對流,吸附,,,,500,5000,

5、50000,CRRT的常用治療模式,CVVH 連續(xù)靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜脈血液透析濾過SCUF 緩慢連續(xù)超濾CPFA 聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF 大容量血液濾過,CRRT 治療模式的轉換,* 維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免 發(fā)生低血壓和心排血量降低* 維持腎灌注量

6、促進腎功能恢復* 穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋 白轉換的生理調節(jié)，有利于防止腦水腫* 連續(xù)治療使間歇治療時尿素動力學的雙室 模型轉為單室模型* 代謝廢物的清除量明顯增加* 營養(yǎng)補充,CRRT的優(yōu)點,CRRT 的功能,1. 有效地恢復及維持體液平衡；2. 及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂：－電解質平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機體炎性介質；5. 便于給予營養(yǎng)支持。,CR

7、RT不單純是腎替代治療,腎臟替代治療的指征是： 危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫 尿毒癥合并癥 控制溶質水平 清除過度容量負荷 調節(jié)電解質與酸堿平衡,腎臟支持治療的指征是： 營養(yǎng)補充 充血性心衰時清除液體 敗血癥時調節(jié)細胞因子 腫瘤化療 ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭。。。。。。。。。,由于CRRT主要用于治療復雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟

8、功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療（renal support）。,CRRT的適應癥,急性腎衰 ARF: acute renal failure腎病綜合癥 Nephrotic syndrome慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水腫 Acute pulmonary oedema嚴重水腫 Severe oedema急性呼吸窘迫綜

9、合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome嚴重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis燒傷 Burn Patient藥物中毒 Drug intoxication,CRRT的適應癥,肝衰 Liver failure肝性腦病 Hepatic encephalopathy擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合

10、癥 Rhabdomyolysis高熱 Hyperthermia 移植術后 Transplantation全身炎性反應綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome多臟衰 MOF: multi org

11、an failure,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應；低溫；營養(yǎng)丟失；影響藥物濃度；低血壓，低血容量,技術并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質失衡。,CRRT 臨床適應癥廣泛,CRRT可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療：腎科：急性腎衰、移植手術后……重癥監(jiān)護：多臟器衰竭、

12、感染中毒性休克…… 傳染科：急性肝衰、肝性腦病……心外科：搭橋術后心衰合并急性腎衰……神經(jīng)外科：開顱術后腦水腫合并急性腎衰……外科：急性創(chuàng)傷、大手術后……燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥……心內科：急性肺水腫，慢性心衰……消化科：急性壞死性胰腺炎…………科,CRRT在心臟手術后的應用,心血管手術由于應用體外循環(huán)，會引起：血流動力學的改變；激活炎癥因子；患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生

13、命。CRRT尤其是高容量血液濾過：在術后迅速濃縮血液，維持水、電解質平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于心臟功能的恢復； 能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應；廣泛地應用于心血管手術后的治療。目前在美國有30－40％的心臟手術后應用CRRT技術。,CVVHD 的適應癥,具有下述標準之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，同時需要大量清除機體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清

14、除，如擠壓傷，燒傷，大手術后，嚴重創(chuàng)傷后－燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術后－燒傷科、心外科。,CRRT在頑固性心衰中應用,SUF 在心衰及心腎綜合征中應用 尿劑抵抗和需要 RRT 是病情嚴重以及預后不良的指標。 與利尿劑比較,超濾能夠在清除單位容量同時清除更多的鈉,更為有效管 理容量負荷,改善心血管功能。,CRRT在ARDS中的應用,ARDS 合并液體潴留時,CRR

15、T 能夠減少血管外肺水含量。 當體外循環(huán)清除 CO2 技術和 RRT 結合,可以重建酸堿平衡穩(wěn)態(tài),減少血管活性藥物用量以及機械通氣壓力。 盡管沒有體外膜肺氧合有效,但是體外循環(huán)清除CO2 技術和CRRT能夠進一步降低總潮氣量,甚至避免插 管,CRRT在膿毒癥中的應用,CRRT 能夠清除炎癥介質,調節(jié)血清細胞因子水平維持內環(huán)境的穩(wěn)定,CRRT 治療肝功能衰竭,清除機體代謝產(chǎn)物及毒素：清除肝臟無法清除的機體代謝廢物；清除心肌抑制因

16、子與血管內皮細胞血管擴張因子；糾正電解質紊亂；防止腦水腫：改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導致腦損傷；血漿滲量變化??；肝衰時全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內NO水平增高，血透時易發(fā)生低血壓。,CRRT 撤離時機,腎性適應癥：尿量是 CRRT 成功撤離最常用的指標。尿量 超過400mL/d為指標,79% 患者成功脫離RRT非腎性適應癥：目標問題已經(jīng)解除或有替代方案,CRRT的抗凝策略,良好抗凝策略是CRRT

17、順利進行的有效措施,,CRRT常用的抗凝方法,,普通肝素抗凝（UH）,UH的抗凝作用主要與抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ）結合，增強其抗凝血酶活性，同時還抑制fⅩ、fⅨ活性；活化部分凝血活酶時間(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指標；通常采用5000~20000u加入預沖液予以預沖，首劑10-20u/kg，維持劑量3-15u/kg/h；抗凝目標是使APTT或ACT延長50%以上；Heparin-Induced Thromb

18、ocytopenia (HIT)、出血并發(fā)癥；,低分子量肝素(LMWH)抗凝,一般首劑量15~20IU/kg，追加量5~10IU/kg/h，控制fⅩa活性在0.3~0.6IU/ml可達到理想的抗凝效果且無出血風險臨床應用存在問題 1.監(jiān)測問題：抗fⅩa活性檢測臨床無法常規(guī)進行 2.腎功能不全患者長時間使用存在體內蓄積可能 3.由于分子質量較小CRRT過程中會被部分清除

19、

20、 Chest 2004;126;188-203,出血高

21、危因素患者的抗凝選擇,進行性出血；48h內大出血史；24h內手術史；國際標準化比值 (INR) ＞2 或部分活化凝血酶時間 (APTT) ＞ 60s 或血小板計數(shù)＜ 60×103/mm3；,無抗凝策略；局部枸櫞酸抗凝；局部肝素/魚精蛋白抗凝,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣

22、1.00 – 1.20 mmol/L,靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,,,CRRT的枸櫞酸抗凝,Regional citrate anticoagulation,沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而不應使用其他抗凝措施,目標：體外鈣0.20 – 0.40 mmol/L體內iCa2+ =1.0-1.2 mmol/L 血清TCa2+ / iCa2+<2.5,CRRT

23、的抗凝注意事項,抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調整治療時間越長,追加劑量應逐漸減少不論何種肝素方法抗凝,使用期間都應注意監(jiān)測血小板水平,注意預防發(fā)生肝素相關性血小板減少( hep- arin induced thrombopenia,HIT ),CRRT的血管通路,指將血液從體內引出，進入體外循環(huán)裝置再回到體內的途徑，是連續(xù)性血液凈化治療維持生存的患者的生命線。良好的血管通路是保證CBP治療順利的基本條件,中心靜脈導管的

24、結構和材料,結構：雙腔或三腔導管 同心圓內外排列或側側排列材料：聚氨酯、硅膠、聚乙烯、四氟乙烯,置管部位,置管的深度,右鎖骨下和頸內：11.5Fr X 13.5 cm左鎖骨下和頸內：11.5Fr X 16 cm股靜脈：11.5Fr X 20 cm 甚至更長行HVHF 時使用 13.5 Fr 以獲得充足血流量,建立血管通路的并發(fā)癥,嚴重心律紊亂，心跳呼吸驟停 出血，血腫形成 損傷臨近組織器官術

25、后局部皮膚感染，導管源性感染，敗血癥 氣胸、血氣胸血管狹窄 靜脈血栓導管破裂、堵塞 置管失敗,建立血管通路的建議,理想的導管直徑在所置靜脈直徑三分之一左右,能夠最小化降低血栓風險頸靜脈和股靜脈置管感染并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別肥胖、腹高壓患者建議首選右頸靜脈置管鎖骨下靜脈置管血栓風險高所以一般不建議放置。 推薦超聲定位置管操作簡單易行,更為安全,CRRT治療前應考慮的問題,患者CRRT治療的指征(適應癥和禁忌癥)？治療開始