1、醫(yī)院藥事質(zhì)量管理與可持續(xù)發(fā)展,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院孫 偉2008. 1,內(nèi)容提要,醫(yī)院藥事管理背景“醫(yī)院管理年”督導、檢查回顧檢查標準具體檢查內(nèi)容醫(yī)院藥事管理的可持續(xù)發(fā)展,內(nèi)容依據(jù),醫(yī)院管理評價指南《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》醫(yī)院管理年活動檢查標準,第一部分醫(yī)院藥事管理背景,醫(yī)療

2、體制改革處方管理辦法醫(yī)藥分開藥事管理法規(guī)醫(yī)院管理年,在眾多的醫(yī)患矛盾中，藥品成為一個重要的焦點…在眾多的政策中，藥事管理法規(guī)舉不勝舉…隨著社會經(jīng)濟水平的提高，如何得到良好的藥學服務，成為公眾的新需求…新法規(guī)給藥學人員提出高要求，處方審核、點評、用藥指導……難點？如何克服？,醫(yī)藥分開——我們的新定位在哪里？臨床藥學已經(jīng)搞了很多年，真正的出路在哪里？一連串的藥害事件，耐藥菌株的不斷發(fā)現(xiàn)…如何保證公眾的用藥安全？醫(yī)院藥

3、事管理——越來越受到公眾、輿論、官方乃至我們自己的關注……,醫(yī)療體制改革,嘗試與反思(2003-2005)：2003年年初，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作，確定了“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的課題研究。 “目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。” 2005年7月28日，國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長葛延風擔任課題組負責人的最新醫(yī)改研究報告發(fā)布?！懊^過河”的方式？,醫(yī)療體制改革,2006年的努力

4、：規(guī)范醫(yī)療服務價格與信息公示 醫(yī)院輔助診斷檢查互認制 合理用藥、使用高價耗材及 網(wǎng)上藥品招標采購 開展和實施惠民醫(yī)療服務 積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務 探索推進辦醫(yī)體制改革 和產(chǎn)權制度改革,醫(yī)療體制改革,醫(yī)療體制改革——突圍2007：建設四項基本制度,主張醫(yī)藥經(jīng)濟分開基本衛(wèi)生保健制度多層次的醫(yī)療保障體系國家基本藥物制度公立醫(yī)院管理制度,《處方管理辦法》:

5、,《處方管理辦法》自2007年5月1日起施行。 保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的安全、有效、經(jīng)濟，規(guī)范醫(yī)生的處方行為?！搬t(yī)療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥”——就可以取消以藥養(yǎng)醫(yī)？要取消以藥養(yǎng)醫(yī)，需要對醫(yī)療機構設計一套比較完整、更加合理的經(jīng)濟政策。這也是當前深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中一個最核心、最難的政策問題。,《處方管理辦法》:,醫(yī)囑單納入處方管理問題： His系統(tǒng)—醫(yī)囑由護士錄入電腦—住院藥房—打印出來后進

6、行中心擺藥。這樣藥師是無法審核處方及審查合理用藥。如果將醫(yī)囑單納入處方管理，現(xiàn)在的工作流程需要變更，而且各病區(qū)須配備專職臨床藥師，不然不利于開展工作。 藥品說明書以外的用法問題： 在臨床實踐中，經(jīng)常會有藥品說明書以外的用法出現(xiàn)，醫(yī)師和藥師面臨: 一方面按照赫爾辛基宣言：“若醫(yī)生認為新的治療方法能夠治愈疾病、恢復健康或緩解痛苦，那么醫(yī)生有權使用新的治療方法”，在醫(yī)療醫(yī)師使用藥品說明書以外的用法并不違背醫(yī)學倫理道德，況且

7、不少藥品的新適應癥也是實踐中發(fā)現(xiàn)的。 另一方面醫(yī)療行業(yè)是一個風險行業(yè)，任何醫(yī)療方案和藥品使用都可能有副作用，現(xiàn)在人們法律意識和自我保護意識都在提高，一旦治療中發(fā)生藥品不良反應事件，就會引起醫(yī)療糾紛。《辦法》對此也沒有明確規(guī)定。,《處方管理辦法》:,藥師隊伍現(xiàn)狀問題： 上崗資質(zhì)要求高，短期內(nèi)難以實現(xiàn)。如將工作內(nèi)容由藥品供應保障型向藥學技術服務型轉化，現(xiàn)有醫(yī)院藥學專業(yè)人員專業(yè)知識需要不斷強化。雖然臨床藥師培訓試點工作已

8、經(jīng)啟動，由于存在準入門檻高、培訓人員少等問題，臨床藥師隊伍的建設還需努力加強。 處方點評制度實施問題： 影響藥物合理使用的因素很多，并且是互相關聯(lián)的，如果不建立一套行之有效的處方評價標準，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預等工作很難落到實處。,黨的十七大報告中明確提出：,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)

9、藥分開、營利性和非營利性分開。,醫(yī)藥分開,主張醫(yī)藥經(jīng)濟分開,高強說：“在實行醫(yī)藥分開這個問題上，我們不主張機構分開，不主張管理分開。醫(yī)和藥之間這種天然的聯(lián)系是分不開的。但是主張經(jīng)濟上分開。要完善通過其他渠道增加對醫(yī)院的補償，解決好藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟關系問題。”,醫(yī)藥分開,關注眾多藥事管理相關法律法規(guī),藥品管理法及實施條例醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定藥品注冊管理辦法新藥審批辦法藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范藥品通用名稱命名原則處方常

10、用藥品通用名目錄藥品說明書和標簽管理規(guī)定處方管理辦法麻醉藥品和精神藥品管理條例醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定麻醉藥品臨床應用指導原則精神藥品臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法衛(wèi)生部臨床藥師培訓指南山東省藥品使用管理條例青島市醫(yī)療機構藥劑管理辦法,醫(yī)院管理年,2005年4月8日，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《關于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活

11、動的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]139號）,05年8月,衛(wèi)生部派出8個督導團,檢查了16個省8月22-24日在山東省檢查濟南市3家醫(yī)院05年10月,衛(wèi)生部再次派出8個督導團,檢查了包括新疆、西藏等16個省市自治區(qū)06年7月，衛(wèi)生部開始了06年督導檢查，在東北地區(qū)有三甲醫(yī)院被摘牌；9月18-21日，檢查了山東三家醫(yī)院，青島1家，濟南2家2007.9，衛(wèi)生部開始了07年督導檢查。青島1家，濟南2家,醫(yī)院管理年,第二部分： 2007

12、“醫(yī)院管理年” 對藥事管理的督導、檢查回顧,檢查標準檢查具體內(nèi)容,醫(yī)院管理年,“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量”為主題的醫(yī)院管理年活動。目標是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性；改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)；提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的

13、服務；加強財務管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用，杜絕不合理收費；嚴格醫(yī)藥費用管理,杜絕不合理收費大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行風建設。,關于印發(fā)《2007年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知 〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007〕84號2007年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案2007年醫(yī)院管理年暨全國醫(yī)政工作會議3月29日在京舉行。衛(wèi)生部確定，今年醫(yī)院管理

14、年活動要深化和擴展“以病人為中心”的服務理念，在繼續(xù)提高醫(yī)療服務質(zhì)量的同時，把整頓和改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，和諧醫(yī)患關系作為重點。,醫(yī)院管理年提出重要主題—— 整頓改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境 和諧醫(yī)患關系,07年藥事督導檢查具體內(nèi)容(1),評價合理用藥10份外科出院病歷，Ⅰ類切口手術(乳腺3份，甲狀腺3份，關節(jié)4份)評價用藥合理性抽查100張門診處方，統(tǒng)計每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、含通用名品種數(shù)、書寫規(guī)范、調(diào)配規(guī)范、用藥合理性?？咕?/p>

15、物的合理應用,07年藥事督導檢查具體內(nèi)容(2),檢查藥品調(diào)配、調(diào)劑全過程是否有用藥交代與指導藥劑人員審方、調(diào)劑、發(fā)藥、復核是否規(guī)范是否設有藥物咨詢窗口，查看咨詢記錄查看不良處方登記記錄。計時計算藥師為一位患者服務的時間及過程。,藥師審方、調(diào)配流程：,07年藥事督導檢查具體內(nèi)容(3),檢查麻醉、精神藥品管理情況，現(xiàn)場查看、提問 各項規(guī)章制度是否完善麻醉處方內(nèi)容填寫是否完整要求查看醫(yī)師簽字式樣，隨機抽取麻醉處方，查證處方醫(yī)師

16、是否有麻醉處方資格檢查麻醉處方專冊登記、日清月結表等項內(nèi)容要求將醫(yī)療機構保存的病人專用麻醉病歷提供檢查。,麻醉藥品、第一類精神藥品的管理,07年藥事督導檢查具體內(nèi)容(4),檢查專職臨床藥師設置、專業(yè)參與臨床工作的記錄工作制度培訓規(guī)劃與記錄查房記錄會診記錄參與臨床講座記錄書寫的藥歷,臨床藥師,07年藥事督導檢查具體內(nèi)容(5),藥劑科規(guī)章制度藥事委員會會議工作記錄干預醫(yī)院合理用藥的措施、報告、記錄抗菌藥物定期分析制度

17、門診處方分析制度排序前10位藥物公示制度排序前10位藥物公示記錄及醫(yī)院采取的措施科室培訓計劃、記錄,藥劑科各項規(guī)章制度及落實,07年藥事督導檢查具體內(nèi)容(6),不良反應 制度、落實、記錄一品兩規(guī)的落實,,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表

18、 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,山東省醫(yī)院管理年活動檢查表 （藥事組）,檢查反饋亮點問題 整改

19、計劃,第三部分:醫(yī)院藥事管理的可持續(xù)發(fā)展,建章立制科室管理體系合理用藥處方審核、點評,抗菌藥物麻醉精神藥品臨床藥師不良反應,對醫(yī)療機構藥學部門工作任務的正確定位。要“以服務病人為中心，以臨床藥學為基礎，合理用藥為核心，藥學技術服務和相關的藥品管理”；“開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫(yī)療質(zhì)量”；“逐步建立臨床藥師制”,藥事領域的改革是醫(yī)療改革中重要的一環(huán) 許多新

20、的嘗試不斷推陳出新 外部: 藥房托管、醫(yī)藥分家與分業(yè)等 內(nèi)部: 自動化藥房、藥物配置中心等患者的需求始終是第一位 因此保持藥事活動的完整性并保證其質(zhì)量是一切改革的前提，確保藥事質(zhì)量管理的持續(xù)發(fā)展,一、建章立制，細化藥事管理，建立系統(tǒng)的藥事管理體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,青醫(yī)附院藥劑科科室管理運行體系麻醉藥品、一類精神工作管理體系藥品不良反應監(jiān)測管理體系 安全工作管理體系 臨床藥師工作管理體系,醫(yī)院

21、藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,醫(yī)院藥劑科管理五大體系,二、處方點評、藥物評價、合理用藥,處方點評建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，通報不合理處方，對不合理用藥進行干預。藥物使用評價 其重要措施是醫(yī)療機構藥事管理委員會要行使職能。 目的是促進合理用藥，優(yōu)化藥物治療，保證藥物治療符合現(xiàn)行治療標準.,二、處方點評、藥物評價、合理用藥,宣講

22、《處方管理辦法》，編寫課件、試題講解醫(yī)院《處方管理辦法》的相關條例分析點評醫(yī)院處方中的問題每月進行處方分析，寫出分析報告交給醫(yī)院有關部門,三、合理應用抗菌藥物,,1、抗菌藥物應用率高。資料示：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院住院病人應用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標本送檢率和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的陽性率較低。3、適應癥過寬或失控。4、藥物選擇失當，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當，聯(lián)合應用多，

23、更換頻繁，療程長。6、個體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應，銷售無序，“久病成良醫(yī)”等。,抗菌藥物不合理應用的現(xiàn)狀,三、合理應用抗菌藥物,,,1、 細菌耐藥性不斷增大：如 MRSA2、 引起細菌變異： L型菌3、 引起菌群失調(diào)和二重感染4、 引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦，5、延長了住院時間，增加了病死率。6、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費用的支出。,不合理應用抗菌藥物的危害,三、合理應用抗菌藥物,,,系指在明確指征下選用

24、適宜的抗菌藥物，適當?shù)膭┝亢童煶?，以達到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時不引起宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。,合理使用抗菌藥物,三、合理應用抗菌藥物,抗菌藥物臨床應用指導原則全院講課，編寫課件、試題推行抗菌藥物分級管理制度編制藥物手冊、更新抗菌藥物分級管理目錄每月對醫(yī)院出庫金額排序前10位的藥物進行排名公示 每月對醫(yī)院消耗前10位的抗菌藥物進行排名對使用前10位抗菌藥物的前10名科室進行排序

25、,四、麻醉、精神藥品管理,醫(yī)院成立麻醉、精神藥品管理領導小組主管院長任主任委員，藥學部、醫(yī)務處、護理部、財務處、保衛(wèi)處等部門負責人任委員，負責麻醉、精神藥品管理和安全工作。麻醉、精神藥品管理委員會定期召開會議，嚴格按照國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品使用指導原則》和《精神藥品使用管理原則》，制定醫(yī)院相關管理規(guī)定，把麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入本單位年度目標責任制考核。,四、麻醉、精神藥品管理,建立麻醉藥品、第一類

26、精神藥品使用專項檢查制度，并定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。醫(yī)院建立并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責。日常工作由藥學部門承擔。,四、麻醉、精神藥品管理,落實管理規(guī)定中要求的細節(jié)簽署知情同意書醫(yī)療機構保管病歷確保注射劑（哌替?。┰卺t(yī)院內(nèi)使用空安瓿回收，規(guī)范防止流失措施 麻醉藥品使用登記麻醉、

27、第一類精神藥品處方中身份證明填寫二類精神藥品的管理,五、臨床藥師,醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定第十七條 逐步建立臨床藥師制。專職臨床藥師與?？扑帋熀粑⒖垢腥?、內(nèi)分泌等科室工作制度考核指標量化標準查房、會診記錄參加臨床專業(yè)學習、講座的各項記錄合理用藥的監(jiān)督、評價報告,五、臨床藥師,工作制度工作流程培訓制度考核制度,查房記錄,五、臨床藥師,住院患者藥歷,藥師小組討論記錄,參加病歷討論記錄,五、臨床藥師,六、藥物不良反

28、應監(jiān)測,藥物不良反應監(jiān)測是指對上市藥品不良反應的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制我國開展藥物不良反應監(jiān)測的目的是通過監(jiān)測提高廣大醫(yī)務人員對安全合理用藥的重視，盡量減少和避免不良反應的發(fā)生。監(jiān)測的效益指標是爭取在若干年內(nèi)把藥物不良反應的發(fā)生率大幅度降下來。老年人和嬰幼兒，這兩個年齡組對常用藥物所引起的不良反應作為重點.,藥品不良反應監(jiān)測工作的意義,防止嚴重的藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演為新藥上市后再評價提供依據(jù)為遴選和淘汰藥品提供依據(jù)促

29、進新藥的研制開發(fā)促進藥物流行病學研究,六、藥物不良反應監(jiān)測,醫(yī)院在ADR監(jiān)測中的優(yōu)勢,醫(yī)院常常是ADR發(fā)生的第一地點據(jù)WHO統(tǒng)計， 10-20%患者住院期間發(fā)生ADR根據(jù)美國醫(yī)院提供的39項研究報告提供數(shù)據(jù)，每年有200多萬患者由于ADR導致病情惡化，其中10.6萬人死亡我國約有5000-8000萬殘疾人，1/3是聽力障礙，其中60-80%的人是因使用氨基糖苷類藥物致聾醫(yī)生、護士、藥師常常是ADR的直接接觸者醫(yī)護人員也是AD

30、R的主要救治者,六、藥物不良反應監(jiān)測,六、藥物不良反應監(jiān)測,醫(yī)院成立藥物不良反應監(jiān)測工作小組 制度、職責、工作記錄全院培訓講座課件、試題建立全院監(jiān)測網(wǎng)絡各病區(qū)專人負責、報告、填表藥劑科匯總，由專人網(wǎng)上報告給山東省不良反應監(jiān)測中心編制ADR報告流程圖，使報告程序簡明、易行,我們該怎么做？,寫所要做的做所已寫的,記所已做的報告所記的,對藥師,對醫(yī)院藥學的角色定位和要求有重要突破；藥師在保證安全用藥中的作用進一步被重視