1、1,彌散性血管內(nèi)凝血診療指南,江蘇省中醫(yī)院 ICU 王 醒,2,彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）,由特定病因誘發(fā)的復(fù)雜的病理過(guò)程。臨床上以栓塞、微循環(huán)障礙、初學(xué)、微血管病性溶血、休克、器官損害為突出表現(xiàn)。DIC是一種危急的綜合征，如不及時(shí)治療，常危及生命。,3,一、病因,感染 惡性腫瘤 嚴(yán)重創(chuàng)傷 病理產(chǎn)科醫(yī)源性 占4%-8%,約占80

2、％以上,,4,二、病理過(guò)程,先有短暫的高凝狀態(tài)，血液中血小板和凝血因子激活、功能亢進(jìn)，許多血管內(nèi)有纖維蛋白沉淀，形成廣發(fā)的微血栓，隨之出現(xiàn)血小板和凝血因子由于大量消耗而明顯減少，引起出血；因凝血啟動(dòng)而致纖溶激活，降解大量的纖維蛋白原和已形成的纖維蛋白，造成低纖維蛋白血癥，同時(shí)血液中出現(xiàn)纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FDP），從而進(jìn)一步加重出血癥狀。,5,二、病理過(guò)程,簡(jiǎn)言之：在許多基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)上，凝血即纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因

3、子、血小板大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血及微循環(huán)障礙（微血栓/微血管病性溶血）。,6,2001年全國(guó)第七屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),三、診斷標(biāo)準(zhǔn),7,一般診斷標(biāo)準(zhǔn),1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性 腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn) ① 多發(fā)性出血傾向 ② 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ③ 多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、 皮下 、粘膜栓塞壞死及早期出

4、現(xiàn)的腎、 肺、腦等臟器功能不全 ④ 抗凝治療有效,8,3、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)： 同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常 ① 血小板低于100×109/L或進(jìn)行性下降 ② 纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進(jìn)行性下降，或＞4.0g/L ③ 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升 高（陽(yáng)性） ④ 凝血酶原

5、時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)性變化或 APTT延長(zhǎng)10秒以上 ⑤ 疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ： C及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測(cè)定,9,基層醫(yī)院DIC實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：1、血小板＜100×109/L或呈進(jìn)行性下降2、血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降3、3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP＞20mg/L4、凝血酶原時(shí)間縮短或

6、延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)性變化5、外周血破碎紅細(xì)胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h,10,四、實(shí)驗(yàn)室檢查解讀,纖維蛋白原3P試驗(yàn)/D-二聚體凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,11,纖維蛋白原測(cè)定,纖維蛋白原 交聯(lián)纖維蛋白,凝血酶,,正常值：2－4g/L。DIC時(shí)減少。,12,3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定,纖溶系統(tǒng)激活后，產(chǎn)生的纖溶酶可分解

7、纖維蛋白原，也可以分解纖維蛋白，后兩者分解產(chǎn)生的各種片段統(tǒng)稱(chēng)為纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）各種FDP片段的檢查在DIC的診斷中具有重要意義。主要有3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定。,13,3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定,3P試驗(yàn)（血漿魚(yú)精蛋白副凝血試驗(yàn)） 將魚(yú)精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結(jié)合，使血漿中原與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。 DIC時(shí)呈陽(yáng)性，晚期DIC可呈陰性（FDP完全分解）。,14

8、,3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定,FDP測(cè)定：正常＜5mg/L，增高見(jiàn)于纖溶癥，DIC。,15,3P試驗(yàn)/D-二聚體測(cè)定,D-二聚體測(cè)定（DD）：ELISA法＜200ug/L 陽(yáng)性或增高：繼發(fā)性纖溶癥 血栓形成和臨床出血DD在DIC及血栓性疾病的診斷敏感性可達(dá)97%，但特異性僅為37%,16,凝血酶原時(shí)間（PT）,在檢材血漿中加入Ca2+和組織因子，觀測(cè)血漿的凝固時(shí)間。反映

9、外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。應(yīng)測(cè)正常對(duì)照值。正常值：11-13s。 PT縮短：高凝狀態(tài) PT延長(zhǎng)：異常（凝血酶原減少，如DIC）,17,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,被檢血漿的PT/正常血漿的PT參考值：1.0±0.1,18,活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,在受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2+，觀測(cè)凝固時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。正常值32-43s。

10、 APTT縮短：高凝狀態(tài) APTT延長(zhǎng)：大于參照值10s以上，見(jiàn)于凝血 功能障礙,19,按病理過(guò)程分型 1、血栓形成為主型 2、纖溶過(guò)程為主型,五、分型,20,表1 血栓形成為主型與纖溶過(guò)程為主型DIC主要特點(diǎn),21,按臨床經(jīng)過(guò)分型,急性型 慢性型,22,表2 急性型與慢性型DIC的不同特點(diǎn),23,六、DIC的治療,治療原則

11、,序貫性及時(shí)性個(gè)體性動(dòng)態(tài)性,近年來(lái)傾向按以上順序序貫治療，只在前一項(xiàng)治療未獲得滿意療效時(shí)再進(jìn)行下一項(xiàng)治療！！,,,24,主要治療,去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病阻斷血管內(nèi)凝血過(guò)程恢復(fù)血小板的凝血因子水平抗纖溶治療溶栓治療對(duì)癥和支持治療,25,1、治療原發(fā)病和消除誘因,終止DIC病理過(guò)程的最關(guān)鍵措施,26,2、抗凝治療,目的：抑制廣泛毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，防止血小板和凝血因子進(jìn)一步消耗，為重建正常凝血和抗凝平衡創(chuàng)造條件。,27,

12、2、抗凝治療,①肝素是最主要的抗凝治療藥物。目前對(duì)DIC是否應(yīng)用肝素爭(zhēng)議較大。 低分子肝素是標(biāo)準(zhǔn)肝素裂解的低分子碎片，由于其某些藥理學(xué)特性，有取代標(biāo)準(zhǔn)肝素之勢(shì)。 用法：預(yù)防DIC：50-100u/kg/d 一次或二次皮下注射治療DIC：50u/kg/d 間隔8-12h皮下注射,28,2、抗凝治療,②抗凝血酶治療：來(lái)自血漿濃縮物，國(guó)外證實(shí)對(duì) DIC治療無(wú)效。③活化蛋白C治療：價(jià)格昂貴，主要用

13、于肝素治療無(wú)效者。,29,2、抗凝治療,④補(bǔ)充血小板及凝血因子：迅速糾正DIC消耗性低凝狀態(tài)，但也可再次誘發(fā)或加重DIC。,肝素化血液制品輸注：每毫升血中加入5-10u標(biāo)準(zhǔn)肝素，既無(wú)出血危險(xiǎn)，又可避免DIC復(fù)發(fā)。,30,3、抗纖溶治療,DIC早期忌用繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時(shí)與肝素足量合用常用藥：6-氨基己酸 止血芳酸 止血環(huán)酸 抑肽酶,31,4、溶栓治療,目前存在