1、循證醫(yī)學與證據(jù)檢索,天津醫(yī)科大學 圖書館 郭雪梅,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學概況循證醫(yī)學實踐循證醫(yī)學的證據(jù)檢索,1.循證醫(yī)學概況,Evidence Based Medicine，EBM 循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參照最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。 —David L. Sackett,循證醫(yī)學典范,已故英國著名流行病學專家Archie Coc

2、hrane(1909-1988)根據(jù)長達20余年對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照試驗結果進行系統(tǒng)評價研究，獲得了令人信服的證據(jù)。Cochrane的系統(tǒng)評價明確肯定：皮質(zhì)激素可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％。,由于此前沒有進行相關的系統(tǒng)評價分析和報道，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認識到該項治療措施的效果，不僅導致成千上萬早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應治療而死亡，還耗費更多不必要的治療費用。摘自中國醫(yī)院 2003

3、,7(3):70-71,Cochrane協(xié)作網(wǎng) www.cochrane.org,,PubMed www.pubmed.com,,,2.循證醫(yī)學實踐的步驟,確定臨床問題檢索相關文獻嚴格評價文獻應用最佳證據(jù)不斷提高改進,循證醫(yī)學實踐的步驟,1.確定臨床問題,臨床問題舉例,循證醫(yī)學實踐的步驟,2.檢索相關文獻 根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權威的檢索系統(tǒng)檢索相關文獻。原始研究二次研究從檢索結果中找出與問題

4、關系密切的資料，作為分析評價之用。文獻檢索雖是循證醫(yī)學實踐中的一個環(huán)節(jié)，但檢索策略的制定很關鍵。,,3.嚴格評價文獻對檢索到的文獻進行篩選，找出適合自己臨床的相關文獻,循證醫(yī)學實踐的步驟,4.應用最佳證據(jù)將獲得的真實可靠的并有臨床應用價值的最佳證據(jù)，用于指導臨床決策。否定經(jīng)嚴格評價認為乏效甚至有害的治療措施。對于尚難定論并有期望的治療措施，可為進一步研究提供信息。,循證醫(yī)學實踐的步驟,5.不斷提高改進 通過對患者的實踐，總結

5、經(jīng)驗教訓，從中獲益，促進學術水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。,3.循證醫(yī)學證據(jù)的檢索,3.1 循證醫(yī)學的證據(jù)3.2 證據(jù)的檢索3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫3.2.3 EBM期刊3.2.4 臨床實踐指南3.2.5 衛(wèi)生技術評估,3.1循證醫(yī)學的證據(jù),“證”就是對臨床研究的文獻，應用臨床流行病學的原則和方法，經(jīng)過認真的分析和評價獲得的新近的最真實可靠且有臨床重要應用價值的研究成果。,證據(jù)分類,證據(jù)分級,證據(jù)的主要類型,

6、系統(tǒng)評價(Systematic Review)與Meta-分析 是針對某一具體臨床問題，全面搜集相關文獻，并從中篩選出符合標準的，運用統(tǒng)計學的原理和方法，對這些文獻進行全新的綜合和研究而產(chǎn)生的新文獻。[例] 非小細胞肺癌完全切除術后的放射治療，地位不明確、存在爭議。 20世紀90年代，有meta分析明確表明：術后放射治療不適合完全切除的早期非小細胞肺癌病人。,Systematic Review的格式,題目

7、摘要：結構式課題背景研究目的檢索策略選擇標準結果結論,2024/3/1,復旦大學圖書館文檢教研室,20,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標準,數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結果,結論,系統(tǒng)評價和敘述性綜述的區(qū)別,系統(tǒng)評價 敘述性綜述研究問題： 常集中于某一問題 涉及范圍較廣文獻來源： 明確，常為多渠道 不全面檢索方法： 有明確檢索策略 常

8、未說明文獻選擇： 有明確選擇標準 有潛在偏倚文獻評價： 有嚴格評價方法 方法不統(tǒng)一結果合成： 定量研究 定性研究結論推斷： 大多遵循研究依據(jù) 有時遵循研究依據(jù)結果更新： 依據(jù)新試驗定期更新 不更新,,,,綜述,,,Meta-分析,系統(tǒng)評價,From: Critical Appraisal Skills Program

9、me (CASP), Oxford.,Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結果的同類研究合并為一個量化指標的統(tǒng)計學方法。,證據(jù)的主要類型,隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial) 是指采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象分別分配到實驗組或?qū)φ战M，然后接受相應的實驗措施，在一致的條件環(huán)境中同步研究，對實驗結果進行測試和評價。 [例] 高血壓最佳治療（HOT）隨機對照實驗目的：尋找最佳降壓水平

10、和評價聯(lián)合使用阿司匹林的安全有效性。 入選病人18790，26個國家、平均隨訪3.8年 結論：舒張壓82.6mmHg，收縮壓138.5mmHg主要心血管事件的危險性最低 。 小劑量阿司匹林可顯著降低心肌梗死的發(fā)病率。,3.2 證據(jù)的檢索,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫,Cochrane org Cochrane LibraryBMJ Best Practice,,

11、,,,,,3.2.1 EBM數(shù)據(jù)庫,Cochrane Library 是獲取循證醫(yī)學證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費獲取文摘，部分文章提供免費下載。http://www.thecochranelibrary.com,,,,檢索具體條目,,,可以通過標簽頁，選擇不同的檢索手段,檢索規(guī)則,1.支持布爾算符，優(yōu)先運算用括弧如：(cancer OR oncology) AND (tumour

12、 OR tumor) 2.默認空格為AND運算，強制檢索加“ ”如：“medical therapy” ，OR可用“，”替代3. * 號可用作截詞、？號可用作替代檢索如：Child* or ch?ld*都可查到 children4.大小寫不敏感5. 空格包含短橫檢索,高級檢索,例：查找有關二型糖尿病患者的護理,MeSH主題詞檢索,輸入待查主題詞,選擇待查副主題詞,例：查找有關二型糖尿病患者的護理,例：查找有關二型糖尿病患者

13、的護理,例：查找有關二型糖尿病患者的護理,例：查找有關二型糖尿病患者的護理,,,,,,,,例：查找有關二型糖尿病患者的護理,,,,BMJ Best Practice,,,,,,,,,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫（PubMed）,PubMed數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學途徑,1.臨床查詢（Clinical Queries） (1)Clinical Study Categories（臨床研究類文獻） (2)Systematic Reviews（系

14、統(tǒng)評價） (3)Medical Genetics（醫(yī)學遺傳學）2.MeSH： MeSH Clinical Queries3.Limits限定選項 4.直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、Randomized Controlled Trial等為關鍵詞進行檢索。,,一：臨床查詢Clinical Queries,,例:臨床醫(yī)生想檢索心肌炎(myocardit

15、is)診斷方面的文獻，要求檢索結果比較準確,,,專用于檢索Systematic Reviews、meta analysis、reviews of clinical trials(臨床試驗綜述)、guidelines(臨床指南)等循證醫(yī)學文獻,,專用于檢索疾病的etiology、diagnosis、therapy、prognosis(預后)、clinical predictions guides(臨床預報指南)等方面文獻,,專用于檢索疾病

16、遺傳學方面的文獻。All、diagnosis、differential diagnosis(鑒別診斷)、clinical description(臨床描述)、 management(處理)、genetics counseling(遺傳咨詢)、molecular genetics(分子遺傳學)、genetics tesat(遺傳測試)等方面文獻,,,,,,Clinical Study Categories（臨床研究類文獻）,,System

17、atic Reviews（系統(tǒng)評價）,,Medical Genetics（醫(yī)學遺傳學）,,二：MeSH MeSH Clinical Queries,,,myocarditis,myocarditis,,,,,三、Limits限定選項,myocarditis AND diagnosis,,,,,,,,,,4. 直接以systematic review、Cochrane、meta-analysis、 Randomized

18、 Controlled Trial等為關鍵詞進行檢索。,myocarditis AND diagnosis AND systematic review,3.2.2 綜合性數(shù)據(jù)庫（CBM）,,,,,,3.2.3 EBM期刊,Bandolier 月刊 http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ 由英國Oxford HS R&D Directorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡版始于199

19、5年，可免費獲取全文。 提供兩種檢索方式：●Subject Index：瀏覽學科專題目錄，逐層點擊，直至所需文獻?！馭earch ：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻，并以星級表示檢出文獻的相關度。,,,,,,,主題檢索,快速檢索,,,檢索高血壓治療的相關文獻 (hypertension therapy),,,文獻相關度,,,3.2.3 EBM期刊,(2) ACP Journal Club 雙月

20、刊 由美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會和美國內(nèi)科協(xié)會聯(lián)合主辦 http://www.acpjc.org,,,,提供PDF下載,,3.2.3 EBM期刊,(3) Evidence-based Medicine 雙月刊 由英國醫(yī)學雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會 聯(lián)合主辦。 http://ebm.bmjjournals.com,,,,,,3.2.3 EBM期刊,(4) 《中國循證醫(yī)學雜志》

21、 月刊 由中華人民共和國教育部主管，四川大學主辦，中國循證醫(yī)學中心和四川大學華西醫(yī)院承辦的醫(yī)學類專業(yè)性學術期刊。 http://www.cjebm.org.cn,,,3.2.4. 臨床實踐指南,National Guideline Clearing house (NGC) http://www.guideline.gov/　　NGC是由Agency for Healthcare Research &

22、 Quality、American Medical Association和American Association of Health Plans主辦的循證醫(yī)學臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。,,,,,,,,指南標題,發(fā)表日期,改編自已有指南資料出處,指南開發(fā)者,經(jīng)費來源,3.2.5 衛(wèi)生技術評估,(1)INAHTA 國際衛(wèi)生技術評估網(wǎng) 成立于1993年，秘書處在瑞典。 http://

23、www.inahta.org(2)ISTAHC 國際衛(wèi)生技術評估會 成立于1985年，秘書處設在加拿大。 http://www.istahc.org,檢索實例,一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關證據(jù)？,,該醫(yī)生檢索文獻的目的并非廣泛收集信息，進行科學研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學實踐范疇。從查全率和查準率的角度看

24、，查準更為重要，因此，在檢索時應首先查看是否有相關的高質(zhì)量的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價和Meta分析。若無，再查看其他等級證據(jù)，如單個樣本量足夠的隨機對照實驗、設對照組但未用隨機方法分組的研究等。,選詞,急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction）血栓溶解療法（Thrombolytic therapy）急診冠狀動脈介入治療（Primary coronary intervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈血管成形術

25、（Percutaneous coronary transluminal angioplasty）,檢索式,Acute myocardial infarction AND Thromboly* therapy AND (Primary coronary intervention OR Percutaneous coronary transluminal angioplasty),,數(shù)據(jù)庫的選擇National Guideline Cle

26、aringhouse PubMed,,,,,,,,,,,,習題,1、熟悉常用的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫2、練習題1） 急性心肌梗死的溶栓治療檢索詞：急性心肌梗死 Acute myocardial infarction溶栓治療Thromobolytic therapy,,2） 人類病毒性肝炎的藥物治療檢索詞：人類病毒性肝炎 Hepatitis, viral, human藥物治療drug therapy,,3） 阿司匹林治療腦血管

27、意外檢索詞：阿司匹林asprin腦血管意外Cerebrovascular accident,,4） 萎縮性胃炎藥物治療檢索詞：萎縮性胃炎 atrophic gastritis藥物治療drug therapy,,5）檢索早期非小細胞肺癌外科治療系統(tǒng)評價的文獻檢索詞：非小細胞肺癌：non-small cell lung carcinomaNSCLC non-small cell lung cancer外科治