1、2024/3/1,1,2010年心肺復(fù)蘇指南解讀,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 藺佩鴻,2024/3/1,2,,心肺復(fù)蘇的歷史回顧2010與2005主要變化指南整合修改程序圖推薦變化的理由強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇室顫、電除顫、按壓之間的關(guān)系亞低溫治療復(fù)蘇后的管理藥物治療特殊人群的復(fù)蘇復(fù)蘇時(shí)間總結(jié),2024/3/1,3,一

2、、心肺復(fù)蘇的歷史回顧,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇始于20世紀(jì)60年代曾召開過(guò)多次心肺復(fù)蘇的國(guó)際會(huì)議為規(guī)范心肺復(fù)蘇的操作，各國(guó)先后制定過(guò)多個(gè)心肺復(fù)蘇指南 ——美國(guó)1974，1980，1986，1992 ——?dú)W洲1992，1996，1998,2024/3/1,4,心肺復(fù)蘇生存鏈,1992年4R序列,2024/3/1,5,心肺復(fù)蘇的歷史回顧,2000國(guó)際心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation -CPR）

3、和心血管急救 (emergency cardiovascular care-ECC) 治療指南由國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì) (International L iaison Committee on Resuscitation-ILCOR)制定,2024/3/1,6,,按壓頻率由過(guò)去的60-80次/分改為100次/分按壓通氣比例由過(guò)去單人15:2,雙人5:1改為不論單人還是雙人全部為15:2. 對(duì)VF／VT推薦連續(xù)3次電擊，期間

4、不做胸部按壓,2024/3/1,7,選擇最佳給藥途徑,在CPCR中，要使藥物在循環(huán)中迅速達(dá)到峰值濃度，應(yīng)選擇最佳給藥途徑。靜脈給藥途徑依次為：中心靜脈、肘窩處外周大靜脈或頸外靜脈、腕或手背及下肢靜脈。其次為氣管內(nèi)和心腔給藥。心內(nèi)注射弊端多而不再是首選。 給藥方式為靜脈內(nèi)推注而不是滴注。,2024/3/1,8,心肺復(fù)蘇的歷史回顧,2005年1月國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救會(huì)議在美國(guó)德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行修訂了2000年的指南并于11月發(fā)表

5、在Circulation雜志,2024/3/1,9,2005年指南的重要變化,* 刪除了非醫(yī)務(wù)人員在開始胸外按壓前評(píng)估循環(huán)體征的過(guò)程，對(duì)無(wú)呼吸無(wú)反應(yīng)者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。 * 簡(jiǎn)化急救呼吸的指導(dǎo)。所有呼吸（口對(duì)口、口對(duì)面罩氣囊、氣囊對(duì)氣道）均應(yīng)吹氣超過(guò)1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。,2024/3/1,10,2005年指南的重要變化,* 刪除了對(duì)非醫(yī)務(wù)人員在不做胸外按壓時(shí)急救呼吸的培訓(xùn)* 單人急救時(shí)，對(duì)各個(gè)年齡段（除新生兒

6、）胸部按壓與吹氣比30:2。簡(jiǎn)化了教學(xué)，為不間斷胸部按壓提供了較長(zhǎng)時(shí)間。,2024/3/1,11,2005年指南的重要變化,* 將兒童患者定義修改為青春期前，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用兒童BLS指南。但非醫(yī)務(wù)人員急救者應(yīng)用兒童CPR指南不變。 * 強(qiáng)調(diào)胸部按壓的重要性。要教施救者用力快速按壓（100次/min），胸部要完全復(fù)位，減少中斷胸部按壓時(shí)間。,2024/3/1,12,2005年指南的重要變化,* EMS人員對(duì)未有目擊者的患者，在除顫前應(yīng)先

7、做5個(gè)周期的CPR（大約2分鐘），特別當(dāng)從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是4~5分鐘時(shí)。 * 檢查心律和治療后的電活動(dòng)時(shí)做5個(gè)周期的CPR。在電擊后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏，而應(yīng)即刻CPR——心外按壓。在5個(gè)周期CPR后，檢查心律。,2024/3/1,13,2005年指南的重要變化,所有急救措施，包括建高級(jí)氣道（氣管插管、氣管食道聯(lián)合管、喉罩）、藥物治療、重新評(píng)估患者，盡量減少中斷胸部按壓，檢查脈搏僅限于無(wú)脈停搏時(shí)。,2024/3/1,1

8、4,2005年指南的重要變化,* 治療VF／無(wú)脈VT僅一次電擊立即做CPR（胸外按壓）取代了3次連續(xù)電擊。這種變化是基于使用新的除顫儀第一次電擊成功率高。* 如果第一次電擊失敗，胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功,2024/3/1,15,2005年指南的重要變化,新生兒復(fù)蘇時(shí)，強(qiáng)調(diào)了通氣，弱化了高濃度氧的重要性再次確認(rèn)對(duì)適合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血中風(fēng)患者靜脈溶栓治療。溶栓治療應(yīng)由了解中風(fēng)知識(shí)的醫(yī)生按照規(guī)定的方案

9、，在中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。推薦了初級(jí)救治。,2024/3/1,16,,2005年指南更強(qiáng)調(diào) 早期 高質(zhì)量有效的CPR 基本生命支持（BLS）,2005年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南與2000年不同點(diǎn),2024/3/1,17,2010年新的心肺復(fù)蘇指南,2010年1月31日—2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和AHA共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急

10、救(ECC)國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)2010年10月新的心肺復(fù)蘇指南發(fā)表,2024/3/1,18,二、2010與2005主要變化,1、生存鏈：2．幾個(gè)數(shù)字的變化：3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持 （ACLS）程序圖4、指南整合修改程序圖推薦變化的理由5、強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,2024/3/1,19,1．生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：,,早期識(shí)別與呼叫,早期CPR,早期除顫,有效的高級(jí)生命支持,完整

11、的心臟驟停后處理,,,,,,4R序列,2024/3/1,20,2．幾個(gè)數(shù)字的變化：,（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變,2024/3/1,21,,（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫

12、能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR,2024/3/1,22,,（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過(guò)10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s,2024/3/1,23,3．整合修改了基本生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持 （ACLS）程序圖,將成人和兒童患者（不包括新生兒）B

13、LS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。,2024/3/1,24,三、指南整合修改程序圖推薦變化的理由,絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無(wú)脈搏性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。,2024/3/1,25,,按ABC

14、順序，現(xiàn)場(chǎng)急救者開放氣道、嘴對(duì)嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過(guò)改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時(shí)間最少。,2024/3/1,26,,不足50％的心臟驟停者能得到在場(chǎng)目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對(duì)救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對(duì)不能或不愿予人工通氣者至少會(huì)實(shí)施胸外按壓

15、。,2024/3/1,27,口對(duì)口呼吸的爭(zhēng)議,院前隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異維護(hù)施救者的健康口對(duì)口人工呼吸可能帶來(lái)危險(xiǎn)心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟專科搶救ACS綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn),2024/3/1,28,,來(lái)自日本Surugadai Nihon大學(xué)醫(yī)院的Nagao等通過(guò)前瞻性、多中心的觀察性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于醫(yī)院外心臟停搏的成人患者,尤其是那些窒息、可電擊復(fù)律或短暫性心臟停搏未得到治療的患者,救助者對(duì)其只進(jìn)行胸外按壓的心臟復(fù)蘇,

16、其效果好于需口對(duì)口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR者。,2024/3/1,29,,該研究納入了2002年9月1日至2003年12月31日間的4068例成人患者,其均有過(guò)一次被目擊心臟病發(fā)作的經(jīng)歷。研究人員調(diào)查了救助者對(duì)患者的搶救方法,并統(tǒng)計(jì)了事件發(fā)生1個(gè)月后患者的生存情況。,2024/3/1,30,,結(jié)果顯示,有2917例患者(72%)未接受復(fù)蘇搶救，712例患者(18%)接受了傳統(tǒng)CPR，439例患者(11%)只接受了胸外按壓。只接受胸外按壓的患

17、者生存情況好于接受傳統(tǒng)CPR者。,2024/3/1,31,,在窒息患者中，只接受胸外按壓的患者1個(gè)月生存率為6.2%，而接受傳統(tǒng)CPR者的生存率僅為3.1%。,2024/3/1,32,,在電擊復(fù)律的患者中，接受胸外按壓和傳統(tǒng)CPR者的1個(gè)月生存率分別為19.4%和11.2%。,2024/3/1,33,,在事件發(fā)生4分鐘內(nèi)接受復(fù)蘇的患者中，接受胸外按壓和接受傳統(tǒng)CPR者的1個(gè)月生存率分別為10.1%和5.1%。,2024/3/1,34,,

18、胸外按壓的心臟復(fù)蘇方法至少與傳統(tǒng)CPR的搶救效果相當(dāng)，在某些患者群體中甚至效果更好。沒有證據(jù)顯示患者可以從口對(duì)口人工呼吸中獲得額外益處，而且口對(duì)口人工呼吸還可能導(dǎo)致胸外按壓的次數(shù)減少，從而影響復(fù)蘇效果。,2024/3/1,35,,院前隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異維護(hù)施救者的健康 口對(duì)口人工呼吸可能帶來(lái)危險(xiǎn)心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟專科搶救ACS綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn),2024/3/1,36,,院前隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差

19、異維護(hù)施救者的健康 口對(duì)口人工呼吸可能帶來(lái)危險(xiǎn)呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟?？茡尵華CS綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn),2024/3/1,37,,很多研究均已證實(shí),對(duì)于心臟停搏的患者，在急救人員到達(dá)之前，接受胸外按壓與不接受任何搶救措施的患者相比,生存率有顯著提高?？趯?duì)口人工呼吸會(huì)大大減少救助者主動(dòng)實(shí)施復(fù)蘇的勇氣。先前也有研究顯示，若做心肺復(fù)蘇的救助者只需要進(jìn)行胸外按壓而不需要對(duì)患者進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，人們積極救援的可能性將會(huì)提

20、高5倍。因此,口對(duì)口人工呼吸可能是患者無(wú)法得到及時(shí)搶救的一個(gè)不可忽視的因素。,2024/3/1,38,,在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因?yàn)榧词乖谧罴褷顩r下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時(shí)的心、腦血流量立即減少。 因此口對(duì)口人工呼吸會(huì)造成胸外按壓中斷，影響大腦的血液供應(yīng),造成腦部的損傷，從而大大削弱急救效果。,2024/3/1

21、,39,,此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對(duì)充分，這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對(duì)正常所致。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動(dòng)脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。,2024/3/1,40,,對(duì)于心臟停搏的患者,口對(duì)口人工呼吸或正壓通氣會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增大，減少回流至胸腔的血液，從而減少?gòu)?fù)蘇期間冠狀動(dòng)脈和腦血管的血流。若在給予患者胸外按壓的時(shí)

22、候強(qiáng)制通氣，這種情況會(huì)更加惡化。,2024/3/1,41,,院前隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異維護(hù)施救者的健康 口對(duì)口人工呼吸可能帶來(lái)危險(xiǎn)心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟?？茡尵華CS綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn),2024/3/1,42,,在突發(fā)性心臟停搏的患者中，肺血管、左心和整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)中血液氧分充足，通氣并不能增加血液中的氧飽和度。,2024/3/1,43,復(fù)蘇病理生理研究,1.光纖氧分壓傳感器直接測(cè)量室顫心肌組織內(nèi)的氧含量,

23、心肌氧含量是逐漸下降,直至室顫后4分鐘才降至最低值,心肌才真正處于完全缺血狀態(tài) 2.應(yīng)用正交偏振光譜微循環(huán)成像(OPSI)技術(shù)直接觀察室顫心肌的微循環(huán)變化，發(fā)現(xiàn)真毛細(xì)血管的血流并非在室顫同時(shí)立刻停止，約3.5分鐘后才停止 3.對(duì)主動(dòng)脈和心大靜脈壓力差變化研究發(fā)現(xiàn)，室顫后，動(dòng)脈端和靜脈端壓差需一定時(shí)間進(jìn)行平衡，僅10mmHg甚至5mmHg的壓差即可維持臟器真毛細(xì)血管循環(huán)，室顫后主動(dòng)脈和心大靜脈的壓力差約4分鐘后才逐漸消失,2024/3

24、/1,44,,院前隨機(jī)對(duì)照研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異維護(hù)施救者的健康 口對(duì)口人工呼吸可能帶來(lái)危險(xiǎn)心搏呼吸驟停后血液中有一定氧合量心臟?？茡尵華CS綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn),2024/3/1,45,,對(duì)有些患者仍存在氣息的，只需要及時(shí)對(duì)其保持持續(xù)的胸外按壓即可幫他們恢復(fù)主動(dòng)的生理通氣,不需要口對(duì)口人工呼吸。很多模擬試驗(yàn)結(jié)果也表明，有力的胸外按壓可以幫助患者維持更高的冠脈灌注壓。,2024/3/1,46,,需要鼓勵(lì)和教育公眾，在發(fā)現(xiàn)突然暈倒

25、的患者時(shí)應(yīng)立即開始胸外按壓，進(jìn)行復(fù)蘇搶救，不需要進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，這將可以大大提高患者的生存機(jī)會(huì)。不要被口對(duì)口人工呼吸的步驟誤導(dǎo)，因?yàn)樾赝獍磯翰攀亲钪匾?。,2024/3/1,47,,同時(shí)要提醒，這并不意味著拋棄對(duì)傳統(tǒng)CPR的推廣教育。雖然傳統(tǒng)CPR將不再常用，但對(duì)溺水及其他形式的呼吸暫停造成的心臟停搏，要求口對(duì)口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR是主要的復(fù)蘇急救方法。,2024/3/1,48,,如果單獨(dú)的急救者看到有人突然倒地，他意識(shí)到此人因突

26、發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實(shí)，該人無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動(dòng)體外除顫器），并予CPR。但對(duì)一個(gè)溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。,2024/3/1,49,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,多數(shù)院前心臟驟停患者無(wú)法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早

27、期需要立即作胸外心臟按壓來(lái)產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助4～5分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內(nèi)開始除顫，則患者生存率無(wú)顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護(hù)車才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對(duì)4%）。,2024/3/1,50,四、實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,,2024/3/1,51,全世界都在按照新的指南要求進(jìn)行CPR,心肺復(fù)蘇生存鏈,2024/3

28、/1,52,但是，全球平均生存率仍不到3%！生存的鏈環(huán)是如此脆弱，為什么？,心肺復(fù)蘇生存鏈,2024/3/1,53,關(guān)鍵問(wèn)題是CPR質(zhì)量！,2024/3/1,54,,,參考文獻(xiàn)：Abella BS et al. JAMA. 2005;293:305-310.,,CPR質(zhì)量統(tǒng)計(jì),2024/3/1,55,我國(guó)醫(yī)務(wù)人員中CPR的操作質(zhì)量,研究對(duì)象：,隨機(jī)抽取北京地區(qū)6家三級(jí)醫(yī)院422人醫(yī) 師： 286人 男性209人

29、 女性77人護(hù)理人員： 136人平均年齡： 28±5.98歲,2024/3/1,56,,,2024/3/1,57,,,2024/3/1,58,,60 consecutive VF arrests at U ChicagoShock success after 1st DF,Edelson et al. Resuscitation Sept 16, 2006,胸外按壓中斷時(shí)間的影響,按壓中斷時(shí)間（sec）,Shocksu

30、ccess,2024/3/1,59,,Edelson et al. Resuscitation Sept 16, 2006,胸外按壓深度的影響,按壓深度(mm),Shocksuccess,2024/3/1,60,除顫前胸外按壓中斷時(shí)間的影響,Edelson et al. Circulation. 2005;112(17)II-1099,,Edelson DP, Abella BS et al. Circulation. 2005;11

31、2(17):II-1099.,(Edelson,Abella et al.),87%,20%,2024/3/1,61,新的指南強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約” 100 次）成人按壓幅度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過(guò)度通氣,2024/3/1,62,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100

32、次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為8～10次/分鐘，但不應(yīng)過(guò)度通氣，且需經(jīng)常輪換（每2～3分鐘），以免過(guò)度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。,2024/3/1,63,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存的基本步驟，胸外按壓時(shí)應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠的

33、按壓深度至少為5cm。,2024/3/1,64,改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因?yàn)榘磯郝瘦^低會(huì)減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長(zhǎng)時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過(guò)程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢(shì)在于促使不愿做口對(duì)口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。,2024/3/1,65,

34、改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣,在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.5～3分鐘，有助于將血液注入心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓1～2分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。,2024/3/1,66,減壓：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓,減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。,2024/3/1,67,減壓

35、：提高認(rèn)識(shí)、充分減壓,減壓不充分（如通氣過(guò)度）較常見，致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無(wú)效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會(huì)明顯降低平均動(dòng)脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。,2024/3/1,68,五、室顫、電除顫、按壓之間的關(guān)系,95%的猝死歸因于惡性心律失常如室顫

36、，因此，迅速診斷、及時(shí)救治室顫是降低猝死的重要環(huán)節(jié)，也是目前心肺復(fù)蘇成功與否的重要決定因素。,2024/3/1,69,心臟停搏分三期,1.電活動(dòng)期：持續(xù)4分鐘 多為室顫 2.循環(huán)期：4-10分鐘需要高質(zhì)量CPR 再除顫3.代謝期：10分鐘以后,2024/3/1,70,室 顫,心室有無(wú)數(shù)個(gè)異位興奮灶無(wú)序地激動(dòng)干擾竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動(dòng),,2024/3/1,71,什么是除顫?,所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同

37、一時(shí)間除極，然后由于竇房結(jié)興奮點(diǎn)高，同時(shí)復(fù)極最高，它首先發(fā)放激動(dòng)，恢復(fù)正常的博動(dòng)。,,2024/3/1,72,心肌灌注的關(guān)鍵作用,室顫發(fā)生4分鐘后，心肌細(xì)胞內(nèi)的三磷酸腺苷(ATP)全部分解成二磷酸腺苷(ADP)，很高能量的除顫也無(wú)法終止！,2024/3/1,73,心肌灌注的關(guān)鍵作用,2024/3/1,74,室顫發(fā)作時(shí)按壓與心肌ATP的關(guān)系,,2024/3/1,75,室顫心電圖的變化,1分鐘,3分鐘,5分鐘,,室顫心電圖波形會(huì)隨著時(shí)間的拖

38、延，幅度和頻率都會(huì)快速下降，最后變成一條直線,2024/3/1,76,室顫心電圖的變化,1分鐘,3分鐘,5分鐘,,院外急救，由于到達(dá)病發(fā)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，通常已見不到室顫波形在院內(nèi)，許多藥物會(huì)加快室顫心電圖幅度和頻率的下降速度。,2024/3/1,77,除顫、CPR效果與室顫發(fā)作時(shí)間的關(guān)系,響應(yīng)時(shí)間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40)首先進(jìn)行除顫:

39、 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006參考文獻(xiàn)：Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,2024/3/1,78,心肺復(fù)蘇的優(yōu)先順序,盡早按壓除顫 院內(nèi)外心跳驟停后4-5分鐘內(nèi)，目擊者在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得自動(dòng)體外除顫器(AED)或人工除顫器，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR( 胸外按壓和人工呼吸 ) 和盡早使用除顫器

40、 當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊估計(jì)大于5分鐘，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫,2024/3/1,79,,有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)腃PR可能會(huì)拖延時(shí)間使除顫?rùn)C(jī)會(huì)喪失，造成CPR成功率減少。在沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR l.5～ 3分鐘。在院外表現(xiàn)為室顫(VF)或無(wú)脈室速(VT)，在急救人員到達(dá)實(shí)施除顫以前做CPR可能有益。,,2024/3/1,80,①前后位：一電極板置于胸骨左緣二、三肋間水平，另一

41、電極板置于左肩胛骨角下，這種方法可減少電能50%，并發(fā)癥也少。,,電極板的位置：,2024/3/1,81,,②前尖位：一電極板置于胸骨右緣二、三肋間水平（心底部），另一電極板置于心尖部。,2024/3/1,82,③前-側(cè)位:即前電極放在右側(cè)鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極中心適在腋中線上或腋前線第五肋間,2024/3/1,83,除顫能量,關(guān)于使用的能量，一致意見為： * 使用雙相截指數(shù)波形時(shí)，以 150~200J為宜；

42、 * 使用直線雙相波形時(shí)，以120J的能量為宜。 *在使用單相波除顫器時(shí)，初始和再次的能量均為360J。,2024/3/1,84,除顫注意事項(xiàng),不能隔著衣服等物,2024/3/1,85,應(yīng)盡早連接心電顯示器做持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，胸部電極安放應(yīng)注意避開除顫部位，在來(lái)不及連接心電監(jiān)護(hù)情況下也可盲目除顫。電極板應(yīng)與患者皮膚緊密接觸，并將電極緊壓于胸壁上，保持良好導(dǎo)電效果，用鹽水紗布或用導(dǎo)電膠涂抹電極板，以增加導(dǎo)電效果和防止引起灼傷。,,20

43、24/3/1,86,兩個(gè)電極板之間的皮膚應(yīng)保持干燥，以免因鹽水或?qū)щ娔z相連而造成短路。,2024/3/1,87,兩個(gè)電極板的距離不能太近,2024/3/1,88,除顫時(shí)所有人員不得接觸患者,,2024/3/1,89,電復(fù)律無(wú)效的原因分析及對(duì)策,1．電擊能量不足 2．心搏驟?；颊呶吹玫郊皶r(shí)復(fù)蘇，其心臟停搏時(shí)間超過(guò)4 min，大多在10 min以上，這是在院外延時(shí)復(fù)蘇時(shí)經(jīng)常遇到的情況，此時(shí)可用腎上腺素及胺碘酮后再行除顫。,2024/3

44、/1,90,,3、繼發(fā)于急性大面積心肌梗死、心肌破裂、心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重缺氧或其他疾病的室顫。,2024/3/1,91,,4、原發(fā)病或誘因未得到有效處理的室顫 即刻復(fù)蘇時(shí)由于導(dǎo)致患者室顫的原因尚未得到確認(rèn)和解決，如嚴(yán)重缺氧、低血容量、酸中毒及電解質(zhì)紊亂(如低血鉀、低血鎂等)等。,2024/3/1,92,,了解并且解除其誘因，如對(duì)于嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的室顫先建立有效的呼吸而解決患者的低血氧狀態(tài)，如氣管插管等，同時(shí)進(jìn)行胸外心

45、臟按壓，待缺氧狀態(tài)改善后再行電擊除顫；低血容量者迅速擴(kuò)容、酸中毒者應(yīng)用過(guò)度通氣及碳酸氫鈉等。,2024/3/1,93,,5、電極板位置不當(dāng)由于患者心臟的個(gè)體差異(如橫位心和垂直位心、胸腔積液、腹水及心包積液的影響等)，除顫電極板的位置有時(shí)也至關(guān)重要，在除顫效果不佳的時(shí)候應(yīng)該考慮該項(xiàng)因素，此時(shí)可以調(diào)整陰極電極板的位置(如可以將其后移或下移)再行除顫，有時(shí)可以收到較好的效果。,2024/3/1,94,,除顫器的性能和操作人員的技能水平,20

46、24/3/1,95,六、亞低溫治療,,2024/3/1,96,腦組織對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力,大腦-----4-6分小腦-----10-15分鐘延髓-----20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)----45-60分鐘,2024/3/1,97,無(wú)氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程,腦循環(huán)中斷： 10秒---- 腦氧儲(chǔ)備耗盡 20-30秒---- 腦電活動(dòng)消失 4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止 5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止

47、 4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時(shí)----腦組織均勻性溶解,2024/3/1,98,缺血,谷氨酸釋放,氧自由基,鈣移位,線粒體障礙,再灌注,興奮毒性 炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)細(xì)胞死亡血腦屏障破壞和腦水腫,低溫,降低代謝,減少氧耗,,,,,,,,,,,,,,Geocadin RG, Koenig MA, Jia X et al. Management of brain injury after resuscitat

48、ion from cardiac arrest. Neurol Clin. 2008;22:487-506.,低溫腦保護(hù)的機(jī)制,2024/3/1,99,盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預(yù)后,1.全身性降溫與頭部降溫？ 腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官 阿拉加（Alaga）研究表明： 體溫每下降1℃，腦代謝率降低6%～7% 并降低乳酸與丙酮比值，減輕腦能量衰竭

49、 降低全身代謝率、抑制腦氧耗和二氧化碳產(chǎn)生 　 可減少腦細(xì)胞凋亡、減輕線粒體功能紊亂 減輕腦水腫（降低血管通透性） 減少腦興奮性氨基酸釋放　 亞低溫治療是唯一可改變心臟停搏后神經(jīng)功能的方法,2024/3/1,100,治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用,研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護(hù)心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對(duì)腦也有保護(hù)作用，可能通過(guò)降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來(lái)發(fā)揮作

50、用。2項(xiàng)大樣本量隨機(jī)研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫（32～34℃）可改善有目擊者的室顫后心臟驟?；颊叩牟涣忌窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%～23%），低溫組患者6個(gè)月生存率顯著改善。對(duì)于接受復(fù)蘇的心臟驟?；颊?，尤其是接受較長(zhǎng)期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低溫治療。對(duì)于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。,2024/3/1,101,何時(shí)開始低溫療法？,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)之父Safar P.的觀點(diǎn) Safar often stated … wa

51、iting for ROSC may be too late and cooling should be instituted during cardiopulmonary resuscitation /Advanced Cardiac Life Support .,,,,,,,,,2024/3/1,102,盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預(yù)后,1.早期與晚期？ 低溫每延遲10分鐘，將造成約10%可逆或不可逆的 神

52、經(jīng)細(xì)胞損傷 2.低溫治療持續(xù)時(shí)間？ 施特爾茨基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用12-24小時(shí) 3.最佳溫度？ 施特爾茨采用32-34℃,2024/3/1,103,低溫治療的分級(jí),,,2024/3/1,104,目標(biāo)溫度？,推薦對(duì)心搏驟停后患者實(shí)施治療的目標(biāo)溫度為：32.0 ~ 34.0 ℃中心體溫監(jiān)測(cè)部位： 直腸、膀胱、食道和鼓室等 通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量血液溫度,2024/3/1,105,亞低溫治

53、療的方法,臨床采用的降溫方法包括使用冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過(guò)頸動(dòng)脈冷卻液體灌注 一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30℃ 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗,2024/3/1,106,2024/3/1,107,治療性低溫的降溫技術(shù),2024/3/1,108,有/無(wú)創(chuàng)性降溫技術(shù),無(wú)創(chuàng)性降溫技術(shù)降溫速率低（約0.9 ℃ /h）達(dá)標(biāo)所需時(shí)間長(zhǎng)甚至無(wú)法達(dá)標(biāo),有創(chuàng)性降溫技術(shù)降溫迅速多能精準(zhǔn)控制溫度受設(shè)備和技術(shù)條

54、件制約,2024/3/1,109,治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用,根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動(dòng)，并保證在推薦的24小時(shí)降溫期間細(xì)心監(jiān)督核心體溫和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。,2024/3/1,110,治療性低溫的并發(fā)癥,寒戰(zhàn)免疫抑制及增加感染風(fēng)險(xiǎn)電解質(zhì)異常干擾凝血功能誘發(fā)高血糖影響心血管系統(tǒng)影響藥物清除及效能其他,2024/3/

55、1,111,七、復(fù)蘇后的管理,,2024/3/1,112,解決組織氧供和氧耗的平衡問(wèn)題,在微血管水平上改善組織的灌注 心跳驟停---復(fù)蘇成功? 還是正在復(fù)蘇 均首先送入心導(dǎo)管室進(jìn)行 PCI 治療結(jié)果：血管再通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后 改變了人們以往僅關(guān)注動(dòng)脈壓 心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí) 應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注,2024/3

56、/1,113,復(fù)蘇后的管理,冠狀動(dòng)脈開通顯著提高患者生存率及6個(gè)月生存率藥物治療及建立靜脈通路血糖的監(jiān)測(cè)與管理生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè),2024/3/1,114,八、藥物治療：,證據(jù)缺乏、有待探索,2024/3/1,115,血管活性藥,腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率

57、。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。 當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無(wú)靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。,2024/3/1,116,,加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無(wú)研究證明，加壓素可升高心臟驟停患者出院率。最近一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無(wú)法改善長(zhǎng)期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的

58、惡化趨勢(shì)（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。,2024/3/1,117,,阿托品：心搏停止尚無(wú)滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對(duì)于心搏停止患者無(wú)已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和心搏停止，但無(wú)動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。,2024/3/1,118,抗心律失常藥,與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥

59、的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R(shí)。當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無(wú)法取得療效的室顫或無(wú)脈室性心動(dòng)過(guò)速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無(wú)明確升高。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg）。,2024/3/1,119,中藥的應(yīng)用,充分發(fā)揮挖掘我國(guó)幾千

60、年來(lái)的寶貴的中醫(yī)藥財(cái)富，從中發(fā)現(xiàn)一些在心肺復(fù)蘇及復(fù)蘇后的治療中的藥物，例如：參附注射液、生脈注射液、血必凈等。,2024/3/1,120,九、特殊人群的復(fù)蘇,,2024/3/1,121,新生兒初步心肺復(fù)蘇,通氣頻率：如果沒有同時(shí)進(jìn)行按壓，則為40~60/min按壓頻率：120/min(90次按壓，中間穿插30次通氣）按壓-通氣比例：3：1（通氣時(shí)按壓暫停）藥物（腎上腺素、擴(kuò)容藥）：以100%的氧氣充分通氣并進(jìn)行胸外按壓，但心率仍﹤

61、60/min時(shí)使用,2024/3/1,122,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。        幼兒：一手手掌下壓。        嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。        下壓深度：幼兒至少

62、2.5~3.5厘米，嬰兒至少1.5~2.5厘米。        按壓頻率：每分鐘至少100次。,2024/3/1,123,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,速率至少100/min按壓幅度至少達(dá)到胸廓厚度的1/3;嬰兒約4cm，兒童約壓縮5cm每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷按壓通氣比例：?jiǎn)稳?0：2；雙人15：2如果有脈搏：每3秒鐘給予一次人工呼吸避免過(guò)度通氣,2

63、024/3/1,124,妊 娠,,妊娠婦女復(fù)蘇的過(guò)程中，要盡力搶救母親和胎兒兩個(gè)生命，同時(shí)要考慮到孕婦孕期生理改變的因素。正常妊娠時(shí)孕婦心排出量、血容量增加50％；妊娠20周后，孕婦處于平臥位時(shí)，增大的子宮壓迫內(nèi)臟血管減少血液回流，心排出量可下降25％，CPR時(shí)應(yīng)考慮到這一影響閑素。,2024/3/1,125,,對(duì)無(wú)意識(shí)孕婦進(jìn)行人工通氣時(shí)應(yīng)持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨以防止誤吸。為了減少妊娠子宮對(duì)靜脈回流和心排出量的影響?？梢詫⒁粋€(gè)墊子(如枕

64、頭)放在患者右腹部側(cè)方．使其向左側(cè)傾斜15～30°。由于膈肌抬高的影響，胸外按壓可取胸骨中間稍上部位。給予100%氧通氣產(chǎn)科準(zhǔn)備：如果4分鐘復(fù)蘇達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)，目標(biāo)是在復(fù)蘇施救5分鐘內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),2024/3/1,126,十、心肺復(fù)蘇終止指標(biāo) 蘇終止指標(biāo),① 病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。 ② 確定病人已死亡。      ③ 心肺復(fù)蘇進(jìn)行30分鐘

65、以上，檢查病人仍 無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏、瞳孔無(wú)回縮。,2024/3/1,127,1. 特殊病因?qū)е碌男牟E停，如溺水、低溫（凍傷）、強(qiáng)光損傷、藥物中毒等。2．特殊弱勢(shì)群體的心搏驟停，尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時(shí)需特別謹(jǐn)慎，因小兒對(duì)損傷的耐受力較成人強(qiáng)，即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，某些重要的腦功能仍可恢復(fù)。,超長(zhǎng)CPR,2024/3/1,128,,3. 特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停，主要是指在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CP

66、R，可能是有麻醉低代謝的前提，加之監(jiān)護(hù)與治療設(shè)備齊備，及訓(xùn)練有素的復(fù)蘇人員參與，國(guó)外學(xué)者謂之為超長(zhǎng)CPR的理想場(chǎng)所。4.特殊器械介入搶救的心搏驟停。,,,2024/3/1,129,總結(jié)、2010心肺復(fù)蘇方法,2024/3/1,130,2010心肺復(fù)蘇方法,2024/3/1,131,2010心肺復(fù)蘇方法,2024/3/1,132,2010心肺復(fù)蘇方法,一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下