1、鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)疾病,,病例分析一,張某，男，71歲?？人浴⒋?0余年，心悸、活動(dòng)后氣短、下肢水綜合那個(gè)10年，神志不清1天?；颊呗钥人?、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來(lái)，犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，雙下肢浮腫。如院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量增多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺，不能平臥。入院前1天因?yàn)轭^痛、煩躁、瞻妄、夜間不

2、能睡覺(jué)，家屬給其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。吸煙40年，40支/天。無(wú)其他慢性病史。問(wèn)題1 根據(jù)病史首先考慮本病是呼吸系統(tǒng)的哪一類(lèi)疾??？病情加重的原因是什么？,病例分析一,體格檢查：神志不清，壓眶有反應(yīng)，慢性病容，體溫38.9℃，脈搏112次/分，心律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅、濕潤(rùn)，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血?？诖?、甲床明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙肺廣泛存在干濕性

3、羅音及散在哮鳴音。心界縮小，劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)SM。腹軟，肝大，肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征（+），脾不大，雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。通過(guò)上述病史和輔助檢查，為確定診斷和排除診斷需要做哪些輔助檢查？,病例分析一,輔助檢查：電解質(zhì)K、Na、Ca、Cl正常；血常規(guī)：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血?dú)夥治觯篜H7.39，PaO253m

4、mHg、 PaCO271.3mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重度順鐘向轉(zhuǎn)位，心肌勞損；X線：雙肺透亮度升高，肺動(dòng)脈段突出，右肺動(dòng)脈干橫徑17mm，右心室增大。問(wèn)題4 根據(jù)上述病史、體征檢查及輔助檢查，本例應(yīng)作出哪些診斷？依據(jù)是什么？問(wèn)題5試為該病人制定治療方案。問(wèn)題6該病人在吸氧上有何講究？,慢性阻塞性肺疾病,具有氣流阻塞特征 氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng),COPD定義,一、慢性支氣管炎,概念

5、:氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程?；疾÷?人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%。危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病。,病因和發(fā)病機(jī)制,尚未完全明確。外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等。,診斷要點(diǎn),1、病史多有長(zhǎng)期吸煙史。病程中常有反復(fù)呼吸道感染；2、癥狀：

6、慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)。 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)。 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。 3、喘息：部分病人出現(xiàn)。,,3、體征早期無(wú)陽(yáng)性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕羅音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。,4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胸部影像學(xué)檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙。血常規(guī)檢查：有感染或過(guò)敏時(shí)有意義。痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)

7、治療。,診斷標(biāo)準(zhǔn),典型癥狀加上一定時(shí)間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其他慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等）。病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷。,分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）。,鑒別診斷,1、支氣管哮喘過(guò)敏史；年齡小；無(wú)慢性咳嗽、咳痰史；發(fā)作突然，緩解迅速；發(fā)作時(shí)體征明顯、緩解后消失；,,2、支氣管擴(kuò)張咳嗽、咳痰可反復(fù)發(fā)作咯

8、血非常常見(jiàn)固定的濕性羅音X線、CT、支氣管鏡有助診斷,3、肺結(jié)核結(jié)核中毒表現(xiàn)痰液不多，常有咯血；胸片痰液圖片、培養(yǎng),防治－急性加重期,1、抗生素應(yīng)用原則藥敏輕者口服重者肌肉或者靜脈藥物選擇青霉素 頭孢拉定紅霉素 阿米卡星氧氟沙星,,2、支氣管擴(kuò)張藥物溴化異丙托品沙丁胺醇特布他林保樂(lè)輝舒弗美給藥方法：口服、噴霧、靜脈,,3、祛痰藥鹽酸溴環(huán)己胺醇羧甲基半胱氨酸鹽酸溴己胺N－

9、乙酰半胱氨酸口服、霧化吸入,,4、糖皮質(zhì)激素口服或者靜脈強(qiáng)的松、氫化考的松、地塞米松，倍氯米松等；,防治－穩(wěn)定期,禁煙環(huán)境鍛煉疫苗,慢性阻塞性肺氣腫,概念,是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣囊永久性擴(kuò)大，伴管壁結(jié)構(gòu)破壞而無(wú)明顯纖維化為特征的病理改變；,發(fā)病機(jī)制－參與因素,肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙 支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,發(fā)病機(jī)制,病理,鏡

10、檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少。,病理分類(lèi),全小葉型,小葉中央型,病理生理,早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常。 進(jìn)一步發(fā)展,通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。 通氣/血流比例失調(diào) 彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭。,診斷要點(diǎn),1、

11、病史：慢支、長(zhǎng)期吸煙；2、癥狀：在慢支咳、痰基礎(chǔ)上漸進(jìn)性呼吸困難；3、體征：肺氣腫體征視觸叩聽(tīng),4、實(shí)驗(yàn)室X胸片血常規(guī)肺功能檢查 RV/TLC>40%血?dú)夥治?肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng),并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷。慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見(jiàn)誘因。慢性肺心病,鑒別診斷,支氣管哮喘：可逆。支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。肺癌：痰

12、中帶血時(shí)。其他原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。,防治,1、改善通氣功能祛痰、平喘；2、控制呼吸道感染3、家庭氧療4、呼吸鍛煉5、預(yù)防戒煙、預(yù)防感冒、避免接觸有害物質(zhì)。固本方法；,預(yù) 后,肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān)。FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。,其他藥物佩爾地平(nicardipine): 每分鐘0.5?g/