1、莒南縣人民醫(yī)院ICU 鄧美華,機械通氣患者的護理,前 言,機械通氣是臨床用以搶救治療呼吸衰竭的重要措施之一。近年來，隨著對呼吸生理認識的不斷深入和計算機技術的發(fā)展，推動了機械通氣技術和護理在臨床的迅速發(fā)展。,一、呼吸機的相關知識,定義治療目的適應癥相對禁忌癥呼吸機與病人的連接方式通氣模式參數(shù)設置常見報警原因及處理呼吸機治療期間的護理應注意的問題,概念,機械通氣（Mechinical Ventilation）是指用機

2、械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。,治療目的,（1）增加通氣（2）改善換氣（3）減少呼吸肌做功（4）麻醉時應用的一種安全模式,適應癥,各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征（ARDS）慢性呼吸衰竭急性加劇重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài) 小兒心胸外科的術中術后通氣支持呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術

3、， 通常采用高頻通氣支持,禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者 肺大皰低血容量性休克補充血容量者嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭。,呼吸機與患者的連接,面罩經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開,面罩,氣管插管,氣管切開,常見機械通氣模式,間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇指令性通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓（PEEP） 持續(xù)氣道正壓（CPAP）,呼吸機常用參數(shù)設置,潮氣量VT： 一般6-12ml/kg

4、，肺保護通氣最常用6-8ml/kg呼吸頻率f：一般為8～20次/分；新生兒40次/分；嬰幼兒30次/分；學齡兒20次/分；吸呼比I/E： 1∶1.5～2.0氧濃度FiO2：一般初始階段選用高濃度，以后漸降至60%以下；,呼吸機常用參數(shù)設置,吸氣流速： 40-100L/min；觸發(fā)靈敏度trigger：壓力觸發(fā)時通常為1-2cmH2O；流量觸發(fā)則為1-3 L/min；呼氣末正壓PEEP：常用的PEEP值為3-10 cmH2O，很

5、少超過15 cmH2O。,常見報警原因及處理,低分鐘通氣量報警原因：自主呼吸模式下病人通氣量不足；氣囊漏氣；管道漏氣；潮氣量過低；呼吸頻率設置過低；報警設置過高處理：設置適合的潮氣量、呼吸頻率或更改模式，調整氣囊壓力、檢查管道，設置合適的呼吸參數(shù)；設置合適的報警范圍,常見報警原因及處理,高分鐘通氣量報警原因：病人緊張、煩躁；呼吸機誤觸發(fā)導致高頻率通氣；潮氣量設置過高；呼吸頻率設置過高；報警設置過低處理：排除機器原因可使用鎮(zhèn)靜劑甚

6、至肌松劑以抑制病人的過度通氣；提高觸發(fā)靈敏度的數(shù)值；設置適合的潮氣量、呼吸頻率；設置合適的報警范圍,常見報警原因及處理,氣道低壓原因：氣囊漏氣；插管滑出；管路漏氣；報警設置不當；套管型號選擇過小處理：調整氣囊壓力；調整導管深度或重新插管；檢查管路；設置合適的報警范圍,常見報警原因及處理,氣道高壓原因：病人氣道不通暢；咳嗽；支氣管痙攣；人機對抗；套管滑入皮下；氣管插管過深；管道扭曲、打折；報警設置不當處理：吸痰；使用支氣管擴張劑；

7、使用鎮(zhèn)靜劑；拍胸片排除異常情況；檢查管路；設置合適的報警范圍,常見報警原因及處理,窒息通氣原因：病人自主呼吸過弱、病人出現(xiàn)呼吸暫停、氣道漏氣處理：增加通氣頻率、改為控制通氣模式、檢查氣道漏氣情況,常見報警原因及處理,氧濃度監(jiān)測原因：中心供氧不足；氧監(jiān)測失靈；氧源接頭未連緊處理：通知中心供氧調整中心供氧壓力；請工程師維修；正確連接氧源,常見報警原因及處理,人機對抗原因：通氣不足、缺氧、存在引起過度通氣的疾患、疼痛、 精神緊

8、張、呼吸機故障處理：清醒者爭取患者配合，適當應用鎮(zhèn)靜劑或簡易呼吸器過渡、呼吸治療中出現(xiàn)的問題，原因一時不清而情況緊急時先行簡易呼吸器輔助呼吸，同時積極尋找誘因、 排除管道漏氣、積水，管道扭曲，是否通暢，并給予誘因、 調整呼吸模式、呼吸機參數(shù),常見報警原因及處理,呼吸機工作異常原因：硬件故障；軟件故障；不明原因的報警（排除病人及管道因素）處理：立即脫機，改用呼吸囊過渡；(通知醫(yī)生??！)用模擬肺檢查呼吸機送氣情況；更換呼吸機；關閉呼

9、吸機電源再打開，觀察故障是否依然存在，如存在，請工程師維修,呼吸機治療期間應注意的問題,(一)環(huán)境的管理最好有空氣凈化設施的病室一般病房，定時開窗通風，病房的消毒限制探視與陪住，減少病室內流動人員注意保持病室溫度在22～24℃ ，濕度在55%～65%,呼吸機治療期間應注意的問題,（二）人工氣道導管位置的管理氣管插管位置管理氣管插管后最好拍胸片，調節(jié)插管位置于左、右支氣管分叉即隆突上1～2cm記錄插管外露長度或插管的深度

10、固定好插管位置，外露長度應每8小時測量一次并交班氣管切開導管位置管理切口不宜過大過低，否則易脫出固定帶應系死結并系緊，固定帶松緊度適中，以與頸部的間隙以一橫指為宜每班檢查固定帶的松緊度固定帶切忌用繃帶,呼吸機治療期間應注意的問題,(三)防意外拔管措施妥善固定導管，防其脫出適當約束四肢進行護理操時，尤其是翻身或口腔護理時，要專人管理管道，防其脫出在下降床頭或整體降床時，先取下固定呼吸機管道的支架，以免強行撥出導管

11、為了保證病人有一定的活動空間，固定呼吸機管道的支架與氣管導管之間應留有一定的管道活動空間氣囊充氣適度必要時鎮(zhèn)靜心理護理,氣管插管的固定,1、傳統(tǒng)的方法是將牙墊與氣管導管用兩條長膠布十字交叉固定。2、目前的改良方法：先用膠布固定牙墊與氣管導管,再用兩條布帶雙活結固定牙墊與導管,分別繞過雙耳上和頸后, 松緊以容一指為宜，可以降低非計劃性拔管的發(fā)生。,氣管插管的固定,氣管插管固定器：1、確保插管的定位，通過固定旋紐實現(xiàn)。 2、特

12、別的咬合板，以保護插管及病人。 3、扣帶方便、舒適、安全。4、在濕潤的情況下也能保持固定效果，對老年人、煩躁病人效果較好，可以顯著降低非計劃性拔管。,氣管切開套管的固定,以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護理工作量。目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為２～４厘米，柔軟帶兩端各有兩根細帶與氣管切開導管相連接，柔軟

13、帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來的問題。,呼吸機治療期間應注意的問題,(四)人工氣道導管脫出的處理氣管插管：導管脫出≤6～8cm以內時，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內氣體，將導管插回原深度，若脫出超過6～8cm時，拔出氣管插管，給予鼻導管或面罩吸氧氣管切開：傷口未形成竇道前即術后48小時內，導管脫出時，一定要請醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導管脫出，吸痰后，放氣

14、囊，插回導管,呼吸機治療期間應注意的問題,導管氣囊的管理人工氣道建立后，為了避免口鼻分泌物、胃內容物誤吸入氣道和氣囊對氣道粘膜的損傷，應選擇合適的氣囊和氣囊壓力，目前臨床上大多選用高容低壓氣囊，充氣后氣囊內壓多不超過25 cm H2O。臨床上確認氣囊壓力的方法通常有指觸法、氣囊壓力表測量法、最小閉合容量技術和最小漏氣法,氣囊壓力監(jiān)測,1、以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個人經驗(手指捏感法) 來確定囊內壓的高低。2、近年來,采用專用的氣

15、囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力，且每天監(jiān)測3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。,呼吸機治療期間應注意的問題,（六）人工氣道的濕化濕化方法：氣道內持續(xù)滴注法；霧化吸入加濕法；電熱恒溫濕化裝置；人工鼻常用濕化液：生理鹽水、0.45%的鹽水、2.5％碳酸氫鈉,濕化液的選擇,1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內滴入生理

16、鹽水，不但不能稀釋痰液，而且還會造成細支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4 、0.45％鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對氣道無刺激。,濕化的方法,1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的機會。2、人工鼻：人工鼻通過呼出氣體中的熱量和水分，對吸入的氣體進行加溫加濕。

17、3、人工鼻具有保證管路干燥，減少細菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開，導致的交叉感染，操作簡單，不需要每日更換的優(yōu)點，因而已廣泛應用于臨床。,濕化的判斷標準,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,文獻建議,不推

18、薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內顯著下降，降低患者對缺氧的耐受性。,呼吸機治療期間應注意的問題,七）及時正確吸痰:無菌操作 吸痰前吸氧1-2分鐘吸痰負壓<-50mmHg 吸痰不超過15秒先吸氣管后吸口鼻放氣囊：先吸口咽,放氣囊,換無菌管吸痰痰太粘稠可先氣管內滴入3-5ml濕化液吸痰后吸純氧1-2分鐘,吸痰的護理,吸痰管的選擇一次性硅膠管質地較軟，且操作方

19、便代替了以前的質地較硬的橡膠管。吸痰管的長度要以能夠達到支氣管水平為佳。,吸痰的護理,吸痰方式：開放式和密閉式1、開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機分離,中斷機械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時吸痰管也需要暴露在大氣中進行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護理人員工作量等優(yōu)點而逐步在臨床上廣泛使用。,吸痰的護理,吸痰時機

20、1、目前認為吸痰間隔時間應視病情而定，如病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降，按需吸痰比定時吸痰更有效。2、一方面可減少對患者的刺激、粘膜損傷、氣管痙攣等；另一方面，痰量多的患者有時每隔幾分鐘就要吸痰，這時如果仍2ｈ吸痰則不能及時徹底清除呼吸道內分泌物，導致并發(fā)癥的發(fā)生。,吸痰的護理,吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無負壓下插入氣管內15-17cm處松開反折部分邊吸痰邊旋轉吸引退出。2、改良吸

21、痰法：每次吸痰時先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內15～17cm處，再上提吸痰管1cm松開反折部分，邊吸邊旋轉退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時SpO2下降程度，縮短了吸痰時和吸痰后低氧血癥持續(xù)時間，減少了氣管粘膜的損傷。,呼吸機治療期間應注意的問題,（八）預防下呼吸道細菌污染強調手衛(wèi)生常規(guī)半臥位保持氣囊合適壓力清除氣囊上滯留物加強口腔護理呼吸機管路的管理可伸縮萬向接頭的應用,

22、強調洗手??！,多數(shù)院內感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。 尤其是不動桿菌屬，一般的洗手液和肥皂不能清除,體 位---常規(guī)半臥位,誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因仰臥位是機械通氣病人

23、發(fā)生VAP的一個獨立的危險因素，平臥位和長時間平臥位是誤吸得最危險因素。半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管經口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預防了VAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8%改良式變換體位法(左側30°→45°→半臥位→右側30°→45°，在左右側位時床頭仍抬高30°)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭30°

24、;→45°,保持氣囊合適壓力,預防VAP 循證醫(yī)學建議氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍 建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20-25cmH2O，從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。,清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側

25、氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物,加強口腔護理,做好評估、溝通：反復檢查病人的約束情況，確認氣囊無漏氣、氣道封閉良好，查看好氣管導管距門齒的刻度，方可操作。兩人同時操作，一人按所需刻度固定好導管并吸凈口腔內分泌物，之后將吸引器至于口邊備用。另一人按常規(guī)做口腔護理，做好一側后將導管移至對側同法進行操作。更換牙墊重新固定氣管導管?？谇蛔o理至少每日2次,加強口腔護理,1、口咽部寄殖菌誤吸是機械通氣病

26、人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強口腔護理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側，一名護士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內外面、頰部、咽喉部，另一名護士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時進行，吸引壓力要低。3、最近認為，電動牙刷與沖洗法相結合，效果更佳。,呼吸機管路的護理,1、以往呼吸機管路每兩天更換一次。2、目前呼吸機管路每周更換一次，若有污

27、染應及時更換，減少了人力和感染的機會。3、管路中冷凝水處于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水應作為感染性廢物及時清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機相關性肺炎的產生。4、研究發(fā)現(xiàn)，7天或更長時間更換1次呼吸機管道并不增加VAP的發(fā)生率，反而減少其發(fā)生率；故目前認為呼吸機管道可以7天更換1次,呼吸機管路的護理,可伸縮萬向接頭的應用萬向接頭中橫管長約10cm，豎管約3-5cm，豎管一端直接與氣切套管口相接，另一端接氧氣。,二、

28、呼吸機操作流程,,評估,計劃,評價,實施,1、氣道是否通暢，有無分泌物 聽診雙肺2、病人的缺氧程度 看口唇、甲床 看血氧飽和度3、仔細檢查 氣管插管的深度 氣管插管的固定情況 氣管插管的氣囊情況,評估,,一聽二看三檢查,護士準備：洗手、戴口罩。用物準備：氣源、電源、呼吸機、一套管道、濕化器、模擬肺、呼吸囊、

29、聽診器、一套氧氣裝置 、膠布、彎盤、筆、特護單。必要時備面罩、電插板、約束帶。,計劃,核對病人;對清醒的病人解釋操作的目的,取得配合連接電源、氣源安裝濕化器連接管道,固定于支架上接模肺,開壓縮機→開主機→開濕化器根據醫(yī)囑選擇模式,設置參數(shù)觀察呼吸機運轉是否正常脫模肺,接病人,實施,接機,實施,接機,評估病人通氣后的狀況洗手記錄特護單通氣半小時后測動脈血氣根據血氣分析改參數(shù)？,,,1、看胸闊有無起伏 2、聽診雙肺呼

30、吸音是否 對稱 3、觀察缺氧有無改善 4、觀察呼吸機的參數(shù),遵醫(yī)囑根據病人情況下調參數(shù)（PSV、F、FIO2）直至能脫機，觀察病人有無缺氧表現(xiàn)并記錄核對病人，解釋脫機的原因脫機，吸氧關主機 關壓縮機 拔氣源 拔電源整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位洗手正確記錄特護單,實施,,脫機,評價,操作熟練，程序流暢模式參數(shù)設置正確及時處理呼吸機報警愛傷觀念強,小結,呼吸機是用于機械通氣的一種手段，它能

31、維持呼吸通暢、改善通氣、防止和改善二氧化碳蓄積、糾正缺氧，為搶救呼吸衰竭提供了有力的工具。呼吸機能否發(fā)揮良好的作用，一方面與機器的性能、質量有關，另一方面與醫(yī)護人員對人工呼吸機使用的掌握程度有關，使用不當會造成意外后果。,特別提醒,1、科室呼吸機需設專人管理2、包括呼吸機不用時要定期檢查充電，使其處于備用狀態(tài)。3、科室所有人員了解常用儀器放置位置， 做到隨用隨取。4、醫(yī)務人員對各種呼吸