1、經(jīng)皮腎鏡手術技巧的個人體會,大連市中心醫(yī)院泌尿外科 江彬,方法,輸尿管鏡微通道+氣壓彈道標準通道+氣壓彈道/鈥激光/EMS先截石位置管，再俯臥位建通道碎石,患側輸尿管逆行置管,最初：膀胱插管鏡插輸尿管導管 缺點：穿孔---輸尿管迂曲 炎性水腫 不到位---頂?shù)焦鼙?結石阻擋,患側輸尿管逆行置管,目前：全部輸尿管鏡下插管 優(yōu)點：保證導管進腎盂,患側輸尿管逆行置管,技巧：

2、1盡可能輸尿管鏡直達腎盂—直視下置入斑馬導絲入腎盂 ， 防止導絲中途打折； 2退鏡，助手固定導絲； 3輸尿管導管頂端剪掉，導絲扯直，套導管沿導絲置入腎盂； 4撤導絲，留置導尿，輕拉導尿管后將導管和尿管固定在一起。,,輸尿管內(nèi)有結石怎么辦？ 擊碎。不必鉗取，任其退回腎盂。腎盂出口有結石怎么辦？ 不影響置管—不管； 影響置管----適當邊緣碎石，管通過即可。,經(jīng)

3、皮腎穿刺,超聲定位 用手觸摸12肋尖 探頭輕壓皮膚 有導向器最好 避開胸膜 結腸,,穿刺 進針過程囑咐患者憋住氣—固定腎 進針過程盡可能監(jiān)測到針道 針尖 如穿刺過程中針道偏離 雖進入集合系統(tǒng)但位置不滿意---不勉強 重穿,,穿刺過程中看不到針尖 怎么辦？ 根據(jù)超聲引導線記住深度 角度 皮膚位點 盲穿 出尿即可穿刺手法： 一手拿探頭 一手握針尾,,刺到結石怎么辦

4、？ 旋轉針體 –利于針尖突破內(nèi)壁穿刺過程中都要由下方導管持續(xù)注水拔出針芯 見清亮或淡血性尿液—成功 見較濃鮮血----拔針重穿,,松開手撤掉導向器后重新觀察針道角度并記住放置彎頭導絲---比針道多出10公分左右即可 太長-針道屈曲 太短-易滑脫,,準備劃線筆 拔出穿刺針后根據(jù)實際深度每個筋膜擴張器上做標記—確保深度不變每個筋膜擴張器僅尖部涂潤滑油—防手打滑,,擴張手法

5、 左手輕握刻度線處 右手緊握筋膜擴張器末端 F10號以下筋膜擴張器較軟較尖-沿針道直推 大號較硬擴張器—旋轉推進,,由小到大5個擴張器 用1 3 5 三根—簡化過程 經(jīng)驗—不易撕裂腎實質(zhì),,擴張過程中書本介紹的3個突破感不一定體會得到-----相信刻度 觀察尿液流出情況如果不流尿可再試行推進0.5-1厘米----消除彈性因素 推進前輕活動導絲—避免過深,,擴張過程中助手始

6、終保持導絲固定扯直不要怕滑脫往里送導絲—造成通道屈曲滑出不長—不干擾滑出較長---拔出重新穿刺,,穿出是膿尿怎么辦？ 放置造瘺管 抗感染 2期處理結石,金屬擴張器,一樣每根都劃線標記刻度長探桿一定要由助手握緊，擴張過程中保持深度 角度不變金屬擴張器達到探桿頭后會對探桿有牽拉，探桿一定要保持深度不變小號擴張器可一下套入2-3根—因為通道已經(jīng)用筋膜擴張器擴至F14號了—簡化過程,,較粗擴張器旋轉推進金屬工作鞘的推入會需

7、要較大的力氣，要左手握緊刻度處，右手握緊末端雙手用力旋入，不可盲目越過刻度線深推---探桿前端卡不住工作鞘，金屬邊緣銳利。,,工作鞘置入后撤金屬擴張器，留置彎頭導絲腎鏡置入，觀察， 情況1 工作鞘未達集合系統(tǒng)內(nèi)。調(diào)整方法：沿導絲腎鏡前行進入腎盂，再拿腎鏡當探桿，直視下將工作鞘推入腎盂,,情況2 出血多看不清 處理方法：停止下方注水，關閉工作鞘側孔，用拇指堵住工作通道5-10分鐘后多可好轉，不行可再試。無好轉跡象則應考慮終止

8、手術或改變術式 *不指望止血藥物---無實質(zhì)作用,,情況3 鑄型結石充滿腎盂，集合系統(tǒng)內(nèi)邊緣出血。 處理方法：快速碎石打出一塊空間使工作鞘可推入腎盂，工作鞘側壁多可壓住出血。 *此時用氣壓彈道碎石—效率快 不穿孔,碎石,見石就碎個人偏好先用氣壓彈道：效率快 成就感堅硬結石用鈥激光后用EMS清石,,年輕患者鏡體可擺動較大—腎彈性好，不易撕裂70歲以上 尤其長期糖尿病高血壓患者鏡體不易擺動過大

9、，不強求清石率,取石,多數(shù)碎塊可由工作鞘沖出鉗夾EMS清石系統(tǒng),置雙J管方法,沿輸尿管導管找輸尿管起始端 置入斑馬導絲達膀胱，套雙J管用推桿推入，用取物鉗子調(diào)整末端位置。 置導絲過程中助手輕拉下方導尿管—防止導絲進入尿道,置管困難處理,情況1 能看到導管 將導管前端鉗夾拉入工作鞘內(nèi)，將斑馬導絲插入導管內(nèi)推進，估計導絲達到輸尿管中部后由下方拔出導管，再繼續(xù)推進導絲入膀胱（防止導絲入尿道），引導置雙J管,,情況2 看見導