1、神經(jīng)源性膀胱診治,,內容,尿道神經(jīng)分布、排尿原理神經(jīng)源性膀胱概念神經(jīng)源性膀胱分類神經(jīng)源性膀胱治療神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥及處理,排尿相關的肌肉,與排尿相關的肌肉有平滑肌和隨意肌。包括逼尿肌、尿道外括約肌、腹肌及膈肌。,排尿相關的肌肉,膀胱逼尿肌是由交織的平滑肌纖維組成，在接近膀胱頸時排列成三層：內層縱肌、中層環(huán)肌和外層縱肌。男性膀胱頸部的平滑肌形成尿道內括約肌，與前列腺包膜相連續(xù)。女性無尿道內括約肌，自膀胱頸部起有一層較薄的平滑肌包繞

2、著整個女性尿道直到尿道口。男性尿道也有一薄層平滑肌來自逼尿肌的內層縱肌。,排尿相關的肌肉,尿道外括約?。河蓹M紋肌組成。在男性位于前列腺尿道的遠側部分和膜部尿道的周圍；在女性主要位于尿道的中三分之一周圍。此外，提肛肌對尿道亦具有括約肌的作用。,,膈肌和腹肌具有輔助作用，能增加膀胱內壓以加速尿液的排出。但正常人沒有膈肌和腹肌的協(xié)助亦能正常排尿。,膀胱的神經(jīng)支配,膀胱的神經(jīng)支配包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體運動神經(jīng)。,膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮

3、質: 允許 & 注意力,,腦干: 開關和協(xié)調,,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌,副交感神經(jīng)支配,膀胱的肌肉主要由副交感神經(jīng)支配，起源于骶髓（S2，S3，S4）的盆腔內臟神經(jīng)，終止于膀胱壁內的神經(jīng)節(jié)和內括約肌。刺激副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內括約肌松弛，使膀胱排空。,交感神經(jīng)支配,支配膀胱的交感神經(jīng)纖維起源于腰髓的側角細胞（T12，L1-2）

4、，穿過交感干下段，經(jīng)下內臟神經(jīng)到達腸系膜上神經(jīng)節(jié)，然后經(jīng)過腹下上叢將交感神經(jīng)沖動傳導至膀胱壁（肌層）和內括約肌（平滑?。?外括約肌的神經(jīng)支配,外括約肌由橫紋肌構成，受隨意運動支配，其軀體運動纖維起源于骶髓（S2-S4）的前角運動神經(jīng)元，伴隨陰部神經(jīng)至外括約肌，受隨意控制。,感覺神經(jīng)支配,傳入纖維的沖動來自膀胱壁內感受張力刺激的痛覺感受器和本體覺感受器。隨著膀胱充盈度的增加，經(jīng)過骶段（S2-S4）和盆腔內臟神經(jīng)的反射，膀胱肌和內括約肌的

5、張力沖動不斷增強，膀胱充盈度和膀胱壁張力的不斷增加可被意識感知，部分沖動經(jīng)后索向中樞傳導至藍斑附近的橋腦網(wǎng)狀結構內的逼尿肌中樞，并進一步傳導至大腦內側的旁中央小葉和其他腦皮質區(qū)。,膀胱和尿道的主要功能,以較低膀胱內壓和較高尿道壓力儲存尿液規(guī)律地排出尿液儲尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調完成。,膀胱排尿正常功能：,---正常情況下儲尿過程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮 ---正常

6、情況下排尿分為三個步驟：膀胱充盈時感覺反饋，逼尿肌收縮，尿道外括約肌松馳，尿液排出。 ---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100 ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達到1000 ml。,,儲尿期基本力學特征,膀胱舒張，膀胱內壓＜15cmH2O，無逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮， 膀胱內壓＜尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動作使膀胱壓升高時，尿道壓同步升高 上述特征保證：儲尿期膀胱

7、能低壓儲尿、無尿失禁兩個生理要求。,排尿期基本力學特征,逼尿肌持續(xù)有力地收縮，膀胱內壓迅速上升，尿道平滑肌及尿道橫紋肌、膀胱頸松弛，尿道壓下降。 在整個排尿期內排尿壓＞尿道壓 上述特征保證：尿線較粗且有力、膀胱完全排空兩個基本生理要求。,膀胱正常功能,包括抑制性儲存尿液和定期性完全排尿。,膀胱功能障礙,膀胱和尿道本身解剖結構受損：前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結構受損－－神經(jīng)源性膀胱,神經(jīng)源性膀胱的概念,當神

8、經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。,神經(jīng)源性膀胱分型及癥狀,,,逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關系,,,,失禁,,,,逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常,副交感興奮,,失禁,,,逼尿肌張力正常括約肌張力降低,骶叢損傷,,失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力降低,,骶叢損傷+副交感興奮,,潴留,,,逼尿肌張力正常括約肌張力增高,SCI早期交感興奮副交感抑制,,潴留+失禁,,

9、,逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重,交感和副交感均興奮,損傷位于T11和S2之間,交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害,脊髓S2-4損傷,下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁,神經(jīng)源性膀胱治療,治療目標,首要目標 --保護上尿路的功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓處于

10、安全范圍內次要目標 --恢復或部分恢復下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預防泌尿系感染，提高生存質量。,失禁型障礙治療,此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復訓練,增加膀胱出口阻力,藥物：乙酰膽堿拮抗劑

11、、擬α腎上腺素能藥手術：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,其它,抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術,潴留型障礙,相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協(xié)同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。,治療原則,保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染,增加膀胱

12、內壓與促進膀胱收縮,藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、膀胱訓練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支。可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內刺激,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張尿道內括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術藥物治療： baclofen，肉毒毒素,神經(jīng)源性膀胱的處理策略,保守治

13、療外科治療神經(jīng)調節(jié)神經(jīng)電刺激,保守治療,留置導尿排尿意識訓練間隙導尿手法治療藥物治療肉毒毒素注射,留置尿管,出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2 L左右。假設非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800 ml，實際尿量在1200 ml左右。定時排尿：排尿或導尿每2~4 h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400 ml為宜。禁止尿量超過500 ml/次，以防腎臟返流。,留置尿管,急性期脊髓損傷患者通常采取保留導尿

14、以便記錄出入量。為了避免菌尿應爭取去除導尿管。要注意保持導尿管的正確方向和固定，導尿管方向應朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應注意排空以避免造成尿液返流膀胱。,適應癥,重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應用間隙導尿術有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流,SCI早期處理--間歇導尿,時機：一旦病人病情穩(wěn)定，應盡快進行間歇導尿目的 （1）間歇導尿可使膀胱規(guī)律性充

15、盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。 （2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和 生殖系統(tǒng)的感染。 （3）使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容 量和恢復膀胱的收縮功能。,SCI早期處理--間歇導尿,分類：無菌和清潔 --無菌間歇導尿 --清潔間歇導尿,SCI早期處理--間歇導尿,方法：采用IC的患者嚴格限制水的攝入量，每日控制在2000ml以內，每小時平均125ml.間歇導尿頻次：兩次導尿間可以自排尿100ml以上，殘余

16、尿300ml以上，每6h導尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導尿一次；殘余尿100-200ml時，每日導尿1-2次；當殘余尿＜ 100ml或末膀胱容量20%以下時，達到平衡膀胱，停止導尿。,SCI早期處理--間歇導尿,禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導尿且照顧者不能協(xié)助導尿的患者。 （2）缺乏認知導致不能配合插管者或不能按計劃導尿者。 （3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。 （4）可疑的完全

17、或部分尿道損傷和尿道腫瘤。 （5）膀胱容量小于200ml。,SCI早期處理--間歇導尿,禁忌癥：（6）尿路感染。 （7）嚴重的尿失禁。 （8）每天攝入大量液體無法控制者。 （9）經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。 （10）下列情況需慎用間歇導尿術：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體等。,SCI早期處理--間歇導尿,并發(fā)癥： 尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、 自

18、主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結石等。,反射性排尿訓練,方法： 在導尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內側，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛 門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。,反射性排尿訓練,適應癥： 適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良 ；引發(fā)非協(xié)調性排尿 ，膀胱內壓力長時間高于40cmH2O；

19、膀胱-輸尿管反流 ；膀胱容量過小，復發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。,逼尿肌收縮誘發(fā)訓練,適應癥： 適用于早期逼尿肌反射未恢復的患者。 方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-10℃冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘,手法排尿,恥骨上扣擊法適應癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣

20、擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復進行2-3分。,手法排尿,Crede法和Valsalva屏氣法適應癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。方法： Crede法---用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者加腹壓幫助尿排出。 Valsalva屏氣法---患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助尿液排出。,盆底肌鍛煉,適應

21、癥：適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。?，每次收縮維持5～10s，重復10～20次/組，每日3組。,盆底肌鍛煉,注意事項：（1）訓練前必須做好評估 ，以判斷是否 可以進行訓練 。（2）訓練前告知患者或其陪護訓練的目 的 ，提高患者配合的積極性。 （3）訓練要以患者不疲勞為宜。 （4）訓練時要密切觀察患者的反應及變

22、 化，有問題要停止訓練。 （5）訓練過程中要定時做好動態(tài)評估和相 關記錄,水出入量控制訓練,定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1200 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。,藥物治療,膽堿能受體激動劑（氨甲酰膽

23、堿） 作用：增加膀胱逼尿肌收縮力，提高膀胱 內壓，促進排尿功能恢復。 適用癥：逼尿肌無力患者。 抗膽堿能制劑（托特羅定） 作用：抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內 壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改 善尿頻和漏尿癥狀。 適用癥：逼尿肌反射亢進患者。,藥物治療,α腎上腺素能受體阻滯劑（特拉唑嗪，阿夫唑嗪） 作用：松弛膀胱頸平滑肌，降低尿道內口阻力， 促進排尿功能恢復

24、 適用癥：逼尿肌內括約肌不協(xié)同和逼尿肌無力。 骨骼肌松弛劑 作用：緩解尿道外括約肌痙攣 適用癥：逼尿肌外括約肌不協(xié)同以及外括約肌 痙攣的患者。,肉毒素注射,尿道外括約肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進,膀胱處理,制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、 α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺膀胱訓

25、練技術：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入、體表手術：尿道、膀胱,神經(jīng)源性膀胱的外科治療,儲尿障礙的處理--擴大膀胱容量的術式--增加尿道控尿能力術式排尿障礙的處理--逼尿肌成形術（腹直肌轉位膀胱重建術、背闊肌轉位膀胱重建術）,神經(jīng)調節(jié)和電刺激,脊髓刺激骶神經(jīng)刺激盆神經(jīng)電刺激盆底肌肉電刺激逼尿肌直接電刺激,盆底肌肉電刺激,盆底肌肉電刺激：是一種非侵入性功能電刺激

26、的方法，將治療電極棒置入直腸或陰道內5-7cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，使其產(chǎn)生收縮。,常見并發(fā)癥及處理要點,尿路感染：是神經(jīng)病源性膀胱最常見的并發(fā)癥，尿路結石：10%～15%的患者發(fā)生腎積水：10%～40%可發(fā)生膀胱輸尿管反流，通常為可逆性，當排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時有自行好轉的可能。還可并發(fā)腎盂腎炎，腎功能減退，甚至腎功能衰竭,尿路損傷、出血的處理要點,操作時動作輕柔；選擇合適的導尿管及潤滑劑

27、，每天間歇導尿 次數(shù)不超過6次；如尿道損傷或假道形成，一般通過留置導尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈,泌尿系感染的處理,SCI病人無癥狀性尿菌陽性者較多見，如每高倍鏡視野白細胞數(shù)8～10個以上同時細菌數(shù)大于10000,則需要積極治療，通常服用適當抗菌素5～7天即可。病人應注意外部清洗，如懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險因素應及時處理。,脊髓損傷病人的泌尿系結石,男性SCI病人患泌尿系結石者比女性多見，膀胱結石

28、多見于SCI最初的3個月，總的來說在8年之內大約36％病人可患膀胱結石，其中27％為留置尿管者。結石形成的危險因素包括泌尿系感染和神經(jīng)完全損傷，膀胱結石和腎結石的發(fā)生與留置尿管有關。近20年來泌尿系結石的治療有突破性進展。,泌尿系結石的處理,進行早期活動；經(jīng)常變換體位，限制飲食中的鈣含量以防結石形成；治療性站立和步行可以減少骨鈣的丟失，從而減少鈣從泌尿系統(tǒng)的排泄在無禁忌的情況下，多飲水、勤排尿，每天攝入水量2000～2500m

29、l保證每天尿量在1500ml以上,腎積水和膀胱輸尿管返流處理要點,腎積水：B超發(fā)現(xiàn)有腎積水存在；選擇合適留置尿管并開放，保持膀胱低內壓使腎積水經(jīng)輸尿管排出。復查B超腎積水消失，方可拔尿管，或間斷夾閉尿管。,針灸療法,電針療法直接刺激骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)，腰骶部穴位或小腹部穴位，如會陰、關元、氣海等灸法艾灸具有溫陽補氣、溫經(jīng)通絡、消淤散結、補中益氣的作用。采用艾灸小腹部上的穴位，如氣海、關元穴為主，或者以中極、曲骨穴熱敏疚治療