1、心內科危急重癥培訓,,一 、心源性休克的護理、應急預案及護理流程二、肺栓塞的護理、應急預案及護理流程三 、急性左心衰竭的護理、應急預案及護理流程四、致命性心律失常的護理、應急預案及護理流程五、高血壓危象的護理、應急預案及護理流程六、急性心肌梗死的護理、應急預案及護理流程七、肺源性心臟病的護理、應急預案及護理流程,,（一）心源性休克的護理1、護理常規(guī)【臨床表現】1. 休克早期：患者表現為過度興奮、煩躁不安、意識清楚、面色

2、及皮膚蒼白濕冷、口唇甲床輕度紫紺、脈搏快而有力、血壓正?；蚱?、舒張壓稍升高、脈壓減小。2. 休克中期：患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應遲鈍，意識模糊，脈搏細速，收縮壓降至10.63kPa（80mmHg）以下，脈壓＜2.66kPa（20mmHg）,淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下。3. 休克晚期：器官功能衰竭期，患者呼吸急促、極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓＜7.89kPa(60mmHg)，甚至測不出，無尿。患

3、者皮膚黏膜出現大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（血尿），多器官功能障礙。,一、心源性休克的護理、應急預案及護理流程,【病情觀察】1. 收縮壓<90mmHg,或原有高血壓者，其收縮壓下降幅度超過300mmHg。2. 患者神志淡漠、反應遲鈍、煩躁不安、甚至昏迷、口渴、皮膚蒼白、濕冷、肢端冰冷、青紫、口唇發(fā)紺、尿少或無尿（≦30ml/h)、呼吸急促、心動過速、脈搏細弱或觸不到、血壓低甚至測不到，也可同時合并急性肺水腫表現。,,【專科

4、護理】1.保持上呼吸道通暢，當意識不清時，因舌根容易下墜，去掉枕頭，使前頸部伸展。2.采用開放面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，一般4-6L/h，待血氧飽和度明顯改善可降至2-4L/h，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙，直到病情明顯好轉為止。保持呼吸道通暢，當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。3.嚴密觀察尿量，必要時留置導尿，準確記錄出入量，注意電解質情況，做好記錄。,,4.用藥護理（1）遵醫(yī)

5、囑使用升壓藥及血管擴張藥，以提高血壓及改變循環(huán)狀況。對使用大劑量升壓藥的患者，在更換升壓藥時應盡量使用泵對泵，即提前配置好同劑量的升壓藥并與患者的靜脈連接，打開泵，確認藥液輸入后再關閉輸完的同種的升壓藥，避免由于升壓藥中斷造成血流動力學改變。（2）大面積心肌梗死的患者應用了嗎啡、哌替啶等藥物后，應注意觀察患者的血壓變化；并將患者取側臥位，避免嘔吐時窒息。,,【一般護理】1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)護理。2.建立靜脈通路，盡可能深

6、靜脈穿刺術3.絕對臥床休息，床頭抬高15-20℃，并將下肢抬高20-30℃，一件事腹腔器官對心肺的壓迫，利于呼吸與促進冠脈循環(huán)，并利于下肢靜脈回流。,,4.注意加強營養(yǎng)，供給足夠的熱量，給予高維生素、高蛋白質、低脂肪為主的流質或半流質飲食，鼓勵進食，如不能進食者可給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。5.注意保暖，但不要在患者體表加溫，以免引起皮膚血管擴張，破壞人體的調節(jié)作用，對糾正休克不利，最好不用冰袋，以加以蓋棉被為佳。6.做好口腔及皮膚

7、護理，預防壓瘡及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,,【健康教育】1. 飲食護理：進食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食。2. 積極治療原發(fā)病。3. 注意休息，避免過度勞累。4. 保持心情愉悅，避免情緒激動。,,二、護理流程,,【應急預案】1. 患者發(fā)生心源性休克常出現患者神志淡漠、反應遲鈍、煩躁不安、甚至昏迷、口渴、皮膚蒼白、濕冷、肢端冰冷、青紫、口唇發(fā)紺、尿少或無尿（≦30ml/h)、呼吸急促、心動過速、脈搏細弱或觸不到、血壓低甚至測不到，

8、也可同時合并急性肺水腫表現。2. 立即通知醫(yī)生，取休克臥位，給予氧氣吸入。3. 迅速建立靜脈通路，盡可能行深靜脈穿刺術同時輸入升壓藥及血管擴張藥。,,4. 密切觀察病情變化，患者意識，皮膚黏膜的顏色、溫度，尿量等。5. 遵醫(yī)囑給予嗎啡、利尿藥、升壓藥及血管擴張藥、強心藥等6. 準備好各種搶救物品及藥品。7. 注意為患者保暖，適當增加衣被。8. 做好患者的心理護理，及時完成護理記錄。,,1、護理常規(guī)【臨床表現】1. 原因不

9、明的呼吸困難，尤在活動后明顯，呼吸頻率＞20次/分。2. 胸痛。3. 暈厥，可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀，表現為突然發(fā)作的一過性意識喪失。4. 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。5. 咯血。當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現時稱為“肺梗死三聯征”。6. 咳嗽，早期為干咳或伴有少量白痰。,二、肺栓塞的護理、應急預案及護理流程,【病情觀察】1. 由于肺栓塞患者病情變化快，應注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖及血氣的變化，一旦出現病情

10、變化隨時處理。2. 觀察患者雙下肢的變化，如有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱等，報告醫(yī)生。3. 做好治療過程中出凝血系統(tǒng)的監(jiān)測。,,【專科護理】對有低氧血癥的患者，可經鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重呼吸衰竭時可采用經鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣或經氣管插管機械通氣治療。,,【一般護理】1. 肺栓塞活動期應絕對臥床休息，一般臥床時間應在充分抗凝的前提下臥床2～3周。2. 按時測體溫、脈搏、血壓，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程

11、度，進行血氧飽和度的監(jiān)測。3. 保持呼吸道通暢，及時吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超聲霧化吸入，解除呼吸困難。,,4.抗凝治療的護理 注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等出血癥狀。5.飲食護理　宜食用蛋白質、維生素、纖維素含量高的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的飲食習慣。6. 保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時給予緩瀉劑。,,【健

12、康教育】預防肺栓塞的方法包括藥物方法和物理方法。藥物方法包括低分子肝素、華法林等，需要在醫(yī)生的指導下進行。物理方法是護士在預防肺栓塞中能做到的。如經常做腿部及全身運動，避免吸煙，多飲水，使用分級彈力襪等。,,二、護理流程,,【應急預案】1. 患者取適宜臥位，保持安靜，報告醫(yī)生。2. 立即給予吸氧，調節(jié)氧流量至4 -6L/min，保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，應用呼吸機輔助呼吸。3. 做好心理護，減輕患者的焦慮與恐懼，

13、采取措施緩解患者疼痛。4. 開放靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物治療。5. 遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，并定時監(jiān)測患者的凝血功能等。6. 積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生。7. 必要時可行手術治療。,,1、護理常規(guī)【臨床表現】 急性左心衰竭病情發(fā)展常極為迅速。表現為病人突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30～40次/分，強迫端坐位，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，有窒息感，極度恐懼、煩躁不安。早期血壓

14、可一度升高，隨后下降。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。,三、急性左心衰竭的護理、應急預案及護理流程,【病情觀察】1. 突發(fā)嚴重呼吸困難（以吸氣性呼吸困難為主），端坐呼吸，煩躁不安，伴有恐懼、窒息感。2. 患者面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，咳嗽，或伴有哮鳴音，咳出大量粉紅色泡沫痰。,,【?？谱o理】1. 保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，如低氧血癥時短暫給高濃度氧吸入，急性左心衰揭發(fā)作時

15、予30%~50%酒精濕化氧吸入。煩躁不安時，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。2. 急性心衰發(fā)作時患者有瀕死恐懼感，要關心安慰患者，給予適當的心理支持，使其有安全感。,,3. 用藥護理（1） 遵醫(yī)囑給予糾正心功能不全的藥物。（2） 密切觀察用藥過程及用藥后患者的呼吸困難程度。心率、心律等生命體征變化，觀察有無藥物副作用出現，如低鉀、血鈉變化及洋地黃類藥物的毒性作用。（3）注意液體平衡，根據生命體征調整和控制滴速，一般以每分鐘20~30滴為宜。

16、（4） 準確記錄24h出入量，必要時每天測量體重。,,【一般護理】1. 按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)護理。2. 適當限制鈉和水的攝入；宜少量多餐，進食易消化、高纖維的食物，預防便秘的發(fā)生。3. 避免勞累、情緒波動、精神緊張、飽餐、感冒等誘發(fā)因素，做好衛(wèi)生宣教。4. 注意口腔及皮膚的清潔，伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發(fā)生壓瘡。5. 衣服應寬松，蓋被不宜太厚重，以減少憋悶感。呼吸困難者取半臥位。,,【健康教育】1

17、．積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累等。2．進食低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，保持排便通暢，戒煙酒。3．呼吸系統(tǒng)感染是心力衰竭惡化的重要誘因，注意保暖，避免呼吸道感染。4．預防跌倒，患者變換體位時動作要慢，幅度要小，必要時需要家屬扶持。5．保證充足的睡眠，必要時應用適量的鎮(zhèn)靜藥和安眠藥。,,6. 保持生活規(guī)律，注意勞逸結合，從事輕體力工作，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰。7．育齡婦女注

18、意避孕，因為懷孕可增加心臟負擔，誘發(fā)和加重心衰。8、強調嚴格遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減或撤換藥物。服洋地黃者應會識別其中毒反應并及時就診；用血管擴張劑者，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位性低血壓。9、教育家屬給予病人積極的支持，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。10、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。,,,【應急預案】1. 評估：當患者出現急性肺水腫(嚴重的呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、有窒息感、大汗淋

19、漓)，立即通知醫(yī)生。2. 遵醫(yī)囑注射嗎啡5～10mg或哌替啶50～100mg，使患者安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。3. 高流量給氧6～8L/min，可用30% ～50% 的酒精濕化吸氧。,,4. 減少靜脈回流：患者取半臥位或兩下肢下垂坐位，必要時可扎止血帶于四肢，輪流結扎，每5～10分鐘換一側肢體。5. 遵醫(yī)囑應用利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負荷。6. 遵醫(yī)囑應用血管擴張劑和洋地黃類藥物。7.

20、嚴密觀察患者生命體征變化，做好護理記錄。,,1、護理常規(guī)【臨床表現】1. 竇性停搏：竇房結于一個或多個心動周期中不產生沖動。常見于竇房結功能低下，洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等。輕者可無癥狀或僅感心悸，如停搏時間過長，可致眩暈、昏厥甚至猝死。心電圖示很長一段時間無P波，其后可現異位節(jié)律點的逸搏。,四、致命性心律失常的護理、應急預案及護理流程,2. 病竇綜合征：系竇房結及其周圍組織病變導致竇房結起搏及傳導功能障礙。常見病因包括冠心病

21、、心肌病及心肌炎等。臨床上以腦供血不足癥狀為主，輕者主訴頭暈和眼花等，重者可出現昏厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作。心電圖表現為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，也可與快速房性心律失常交替出現，稱快慢綜合征。3. 室上性陣發(fā)性心動過速：3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認P波，節(jié)律絕對均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型。,,4. 室性陣發(fā)性心動過速：3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS

22、波時限>0.12秒；若發(fā)現P波，其與QRS波群無關，T波與QRS波主波方向相反；可見心房本獲或室性融合波。5. 室撲和室顫多見于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重低鉀血癥及洋地黃中毒等。房撲或房顫可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時心室率過快或原心臟病嚴重者，可導致心絞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞，以腦栓塞常見。房撲或房顫發(fā)作時，體檢心律絕對不齊，心音強弱不一、脈搏短絀。心室撲動與顫動是心源性猝死的原因之一

23、，患者突然意識喪失、抽搐，檢體脈搏消失，血壓下降為零，心音消失，繼而呼吸停止。,,【病情觀察】1．心律 當心電圖或心電示波監(jiān)護中發(fā)現以下任何一種心律失常，應及時與醫(yī)生聯系，并準備急救處理。(1) 頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯律。(2) 連續(xù)出現兩個以上多源性室性早搏或反復發(fā)作的短陣室上性心動過速。(3) 室性早搏落在前一搏動的T波之上。(4) 心室顫動或不同程度的房室傳導阻滯。,,2．心率 當聽心

24、率、測脈搏1分鐘以上發(fā)現心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時應及時報告醫(yī)生并作出及時處理。3．血壓 如患者血壓低于10.6kPa，脈壓差小于2.6kPa，面色蒼白，脈搏細速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應立即進行抗休克處理。4．阿-斯綜合征 患者意識喪失，昏迷或抽搐，此時大動脈搏動消失，心音消失，血壓測不到，呼吸停止或紫紺，瞳孔放大。5．心臟驟停 突然意識喪失、昏迷或抽搐，此時大動脈

25、搏動消失，心音消失，血壓為0，呼吸停止或紫紺，瞳孔放大。,,【專科護理】1.阿-斯綜合征搶救配合(1) 叩擊心前區(qū)和進行胸外心臟擠壓，通知醫(yī)生，并備齊各種搶救藥物及用品。(2) 靜脈推注異丙腎上腺素或阿托品。(3) 心室顫動時積極配合醫(yī)生作電擊除顫，或安裝人工心臟起搏器。,,2. 心臟驟停搶救配合(1) 同阿-斯綜合征搶救配合。(2) 保證給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)生行氣管插管及應用輔助呼吸器，并做好護理

26、。(3) 建立靜脈通道，準確、迅速、及時地遵醫(yī)囑給藥。(4) 腦缺氧時間較長者，頭部可置冰袋或冰帽。(5) 注意保暖，防止并發(fā)癥。(6) 監(jiān)測記錄24小時出入量，必要時留置導尿。(7) 嚴密觀察病情變化，及時填寫特別護理記錄單。,,3．電擊復律 見電復律護理常規(guī)。4．人工心臟起搏 見人工心臟起搏器安裝術護理。,,【一般護理】1. 協(xié)助病人取舒適臥位。如出現血壓下降、休克時取休克臥位。出現意識喪失、抽搐時取平

27、臥位，頭偏向一側，防止分泌物流入氣管引起窒息。2.吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、節(jié)律變化，必要時護士床邊守護。,,3.建立靜脈通道，根據醫(yī)囑合理用藥（1）掌握藥物劑量、注射途徑和注射時間。（2）嚴密觀察藥物作用或副作用，并注意病人的個體差異。（3）必須在監(jiān)護或密切觀察心電圖的情況下使用抗心律失常藥物。,,4.床旁準備除顫儀、臨時起搏器等各種搶救儀器及急救藥物，處于備用狀態(tài)。5.如病人出現心室顫動、心臟停搏，應馬上進

28、行電復律和心肺復蘇術。6.飲食 低脂飲食，多食蔬菜、水果，忌飽餐和刺激性食物，戒飲酒。7.做好心理護理和健康指導，消除憂慮和恐懼情緒，發(fā)作時絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量和對交感神經的刺激。,,【健康教育】 1．積極治療各種器質性心臟病，調整自主神經功能失調。 2．避免情緒波動，戒煙、酒，不宜飲濃茶、咖啡。 3．堅持服藥，不得隨意增減或中斷治療。 4．加強鍛煉，預防感染。 5．定期隨訪，檢測心電圖，隨時調整治療方案。

29、 6．安裝人工心臟起搏器患者應隨身攜帶診斷卡和異丙腎上腺素或阿托品藥物。,,二、護理流程,,【應急預案】1. 評估：患者出現心悸、頭暈、暈厥、氣促、胸痛等，心電圖顯示室性心動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室傳導阻滯、心室內阻滯和心室靜止等。2. 立即協(xié)助患者取平臥位，開放氣道，必要時行心肺復蘇術。3. 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。,,4. 給予持續(xù)心電監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給抗心律失常藥物，如胺碘酮150

30、～300mg靜注。5. 必要時行人工心臟起搏器安置術。6. 密切觀察病情變化。7. 對患者及家屬進行心理護理，做好護理記錄。,,1、護理常規(guī)【臨床表現】1. 血壓顯著增高：收縮壓升高可達200mmHg以上，嚴重時舒張壓也顯著增高，可達117mmHg以上。 2. 植物神經功能失調征象：發(fā)熱感，多汗，口干，寒戰(zhàn)，手足震顫，心悸等。,五、高血壓危象的護理、應急預案及護理流程,3. 靶器官急性損害的表現： (1) 視力模糊

31、，視力喪失，眼底檢查可見視網膜出血，滲出，視乳頭水腫。 (2) 胸悶，心絞痛，心悸，氣急，咳嗽，甚至咯泡沫痰。 (3) 尿頻，尿少，血漿肌酐和尿素氮增高。 (4) 一過性感覺障礙，偏癱，失語，嚴重者煩躁不安或嗜睡。 (5) 胃腸道：有惡心，嘔吐。 (6) 心臟：心臟增大，可出現急性左心衰竭。,,【病情判斷】出現頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視物模糊,,【?？谱o理】1. 半臥位，吸氧，保持呼吸道通暢。

32、2. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確應用藥物（1）迅速降壓：一般采用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾靜脈給藥，將血壓控制160/100mmHg較為安全，不必急于將血壓完全降至正常。（2）控制抽搐：躁動、抽搐者給予地西泮、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥肌肉注射。（3）降低顱內壓：給予脫水劑甘露醇和利尿劑呋塞米靜脈注射，以減輕腦水腫。,,3. 病情觀察：動態(tài)監(jiān)護血壓及心電圖，每15～30分鐘測量生命體征1次，密切觀察神志、血壓、心率變化、觀察頭痛、嘔吐癥狀有

33、無改善，觀察藥物的療效、不良反應，隨時調整藥物劑量，記錄24小時尿量。4. 做好心理護理和生活護理，去除緊張情緒，避免誘發(fā)因素。5. 防止并發(fā)癥：防止腦出血、眼底出血、心力衰竭、腎衰竭、做好對癥處理。,,【一般護理】1. 觀察患者頭痛情況、如頭痛程度、持續(xù)時間，是否伴頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀；減少引起或加重頭痛的因素。2. 觀察并記錄患者血壓變化，做到“四定”，即定時間、定體位、定部位、定血壓計。3. 指導避免受傷的潛在危

34、險因素，如避免迅速改變體位、病室內有障礙物、地面滑等，必要時使用床擋。4. 服用利尿劑患者注意觀察尿量和電解質，特別是血鉀情況,,5. 藥物指導：（1）指導患者遵醫(yī)囑按時正確服用降壓藥物。（2）密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用。（3）指導患者服藥后動作緩慢，警惕直立性低血壓的發(fā)生。6. 保持情緒穩(wěn)定，飲食宜清淡，禁食刺激性食物，限制鈉鹽的攝入（＜6g/天），保持大便通暢，排便時避免過度用力。,,【健康教育】1. 飲食指導

35、 高血壓患者宜進低鹽、低脂肪、低膽固醇、清淡易消化飲食，忌食魚籽及動物內臟，每日食鹽量應低于5g,以免鈉水潴留導致循環(huán)負荷增加，加重高血壓。鼓勵進食富含纖維素的飲食，多吃水果及蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便。戒煙，嚴格控制飲酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，體形肥胖者控制食量，降低每日熱量，減輕體重。另外上午9點至10點為血壓高峰期，清晨補充水分，有利于降低血液的粘稠度，防止高血壓的發(fā)作。,,3. 適度運動 高血壓患者應堅持做力所能及的工作

36、和體力勞動。較適合高血壓病人的體育運動種類和方法有太極拳、醫(yī)療體操、步行、健身跑、有氧舞蹈、娛樂性球類等等。但要避免在運動中做推、拉、舉之類的靜力性力量練習或憋氣練習。運動頻度一般每周2―3次，每次持續(xù)20―60分鐘，可使收縮壓和舒張壓下降(約6―7mmHg)。,,4. 生活方式 注意早睡早起，保證充足的睡眠，充足睡眠可分成兩段：晚上11時前就寢，6~8小時的睡眠為宜；中午12時至午后2時午睡，1~2小時為宜；保持居室的環(huán)境清潔，空氣

37、清新，避免噪音。每日晨起床前需要在床上靜5一lO分鐘，勿起床過猛或立即下床活動。沐浴時水溫不宜過高。當血壓增高時應臥床休息、減少活動，以免運動使心率增快、血壓升高。當出現頭昏、眼花、惡心、眩暈時，應立即躺平，抬高下肢以增加回心血量。,,5. 用藥指導 高血壓病人服降壓藥需遵循長期，規(guī)范的原則，“長期”是指一旦確診高血壓，患者就必須堅持服用降壓藥，數年甚至是終身?！耙?guī)范”是指要按照藥物半衰期的長短按時用藥，不可自行增減或撤換藥物，而且堅

38、持天天服藥。在經過治療后若血壓處于正常范圍內，須在醫(yī)生指導下減量，不可隨意延長服藥時間，減少用藥次數，更不可隔日或3日服藥1次，否則會使血壓忽高忽低, 波動不已，而血壓波動則是造成靶器官損害的關鍵因素。定期測量血壓，最好在早晚7時至8時之間測量血壓，測前休息5分鐘，取平臥或坐位，使上臂、心臟和血壓計0點保持在同一水平。并學會自我監(jiān)測和觀察降壓藥的不良反應。病情變化時立即就醫(yī)。,,6. 隨訪復查 定期復查肝腎功能、電解質、眼底血管等；3

39、～5個月?？崎T診隨訪。7. 定期隨訪，高血壓持續(xù)升高或出現頭暈、頭痛、惡心等癥狀時，應及時就醫(yī)。,,二、護理流程,,【應急預案】1. 評估：患者出現高血壓危象（收縮壓升高可至200mmHg以上，舒張壓至117mmHg以上，患者表現為發(fā)熱、出汗、心率增快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等）。2. 保持患者安靜，絕對臥床休息，將床頭抬高30°，利于體位降壓，通知床位醫(yī)生。3. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及其

40、他藥物治療。4. 迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在(160～180)/(100～110) mmHg較為安全。,,5. 給予氧氣吸入，一般為2～4L/min，并保持呼吸道通暢。6. 嚴密監(jiān)測生命體征變化，包括血壓下降幅度及速度、藥物反應，神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。7. 積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥。8. 做好患者及家屬的心理護理，及時完成護理記錄。,,1、護理常規(guī)【臨床表現】1. 疼痛：是急性心肌梗

41、死中最先出現和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。,六、急性心肌梗死的護理

42、、應急預案及護理流程,2. 少數急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。3. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。4. 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有

43、關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,,5. 心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳

44、導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常;下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯;前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預后較差。,,6. 低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大

45、汗淋漓、尿量減(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現。休克多在起病后數小時至1周內發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數小時內死亡，一般持續(xù)數小時至數天，可反復出現。,,7. 心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心

46、室順應性降低和心肌收縮不協(xié)調所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數天內發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現。病人出現胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。右心室心肌梗死者可一開始即出現右心衰竭表現，伴血壓下降。,,【病情判斷】1.突然嚴重的心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁、時間長，含服硝酸甘油無效。2

47、.心電圖S-T段一時性抬高或明顯下降，T波倒置或升高。3.面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降小于80/50mmHg，甚至昏厥。,,【?？谱o理】1.絕對臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視，防止情緒波動。2.持續(xù)氧氣吸入。3.適當告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療及預防，安慰患者，使患者積極配合治療。4.心電監(jiān)護心率、心律、呼吸、血壓。5.觀察生命體征及胸悶、胸痛的變化。,,6.建立靜脈留置通路、及時留取各

48、類標本。7.按醫(yī)囑常規(guī)治療，對癥治療。8.介入治療術前準備：皮膚準備、造影劑試驗、更換衣褲、建立左下肢靜脈留置通路，告知必要的宣教。9.控制進食量，少量多餐。10.保持排泄通暢，解大、小便不可用力屏氣。,,【一般護理】1．休息與活動：急性心肌梗死早期應絕對臥床休息1～3天。休息可解除患者的焦慮，減慢心率、降低血壓，減輕心臟負荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心臟負擔。故發(fā)病后1～3天應在床上使用

49、便器，之后可再床旁使用便盆。病情輕且無心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于3～6天內，先在床上活動四肢關節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對于病情嚴重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時間需相應延長，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定7～10天后，再按上述活動，原則上逐步增加活動量。,,2．吸氧、止痛：吸氧 糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調所致的中度缺氧。疼痛劇烈時應

50、依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預防因疼痛而導致休克及心律失常。3. 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護患關系，給予心理支持。4. 飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維素、優(yōu)質蛋白）及少量為原則。在最初數日內，以流質飲食為主，隨病情好轉逐漸改為半流質飲食，選擇清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應低脂、低糖飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。,,5. 保持大便

51、通暢 必要時應用開塞路、果導、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。6. 控制輸液速度和液體總量。,,【健康教育】1．休息與活動：急性心肌梗死第一周絕對臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動，第三周床邊病室內活動?；謴推诟鶕墓δ苤饾u增加活動量，三個月內不宜劇烈活動。應勞逸結合，避免情緒波動。2. 飲食與排泄：（1） 限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質為主，并避免刺激的膳食。病情好轉可適當改為半流食低脂飲食。待能起床活

52、動，飲食可接近常人。（2） 保持大便通暢，排便時可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。,,3. 日常保?。?） 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。（2） 飲食宜高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質易消化的清淡飲食，少量多餐。避免過飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。（3） 避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。,,（4） 注意勞逸結合，康復期可適當進行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒， 克

53、服不利于疾病恢復的生活習慣和嗜好。（5） 按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴張冠狀動脈的藥物。冠脈支架術后持續(xù)服用波立維一年，拜阿斯匹林可長期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門診隨訪。（6） 出院后發(fā)現胸悶、胸痛、呼吸困難等應立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息減少心臟負擔，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。,,二、護理流程,,【應急預案】1. 評估：患者突發(fā)劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

54、，心電圖有特征性改變及心律失常。8.立即通知醫(yī)生，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3～4L/min，心電監(jiān)護，迅速建立靜脈通路。3. 準備好急救器械及藥物，遵醫(yī)囑用藥。4. 密切觀察心律、心率、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采取措施。,,5. 發(fā)生心室顫動時立即非同步直流電除顫，如不成功可重復除顫，最大能量為360J。6. 必要時行臨時起搏器置入術。7. 患者病情穩(wěn)定后清醒患者，整理床單元，做好患者及家屬健康教育。如已

55、安置臨時起搏器，應密切觀察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導管電極。8. 做好護理記錄。,,1、護理常規(guī)【臨床表現】1. 咳嗽加劇，痰量增多并轉為黃色。如果出現以上癥狀，說明患者感染比較嚴重，應及時控制。否則，可能進入肺心病急性發(fā)作期。 2. 出現呼吸困難癥狀，尤其活動量大時感到氣短，勞動時耐力下降。這時，患者由于呼吸道感染加劇，可能出現慢性缺氧的癥狀，主要表現為氣短、胸悶、心悸、食欲低下和疲乏無力，并有紫

56、紺(指口唇、舌、鼻尖等處皮膚呈青紫的現象，嚴重時可出現心律失常。,七、肺源性心臟病的護理、應急預案及護理流程,3. 日常起居、輕微活動就出現氣短癥狀，甚至在靜坐或平臥時亦感氣短，以至于被迫坐起來減輕癥狀。這個時候，必須立即前往醫(yī)院進行診治，患者可能出現呼吸衰竭、心力衰竭，治療應爭分奪秒。4.呼吸衰竭：缺氧早期主要表現為紫紺、心悸和胸悶等，病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現各 種精神神經障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現為頭痛

57、、頭脹、煩躁不安、語言障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫 等。動脈血氧分壓低于3.3kPa(25mmHg)時，動脈血二氧化碳分壓超過9.3kPa(70mmHg)時，中樞神經系統(tǒng)癥狀更明 顯，出現神志淡漠、嗜睡，進而昏迷以至死亡。,,5.心力衰竭：多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對性三尖

58、瓣關閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉而消失?？沙霈F各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓痛，肝頸反液壓征陽性，水腫和腹水，病情嚴重者可發(fā)生休克。,,6. 肺心病咳血：一般來說，單純肺心病不引起咯血，除非患者存在凝血功能障礙，或是由可以引起出血的疾病所致的肺心病，或合并可以引起肺出血的疾病。例如支氣管擴張、肺結核、肺癌、肺真菌病等。所以先要做肺CT掃描等檢查，了解基本病因，出血的量，患者的肺功能狀況和體質狀況。肺心病患者一旦

59、出現咳血癥狀，證明本身還有其他能引起咳血的呼吸疾病，千萬要重視了。最好到附近正規(guī)醫(yī)院做CT檢查及治療。,,【病情觀察】1. 觀察神志、血壓、心率、心律，呼吸節(jié)律、頻率、深淺以及有無紫紺、體溫、水腫、尿量等變化。2. 各類藥物作用和副作用，慎用鎮(zhèn)靜、安眠藥，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。慎用地高辛類藥，以免引起洋地黃中毒。3. 血氣分析和各項化驗指數觀察。,,【?？谱o理】1. 根據血氣分析和臨床情況合理給氧。2. 病情加重出現肺性腦病

60、者可行氣管插管行人工呼吸機通氣。,,【一般護理】1. 保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽、排痰、更換體位，危重患者可幫助翻身、拍背。2. 按病情做好各種護理記錄。3. 正確記錄和計算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負擔誘發(fā)心力衰竭。4. 適當臥床休息，避免勞累，以減輕心臟負擔。5. 飲食護理，囑患者不要飽食，限制鈉鹽攝入，避免誘發(fā)心力衰竭。6. 勸患者戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。,,【健康教育】1. 疾病知識指導 使病人和家屬了解

61、疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性，減少反復發(fā)作做的次數。積極防治原發(fā)病，避免和防治各種可能導致病情急性加重的誘因。堅持家庭氧療等。,,2. 增強抗病力 加強飲食營養(yǎng)，以保證機體康復的需要。病情緩解期因根據肺心功能及體力情況進行適當的體育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸呼吸等，改善呼吸功能，提高機體免疫功能。3. 定期門診隨訪 告知病人及家屬病情變化的征象，如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、

62、尿量減少、水腫明顯或發(fā)現病人神志淡漠、嗜睡、躁動、口唇發(fā)紺加重等，均提示病情變化或加重，需及時就醫(yī)診治。,,,【應急預案】1. 評估：患者出現胸悶、氣促、紫紺，伴有全身浮腫，咳嗽、咳痰增多。2. 立即通知醫(yī)生的同時，迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入，并建立靜脈通路。3. 清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應用支氣管解痙劑或糖皮質激素。4. 心電監(jiān)護，觀察患者缺氧情況，并配合醫(yī)生做血氣分析。5. 遵醫(yī)囑應用抗生素，以控制感染

63、。6. 準備好各種搶救用品及藥品，包括吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。,,7. 護理人員應嚴密觀察以下內容：1) 患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。2) 各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。3) 氧療效果，如有C02潴留加重現象，立即報告醫(yī)生采取措施。4) 患者排痰情況，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。5) 患者有無肺性腦病先兆。8. 及時完成各項護理記錄。,,謝 謝！,,