1、社區(qū)獲得性肺炎,劉捷克,太和縣中醫(yī)院集團界首市中醫(yī)院,,基本信息,,姓名：李賽賽,性別：男,年齡：25歲,發(fā)病季節(jié)：冬至,,,,職業(yè)：電子廠工人,戶籍：本地,,,,主訴：發(fā)熱半月余現病史：患者半月前受涼后出現發(fā)熱，最高體溫38.2℃，無畏寒寒戰(zhàn)，無四肢酸痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐等不適，伴有咳嗽，為刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，無痰中帶血等。于當地衛(wèi)生院治療（具體方案不詳）1天后，外出務工（3天），期間自覺持續(xù)低熱，無明顯規(guī)

2、律性，多次測體溫均為37.4℃，有夜間盜汗2次，稍感倦怠乏力，無午后潮熱，12.13于界首市人民醫(yī)院就診，查胸片示：支氣管感染，予“左氧氟沙星片”,病史簡介,,,,“肺力咳合劑”口服后，咳嗽、咳痰較前好轉，仍有持續(xù)低熱，體溫仍波動在37.4℃。昨于界首市人民醫(yī)院復診，查胸部CT提示：雙肺感染，為明確病因，特來我院門診就診，現為求進一步診治，門診擬“肺部感染”收入我科。追問病史，發(fā)病來曾于防疫站行痰找抗酸桿菌3次，均陰性。病程中飲食可，夜

3、眠一般，二便如常，近三月體重下降約3斤。,,,,體格檢查,既往史、個人史及家族史,既往體健，否認“高血壓”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支氣管炎”及“肺結核”等病史。有吸煙史3年，每天3-4支，目前戒煙中。否認酗酒史。,體格檢查,T37.3℃ P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心率：64次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝肋下未及

4、，劍突下壓痛（-），雙下肢無水腫，NS（-）。,,,輔助檢查,,2016-12-12,界首市人民醫(yī)院胸片示：支氣管感染,2016-12-20,界首市人民醫(yī)院胸部CT示：雙肺感染,,,2016-12-12,12-20胸部CT (2-4層面),胸部CT（5-8層面）,,,,初步診斷,,,支氣管肺炎,,,輔助檢查,,2016-12-22,我院血常規(guī)+CRP： WBC 3.28*10^9/L ↓ 、NE% 38.7% ↓ 、RBC 3.83*

5、10^12/L ↓ 、HB 140 g/L、PLT 227*10^9/L、超敏C反應蛋白 <0.5 mg/L、CRP <5.0 mg/L；,2016-12-24,復查血常規(guī)+CRP：WBC 3.62*10^9/L↓、NE% 43.7% ↓ 、RBC*3.55*10^12/L ↓ 、HB 133.00 g/L、PLT 208*10^9/L、C-反應蛋白 <5.0 mg/L,,,RBC減少（慢性感染？脾亢？）,,,輔助檢

6、查,,2016-12-22,血沉： 17.00 mm/h↑,2016-12-24,,,血沉：11.00 mm/h；,,,輔助檢查,,PPD試驗,12-23（第3天）陰性；12-25（第5天）弱陽性；,T-SPOT,,,,未回,,,,,,肝腎功能、電解質、尿常規(guī)、大便常規(guī)均未見明顯異常。（12.22）痰找抗酸桿菌（-）；痰培養(yǎng)（-）。心電圖正常。,,,2016-12-23心電圖,,長期醫(yī)囑（12.21-12.25）,,,,,,,,,,0.

7、9％氯化鈉注射液 100ml頭孢他啶 2g ivgtt bid,0.9％氯化鈉注射液 2ml氨溴索 15mg 糜蛋白酶 4ku 霧化吸入 bid,復方甲氧那明膠囊 25mg po tid,0.9％氯化鈉注射液 250ml清開靈注射液 30 ml ivgtt qd,臨時醫(yī)囑（12.21-12.25）,,,,,,45%,,,75%,,,20%,

8、,,,反思,,1、該病例診斷是否合理2、用藥是否規(guī)范3、肺部感染與肺炎的區(qū)別4、肺炎的分類5、是否進一步跟進痰找抗酸桿菌，以明確是否有肺結核,,發(fā)散與循證,,,（明確幾個定義及參考中國成人CAP診療指南（2016）,肺部感染：指發(fā)生在肺實質（指肺內各級支氣管及其終端的肺泡結構，即與肺內空氣接觸的腔隙和管壁）或肺間質（包括結締組織及血管、淋巴管、神經等，為肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織）的炎癥性疾患。生物性致病因子、過敏以及物

9、理、化學因素均可引起肺炎。生物性致病因子的感染途徑可為氣源性、血源性、或淋巴源性，在肺內沿支氣管肺泡系蔓延（經支氣管、孔氏孔、蘭勃管）。病變以腺泡、肺小葉、肺段或肺葉為單位。1.由細菌、病毒、真菌或原蟲等致病微生物引起 2.感染途徑：最常見來自氣道，其它可以來自膈肌、縱膈。,,,,肺炎：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。,,肺炎分類 按解剖、病因或患

10、病環(huán)境分類，也可按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎（8版教科書未提及 ）,1.大葉性（肺泡性）肺炎 2.小葉性（支氣管性）肺炎 3.間質性肺炎,,按解剖,按病因,,細菌性肺炎 非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體、衣原體） 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體、寄生蟲）理化因素所致肺炎（放射性損傷所致放射性肺炎、反流性食管炎引起的胃酸吸入所致的化學系肺炎

11、，對吸入或內源性脂類物質產生嚴重反應的類脂性肺炎）,,,,,,,按環(huán)境,,1.CAP,1、CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病得到肺炎。社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細菌、支原體、衣原體和病毒4大類。就細菌病原來說，社區(qū)獲得性肺炎，除結核桿菌和軍團菌可直接通過飛沫將菌吸入到肺實質，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均為通過吸入來自自體咽喉部的感

12、染因子而獲得的。臨床較為常見的社區(qū)獲得性肺炎的細菌病原是肺炎鏈球菌、結核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等。社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等。,2.HAP,,,,,,,,,,,,,,,,,,CAP的診療思路,,,,,,,如何確定肺炎診斷,首先必須把肺炎與呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感

13、染雖有咳嗽、咳痰和發(fā)熱癥狀，但有特點，上、下呼吸道感染均無肺實質浸潤，肺部X線檢查可做鑒別。其次與其他類似肺炎的疾病區(qū)分開來。如：肺結核；肺癌；肺血栓栓塞癥；非感染性肺部浸潤（間質肺、肺水腫、肺不張、肺血管炎）。,,,,,,1、社區(qū)發(fā)病。2、肺炎相關臨床表現,CAP診斷標準,,1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；,2）發(fā)熱,3）肺實變體征和（或）聞及濕啰音；,4）外周血白細胞>10

14、×10^9/L或小于4×10^9/L，伴或不伴細胞核左移。,3、胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中的任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性非間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,,,,,,CAP嚴重程度評估,1、如果處于院外或不方便進行生化檢查的醫(yī)療機構，推薦CRB-65，即意識障礙

15、、呼吸、血壓及年齡是否超過65歲，具體評分每項1分：① 意識障礙；② 呼吸頻率≥30 次/min；③ 收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg；④ 年齡≥65歲。評分：① 0分:低危，門診治療；②1-2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③ ≥3分：高危，應住院治療。2、CURB-65以其簡潔、敏感性高，易于臨床操作而較為常用，與CRB-65相比，多一項尿素氮≥7 mmon/l，其余相同。平復死亡風險時每項1分：①

16、0-1分低危，原則上門診治療；② 2分中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；③ 3-5分高危，應住院治療。3、此外還有PSI評分、CURXO評分及SMART-COP評分。4、重癥CAP診斷標準（1）主要標準：① 需要氣管插管性機械通氣治療；② 膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。（2）① 呼吸頻率≥30 次/min；② 氧合指數≤250 mmHg；③ 多肺葉浸潤；④ 意識障礙和（或）定向障礙；⑤ 血尿素氮 ；⑥ 收縮壓<

17、;90 mmHg需要積極的液體復蘇。符合以上1項主要標志或≥3項次要標準可診斷重癥CAP。,,,,,,CAP病原學診斷方案選擇,,,,,,,確定病原體的方法,1、痰培養(yǎng)2、經纖維鏡或人工氣道吸引(受口腔部細菌污染的機會較咳痰少)3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經皮細針吸檢和開胸肺活檢6、血和胸腔積液培養(yǎng)7、尿抗原試驗（軍團菌和肺炎鏈球菌抗原）8、血清學檢查（測定特異性IgM抗體滴度，支、衣原體、嗜肺軍團

18、 菌和病毒感染等，多為回顧性診斷）,方法雖多，但仍有高達40%-50%的肺炎不能確定致病菌,,,,,,,經驗性治療,1、首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用的同時進行鑒別診斷。2、門診輕癥CAP，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。3、對于需住院治療的CAP患者推薦單用β-內酰胺類或聯合多西環(huán)素/大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類。與聯合用藥相比，

19、呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應少且不需要皮試。4、對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，老年或有基礎病者推薦聯合用藥。5、對有誤吸風險的CAP患者優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，或聯合甲硝唑、克林霉素等。6、年齡 ≥ 65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估ES

20、BL感染風險，高風險患者經驗性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,,,,,,,7、對于懷疑病毒感染者，應積極抗病毒治療，不必等病原學檢查結果，同時應注意繼發(fā)細菌感染的可能。8、抗感染治療一般可于熱退2-3天且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但應視病情嚴重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用藥物的指征。① 通常輕、中度CAP療程5-7天，重者適當延長；② 非典型病原體

21、療程延長至10-14天；③ 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，療程可延長至14-21天。9、獲得病原學結果后，進行有針對性的抗感染治療，即目標性治療。,,,,,,,輔助治療,1、 監(jiān)測血氧，出現低氧血癥者推薦鼻導管或面罩吸氧以維持血氧飽和度在90%以上。2、對于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建議采用無創(chuàng)通氣（NIV）。3、 存在ARDS者建議氣管插管后，采取小潮氣量機械通氣，重癥CAP合并AR

22、DS，常規(guī)機械通氣不能有效改善時，可考慮體外膜肺氧合（ ECMO ）。4、糖皮質激素 ①降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；②推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重癥肺炎的診斷標準,,,符合下列1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療。,主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；

23、（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30次／min;（2）氧合指數≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓＜90 mmHg需要積極的液體復蘇,,,,,,,,YOUR TITLE,Add your text and write down your ideas her