1、福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院楊鳳娥,在醫(yī)院層面抗菌藥物臨床應用的管理,據WHO調查顯示，歐美國家住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，就連門診感冒患者都有75%應用抗生素，大大超過了國際平均水平。,抗菌藥物應用上存在的問題,弗萊明預言: 人們無知地使用抗生素會導致抗生素耐藥,"The time may come when penicilli

2、n can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.",目前中國耐

3、藥菌株的現(xiàn)狀,產ESBLs大腸埃希菌的檢出率高達56.8% 產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率高達42.3% 多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為9.6% 多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為48% 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率63.9%青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 22.3%,抗生素的開發(fā)逐年減少,,,抗菌藥物臨床應用指導原則(2004年),《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 》 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009

4、〕38號）,,《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008〕48號）,,《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2011〕56號）,,,,,,,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(2012年）,,相關文件,《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕32號,目 標,通過加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥

5、物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；,抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標衛(wèi)計委和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。,要 求,抗菌藥物臨床應用管理面臨幾個問題,抗菌藥物臨床應用管理需要做哪些事？如何制定各科室合理的指標，簽訂責任狀？如何改變醫(yī)師的觀念？如何進行監(jiān)管？如何進行獎懲？,抗菌藥物臨床應用管理工作內容

6、,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制健全組織架構，明確職責分工，落實責任制建章立制：抗菌藥物臨床應用管理制度,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制,醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人臨床科室負責人是科室抗菌藥物臨床應用管理責任人醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀,抗菌藥物臨床應用管理工作目標,1．門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例控制在20%以內；2．急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；3

7、.住院患者抗菌藥物使用率控制在60%以內；4. 抗菌藥物使用強度低于40DDD；5. 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%；6．接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；7．接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；8. 外科手術預防使用抗菌藥物控制在術前30分鐘至2小時內；9. Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例控制在30

8、%以內；10. Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,根據各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關規(guī)范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范。,明確抗菌藥物臨床應用管理責任制,抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制,健全組織架構，明確職責分工，落實責任制,在藥事管理與藥物治療

9、學委員會下設立抗菌藥物管理工作組。抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關專業(yè)高級技術職務任職資格的人員組成，醫(yī)務、藥學等部門共同負責日常管理工作。,健全組織架構，明確職責分工，落實責任制,醫(yī)務部對全院醫(yī)師及藥師進行動員工作，醫(yī)務部及藥學部共同對全院醫(yī)師及藥師進行培訓、考核，考核合格后授予相應級別的抗菌藥物處方權和抗菌藥物調劑資格；藥學部、醫(yī)務部做好醫(yī)院抗菌藥物的遴選工作；醫(yī)

10、務部、藥學部加強對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，對抗菌藥物應用進行檢查和監(jiān)督，對醫(yī)師抗菌藥物的權限進行動態(tài)管理；,健全組織架構，明確職責分工，落實責任制,臨床微生物室應開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)測工作，參加國家級或省級細菌耐藥監(jiān)測網，建立本機構的細菌耐藥監(jiān)測網，聯(lián)合藥學部、院感科定期根據細菌耐藥情況，統(tǒng)計細菌耐藥信息，發(fā)布耐藥

11、預警并采取相應措施；參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。感染性疾病科負責對醫(yī)院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理工作，參與臨床抗菌藥物使用的會診工作，聯(lián)合藥學部對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評;院感科配合臨床微生物室做好對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施，參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作；計算機中心配合醫(yī)務部、藥學部等相關部門建立信

12、息化建設體系，實現(xiàn)抗菌藥物醫(yī)囑（處方）信息化管理；黨辦配合醫(yī)務部、藥學部做好合理使用抗菌藥物宣傳教育工作。,建章立制：抗菌藥物臨床應用管理制度,1.抗菌藥物臨床應用管理辦法;2.抗菌藥物管理工作制度；3.醫(yī)師抗菌藥物處方準入和動態(tài)管理制度；4.抗菌藥物分級管理制度；5.特殊使用級抗菌藥物管理制度；6. I類切口手術預防應用抗菌藥物管理制度；7.抗菌藥物臨床應用實施細則；8.抗菌藥物經驗使用基本原則；,抗菌藥物臨床應用管理

13、工作制度,9.抗菌藥物遴選辦法；10.抗菌藥物遴選和定期評估制度； 11.抗菌藥物輪換應用管理制度；12.抗菌藥物臨時采購藥品管理制度；13.抗菌藥物處方點評制度；14.細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度；15. 誡勉談話制度；16.臨床醫(yī)師抗菌藥物使用績效考核方案。,醫(yī)師抗菌藥物處方準入和動態(tài)管理制度,根據衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號令、抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物分級管理制度、特殊使用級抗菌藥物管理制度、 I類切口手術預防

14、應用抗菌藥物管理制度、抗菌藥物臨床應用實施細則、抗菌藥物經驗使用基本原則等相關內容對醫(yī)師及藥師進行培訓及考試；合格后予以準入并進行分級管理。不同層次的培訓、處罰（談話、公示、罰款等）并進,對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超

15、常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。,建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度,醫(yī)療機構要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。衛(wèi)計委和省級衛(wèi)生行政部門根據監(jiān)測和醫(yī)療

16、機構上報情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。,完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況,衛(wèi)生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重

17、要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。,特殊使用級抗菌藥物管理制度,特殊使用級抗菌藥物管理制度特殊使用級抗菌藥物應用流程特殊使用級抗菌藥物專家委員會成員包括具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師及具有高級專業(yè)技術職務任職資格的抗

18、菌藥物專業(yè)臨床藥師擔任。,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度加強抗菌藥物購用管理,醫(yī)療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。 嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。 三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超

19、過35種,醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。 因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則

20、上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。,定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估,利用信息化手段定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干

21、預措施。,開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查,醫(yī)療機構對2012年度院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：----藥學部 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。,落實抗菌藥物處方點評制度。,醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技

22、術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。醫(yī)療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。,我院抗菌藥物管理情況,

23、2012年各科室合理用藥指標,2012年各科室合理用藥指標,,,從醫(yī)院全局角度，控制抗菌藥物使用強度？-減少無指征使用抗菌藥物（減少用藥人數）-減少不必要的聯(lián)合用藥-合理的抗感染療程（減少天數）-減少院內感染的發(fā)生值得強調的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據DDD數選擇抗菌藥物，而應根據病情和指南來合理使用藥物,如何合理降低抗菌藥物使用強度,管理、反饋與干預,管理應該多部門 （醫(yī)務部、藥學部、院感