1、傳染病流行病學調查設計與質量控制,東南大學公共衛(wèi)生學院　　王蓓,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,2,流行病學,傳染病,慢性非傳染病,傷害,生物恐怖防范與應急反應,健康與亞健康狀態(tài),,,,,,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,3,描述性流行病學方法,分析性流行病學方法,實驗流行病學方法,流行病學的作用,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,4,,研究方法,觀察法,實驗法,數(shù)理法,,,描述流行病學,分析流行病學,橫斷面調查

2、監(jiān)測生態(tài)學研究,,,病例對照研究隊列研究,實驗流行病學,,臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預項目,理論流行病學,產生假設,檢驗假設,驗證假設,,,,,,,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,5,流行病學研究方法（按工作性質分類）　　病例（病家）調查 　　　　　 傳染病 爆發(fā)調查 　　　　　 非傳染病 　　　

3、　　　　　　 現(xiàn)況調查 專題流行病學調查 　　　　　　　　　 動態(tài)觀察,,,,,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,6,“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear

4、but often yields little certainty.”“關于疾病與飲食、生活習慣、和環(huán)境關系的研究結果極少是可信的, 給人們帶來了無限的恐慌. ” Epidemiology faces its limits. Scienc

5、e 1995; 269: 164-169.,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,7,疾病爆發(fā)（outbreak）,腸道傳染病 如霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、細菌性痢疾、傷寒和感染性腹瀉（指除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的由病毒、細菌和寄生蟲等病原體引起的一組以腹瀉為主要癥狀的疾?。?。呼吸道傳染病 如流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、流行性腮腺炎、麻疹、白喉、猩紅熱和肺結核等。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,8,蟲媒傳染病 如流行

6、性乙型腦炎、登革熱、瘧疾、急性血吸蟲病等。自然疫源性疾病 如鼠疫、腎綜合征出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等。性傳播疾病 是一組主要由性接觸或類似性行為接觸為主要傳播途徑的傳播性疾病，主要包括艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣和生殖器皰疹等。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,9,疾病爆發(fā)調查,疾病爆發(fā)(disease outbreak)是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象。疾病爆發(fā)調查就是要了解爆發(fā)情況，查明爆發(fā)原

7、因，以及提出和采取干預對策。疾病爆發(fā)通常起初原因不明且發(fā)展迅速，欲對其進行有效的控制需要獲得及時、真實和足夠的資料。全面、深入的爆發(fā)調查則是整個工作的關鍵。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,10,一、疾病爆發(fā)和流行類型,同源流行（common source epidemic）　　同源或共同來源流行是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,11

8、,1.點源流行（point source epidemic）,易感人群在一個相同的短時間內暴露于共同的傳播因素而引起的流行。,,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,12,2.重復暴露同源流行,易感人群在一定期間內重復（多次）暴露于共同的傳播因素而引起的流行，流行曲線呈多峰或不規(guī)則型。,,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,13,3、蔓延流行,是指通過宿主間傳播或人傳人所引起的流行。,,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,14,蔓延流行,

9、宿主（人或動物）間的傳播可以是直接接觸傳播（性接觸），也可以是間接傳播（經空氣、生活用品接觸或媒介昆蟲叮咬等）。蔓延流行從起始傳染源到新的感染者，再連續(xù)傳播給其他易感者，呈連鎖式反應。人群免疫性產生群體免疫屏障，可降低易感者與感染者的接觸機會。蔓延流行中有時病例可以分批（“代”）地出現(xiàn)。潛伏期變異較大時，則“代”的區(qū)分不明顯。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,15,,潛伏期短且容易傳播的疾病，蔓延流行的曲線可以呈單峰，與點源流

10、行的曲線很相似。。潛伏期較長的疾病，其蔓延流行過程發(fā)展較緩慢，流行曲線較平緩（逐漸上升和緩慢下降），發(fā)生病例數(shù)較少。對于隱性感染比例較高的疾病（如脊髓灰質炎），流行曲線僅反映臨床病例，所以實際感染的蔓延傳播情形比流行曲線所反映的程度要嚴重得多。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,16,5、混合型流行,混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結合。點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點源

11、流行）右側拖一長尾（蔓延流行）。例:水型傷寒爆發(fā)（點源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,17,二、爆發(fā)調查的基本方法與質量控制,1、多學科方法流行病學工作者應該知道哪些學科領域對于完成特定疾病的爆發(fā)調查是必要的，以便將這些多學科領域的人員組成爆發(fā)調查的團隊，共同完成現(xiàn)代社會中復雜健康問題的深入調查。 現(xiàn)場流行病學調

12、查的特點是：問題具有突發(fā)性，必須立即做出反應，調查者必須親赴現(xiàn)場，以及必須及時采取控制措施而影響調查深度,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,18,2、爆發(fā)調查的特點,①調查開始時沒有關于致病因素或傳播方式的明確假設；②調查開始時首先要保護人群的健康；③一旦掌握了足夠的資料就應采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,19,3、流行病學方法的應用,（1）個案調查方法個案研究或調查（case st

13、udy）是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,20,社會學上的個案研究,通過個案來了解整類個體的情況。個案可以是個人、家庭、社會群體或小社區(qū)。從個案的詳細描述和分析中，發(fā)現(xiàn)重要的變量以及提供有用的概念，以幫助形成假設。主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性（質的）研究，徹底把握研究對象的全貌；主要缺點：個案研究資料可能缺乏代表性，難以推論到有關總體。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目

14、,21,爆發(fā)調查的個案調查,這種個案調查主要是針對傳染病的，又稱個案疫源地調查，是指對單個的病例及其家庭（居所）和周圍環(huán)境進行現(xiàn)場調查和有關處理措施，查明病例發(fā)生的原因和疫源地的情況，以便預防續(xù)發(fā)病例和控制疫情?！　　≌{查步驟包括核實診斷、進行必要的衛(wèi)生處理、追查傳染源或傳播途徑、確定向外傳播的條件和范圍、采集和送檢有關的標本以及分析資料和寫出報告。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,22,（2）描述流行病學方法,包括橫斷面調查（患

15、病率或感染率）以及回顧或前瞻性縱向調查（發(fā)病率或感染發(fā)生率）。描述流行或爆發(fā)的特征：　?、偃巳禾卣鳎挲g、性別或職業(yè)等）；　?、跁r間特征（繪出流行曲線或直方圖）；　?、鄣貐^(qū)特征即根據(jù)居住地或工作地點（與暴露有關）繪出病例標點地圖（spot map）或發(fā)病或感染密度圖（直接表示發(fā)病率）。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,23,（3）分析流行病學方法,病例對照研究流行或爆發(fā)中的發(fā)病樣本為病例組，未發(fā)病樣本為對照組，比較兩組可能的

16、暴露因素的差異，推斷傳染來源或傳播途徑以及影響因素。隊列研究以可能的暴露因素回顧性分組（歷史隊列），比較兩組目前新發(fā)病的情況，確證可能的危險因素。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,24,（4）實驗流行病學方法,在多數(shù)情況下，首先根據(jù)經驗采取常規(guī)初步措施，然后在爆發(fā)調查過程中不斷修正。爆發(fā)調查中的干預主要是實用性的，因為情況緊急，以及由于倫理的原因也不太可能設對照，所以研究性往往不強。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,25,四

17、、爆發(fā)調查的步驟,爆發(fā)調查的基本思路與步驟：?、俸藢嵲\斷或問題并確立流行存在；?、诿枋隽餍械姆植继卣?；?、坌纬刹z驗有關流行因素的假設；?、塬@得結論并采取進一步的控制措施。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,26,（一） 調查前獲取初步信息,1.可能的診斷，包括可以證實診斷的癥狀學和實驗室資料；2. 流行的確已經發(fā)生：    已知病例數(shù)，以估計問題的嚴重程度，  

18、  病例在人群組、地點和發(fā)作時間上的分布，初步估計發(fā)病率， 疾病在當?shù)氐内厔?，相似的事件有否在過去發(fā)生，相似的疾病有否在鄰近區(qū)域出現(xiàn)過；3.確定當?shù)乜色@得的有助于調查的資源，包括人員、現(xiàn)場和實驗室設備、辦公空間和車輛等；4.確定當?shù)匦枰男椭瑴蕚湔{查表和物資設備等。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,27,（二）收集發(fā)病和暴露信息,1. 與有關部門聯(lián)系以取得支持和合作。2. 再次核實診斷或診斷不

19、明的問題：通過訪視病例，向有關專家咨詢，明確病例的臨床特征，收集和處理診斷標本，以及了解當?shù)赝瑫r有哪些疾病發(fā)生（判定有否誤診）等。3.  確認流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數(shù)增加；常年水平的季節(jié)波動，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡單的不同時間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較

20、；特別調查和減少漏報的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報告發(fā)病率，導致所謂的“虛構流行”（manufactured epidemic）,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,28,（三）初步分析資料并提出假設,1. 分析病例的宿主特征 。2. 分析病例與非病例的分布。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,29,調查表,應包括如下信息：　　①個人資料：姓名、年齡、性別、民族、住址、居住年限和職業(yè)等；　　②臨床資料：

21、發(fā)作、住院、痊愈或死亡的日期，診斷依據(jù)（疾病癥狀和體征，實驗室檢查結果），疾病目前結局；　?、哿餍胁W資料：既往史、接種史、接觸史、可能暴露的日期、可能的傳染來源或傳播途徑等；　?、芴幚泶胧号R床治療情況，預防處理情況等。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,30,,調查環(huán)境、相關事件和可疑標本等，獲得有關暴露因素的資料。分析病例的時間分布，繪出流行曲線?！　〔±洑v的時間序列應該是：暴露、潛伏期、發(fā)病、診斷與治療、痊愈或死亡

22、。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,31,,暴露或感染（侵入）時間通常不知道，這可以通過推算得到，如前述點源流行的暴露日期推算。發(fā)病日期是最常用到的時間數(shù)據(jù)，但在早期階段不容易識別，以及同時暴露的易感者由于潛伏期變異較大，所以發(fā)病日期變化很大。確定的體征和癥狀作為發(fā)病的基本標準，則該標準可作為發(fā)病的時間標志。診斷和報告日期受到的人為影響因素較多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期關系不大。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教

23、育項目,32,流行曲線的解釋 　　　急劇升高的流行曲線常常意味著單次暴露，因為多數(shù)人集中發(fā)病，往前推一個潛伏期，暴露時間也較集中。但是，由于暴露（感染）劑量和個體防御機制的差異，集中（單次）暴露的不同個體可能有變異較大的潛伏期，這就造成流行曲線不那么陡峭。如果流行曲線有幾個波峰，表明同源流行可能有幾次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出現(xiàn)，可能有幾個致病因子等。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,33,例如某地甲肝爆發(fā)流行出現(xiàn)三個流行

24、高峰，由此分別前推一個月（潛伏期），正好是三次大量供應毛蚶的日期。漏報、未識別和未報告病例可能歪曲流行曲線的真實情況。流行曲線的下降意味著感染來源的移走、易感者的減少或采取了控制措施等。流行曲線的延續(xù)可能表明對起始感染來源或攜帶者的持續(xù)暴露。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,34,病例的時間與地點分布的結合 　　在病例標點地圖上，將不同時段發(fā)病的病例用不同的顏色表示，可很好地呈現(xiàn)病例在空間上擴散的時間關系。 分析病例的暴露

25、來源 　　一般在病例發(fā)病日前的最長與最短潛伏期之間（以常見潛伏期為重點期間），去尋找曾接觸的可能傳染源。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,35,例如，某流行性腦脊髓膜炎病例于2月20日發(fā)病，該病潛伏期2-10天，因此需要調查2月10-18日期間該病例與可能傳染源的接觸情況。由于該病常見潛伏期為3-4天，所以調查2月16-17日為調查重點時期。對于人或動物傳染源，還需要警惕傳染源可能沒有發(fā)病。如果傳播涉及生物媒介，還要調查

26、潛伏期內生物媒介的孳生情況。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,36,建立流行的病因假設 　　根據(jù)病例關于可能暴露的特征或經歷，結合社區(qū)環(huán)境調查等，就可以得出流行的初步病因假設。這里病因假設的內容包括致病因子和具體的傳播途徑等。如果疾病診斷明確，一般致病因子就確定了，病因假設則主要是針對具體的傳播途徑等。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,37,（四）確證假設,1.進一步收集資料　　如查明未曾發(fā)現(xiàn)的病例：輕型病例、漏報病例和接

27、觸者等；以及更詳盡的實驗室檢驗等。2.用病例對照研究和回顧性隊列研究分析資料，做出結論。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,38,甲肝與進食毛蚶的病例對照研究,OR=11.81,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,39,進食毛蚶量與甲肝發(fā)病的回顧隊列研究,而對于進食伽師瓜、螺螄與甲肝的病例對照研究未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,40,根據(jù)調查結論提出相應控制措施，并可對早期的應急措施做調整或補充采取控制措施并評價

28、其效果日發(fā)病率下降作為爆發(fā)得到逐步控制的指標但要注意發(fā)病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染來源自然消除（如污染食品銷售完畢），大部分易感者已經發(fā)病或感染，或者大量隱性感染獲得了免疫力等。在爆發(fā)調查后期的控制措施,（五）提出和采取控制措施,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,41,（六）總結與報告,總結經驗教訓，以防止今后類似事件的發(fā)生。以技術報告形式發(fā)表可為專業(yè)人員提供參考，以工作報告形式提交可為政府或衛(wèi)生部門提供決策依據(jù)。

29、,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,42,三、突發(fā)事件調查實例,——上海市甲型病毒性肝炎爆發(fā)調查,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,43,1988年1月中旬上海市突然發(fā)生大批癥狀相似的病人，大部分患者起病急驟，一般先有發(fā)熱、乏力，繼而有納差、惡性、嘔吐、腹脹。 　由于疫情來勢兇猛，一時間引起了人們的極大恐慌。面對這一突發(fā)事件，究竟應如何在緊急應對處置的同時展開調查？病因又是如何被查明？,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項

30、目,44,1、核實疫情和病原鑒定,1月19日報告134例，于18日相比（73例）增加83.6%；與去年同期相比（1987年1月19日僅49例），增加了173.5%；病房和門診肝炎病人明顯增多，出現(xiàn)床位緊缺現(xiàn)象；1月23日，報告1441例新發(fā)病例，是往年流行高峰日發(fā)病例數(shù)的4倍；實驗室檢查表明92.4%的患者血清谷丙轉氨酶大于1000 U； 3029名患者中，95.5%抗HAV-IgM陽性，發(fā)病一周后甲肝抗原檢出率為68.2% 。

31、,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,45,上海市1988年1～3月急性肝炎發(fā)病動態(tài)曲線圖,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,46,2、原因分析和成因調查,流行特征調查：空間分布調查時間分布調查人間分布調查,成因調查：毛蚶來源調查污染原因調查,爆發(fā)原因分析：水源因素調查食源因素調查,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,47,初步調查－三間分布,1. 地區(qū)分布：限于12個市區(qū)，占全市發(fā)病總數(shù)94.9%。2. 時間分布：于

32、1月14日發(fā)病數(shù)上升，2月1日達頂峰，疫情由三個流行高峰構成，流行波持續(xù)30天，自2月2日起迅速下降。3. 人群分布：以20－29歲罹患率最高（83.02 ‰ ），30－39歲次之（79.24 ‰ ），二者共占總病例數(shù)的83.46%；職業(yè)中以工人最多（占70.63%）；男女性別比1.26:1。4. 11%的家庭有2人或2人以上同時發(fā)病。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,48,深入調查分析－查明爆發(fā)原因,不同水廠供水范圍與地區(qū)罹患

33、率無明顯差別，市區(qū)院校學生和部隊軍人飲用水源相同，但罹患率明顯低于市區(qū)居民。1208例病例配對調查發(fā)病前2－6周可疑食物史，結果發(fā)現(xiàn)病例組食用毛蚶率（88.2%）顯著高于對照組（41.8%）。120對1:2匹配病例對照研究結果表明：本次罹患甲肝與接觸肝炎患者、外出用餐、注射或輸血以及服用藥物等均無關，但與生食毛蚶存在聯(lián)系，OR＝23.2。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,49,食毛蚶量與甲肝發(fā)病關系,2007.10,江蘇省繼續(xù)教

34、育項目,50,食毛蚶不同方式與甲肝發(fā)病的關系,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,51,3、死亡統(tǒng)計和遠期觀察,病死率為0.015%，低于國外報道；患者主要死于并發(fā)癥或合并癥，其中有1/3死亡患者合并慢性乙型肝炎；對1075例確診病例進行為期5年的隨訪，證明了甲肝預后良好，無遠期后遺癥。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,52,4、衛(wèi)生服務利用評估,為了解爆發(fā)期間甲肝病人的衛(wèi)生服務利用情況，評價各級醫(yī)療機構的應急反應能力，抽樣調查

35、了666名甲肝病人對門診、隔離和康復等衛(wèi)生服務的利用。結果暴露了衛(wèi)生服務資源相對匱乏和衛(wèi)生資源配置不合理等問題。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,53,流行病學調查表,調查表是流行病學工作者收集資料的主要手段。調查表設計的目的與原則是保證所獲得的信息的準確性與可靠性。準確性是指用調查表從研究對象所獲取的信息資料的真實程度，可靠性是指在相同條件下，同一調查表重復用于同一研究對象，獲取相同結果的程度。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目

36、,54,調查表設計中應注意的問題 １．調查問題的多少　　　應根據(jù)具體的研究目的，設置適當?shù)膯栴}數(shù)量。設計的問題過少，可能不足以得到所需信息，而設計問題過多，可能會導致研究對象反感，導致在最初幾個問題之后，出現(xiàn)漏答和不準確答案。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,55,２．調查問題的順序 　　許多調查表往往以比較輕松的問題開始詢問，可能的話，以研究對象感興趣的問題開頭。敏感的問題一般跟在相關的但不太敏感的問題之后。這樣一方面可以

37、通過比較輕松的問題在調查員與調查對象之間建立一種互信關系，另一方面避免因問題敏感而使調查對象不能很好合作。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,56,３．調查問題的用語 　　　調查表的類型確定后, 調查員在擬定調查問題時, 調查用語問題特別重要, 應使用調查對象熟悉和容易理解的詞語，在一些特殊人群中對某些現(xiàn)象常有特定的慣用語，需要通過深入訪談或預調查獲得。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,57,４．調查問題的設計 　　　調查

38、表所用的問題應盡量明確且簡潔明了。如果一個問題過于復雜，將很難得到滿意的應答。 　　此外，在設計可供選擇的答案時，應避免區(qū)間劃分上的重疊。,2007.10,江蘇省繼續(xù)教育項目,58,５．調查持續(xù)時間 　　　每份調查所需的時間與調查表設計的問題是密切相關的。一般情況下，面訪20-60分鐘；電話訪問10-15分鐘；信訪10-20分鐘，在實踐中是可以被調查員和研究對象接受的。時間太長, 研究對象難以堅持到訪問結束，且隨著訪問時間的