1、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的測(cè)定,1,衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊(cè) 第二版,冠心病分冊(cè)編寫(xiě)人員名單,主　　編　霍　勇　方唯一編　　者　(按姓氏筆畫(huà)排序)于　波　于世勇　馬長(zhǎng)生　馬依彤　王樂(lè)豐　王偉民毛　懿　方唯一　石蘊(yùn)琦　曲新凱　呂樹(shù)錚　喬樹(shù)賓劉　健　杜志民　李　浪　李為民　李占全　李建平李儉強(qiáng)　楊峻青　楊躍進(jìn)　沈衛(wèi)峰　張　鉦　張大鵬陳　明　陳紀(jì)言　陳韻岱　周玉杰　鄭 楊 洪　濤　錢(qián)菊英 高　煒　郭

2、麗君　黃　嵐　葛　雷　葛均波韓雅玲 竇克非　顏紅兵　霍　勇學(xué)術(shù)秘書(shū)　曲新凱,2,冠脈狹窄病變的評(píng)價(jià),臨床信息：癥狀和危險(xiǎn)因素 無(wú)創(chuàng)功能評(píng)價(jià)：SPECT 、TMT、Stress-Echo等 冠脈造影：定性和定量（QCA） IVUS：血管壁和管腔的評(píng)價(jià) VH、OCT、iMAP：斑塊組織學(xué)評(píng)價(jià) FFR:病變功能學(xué)評(píng)價(jià),3,冠狀動(dòng)脈循環(huán)和調(diào)節(jié),冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)由直徑幾毫米到400微米的較大冠脈和分支成樹(shù)枝樣的較小冠脈及直徑小于

3、400微米的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管組成。,冠脈阻力血管：① 直徑100-400微米的前小動(dòng)脈，其張力受冠脈流量、擴(kuò)張壓力和肌原張力控制，也受自主神經(jīng)和內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)；② 直徑小于100微米的小動(dòng)脈，主要受灌注壓和心肌代謝的影響。毛細(xì)血管床是由相互連接的直徑約5微米的細(xì)小血管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有擴(kuò)張性能，受其內(nèi)壓和鄰近肌細(xì)胞的收縮狀態(tài)影響。,4,心肌血流量的調(diào)節(jié),影響心肌血流量的因素包括：① 自動(dòng)調(diào)節(jié)：一種當(dāng)灌注壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)維

4、持血流量恒定的內(nèi)在機(jī)制② 血管外壓力調(diào)節(jié)：心室收縮峰壓力、舒張末期壓力、心率和收縮力都可作為血管外壓力來(lái)增加冠脈阻力③ 神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感興奮時(shí)心肌血流量往往增加，副交感興奮多使心肌血流量減少④ 冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮：內(nèi)皮細(xì)胞可釋放血管活性物質(zhì)，特別是NO，誘發(fā)內(nèi)皮下平滑肌細(xì)胞舒張，降低血管張力，增加心肌血流量,冠脈循環(huán)只能通過(guò)增加血流量來(lái)滿足心肌氧需要量的增加,5,壓力、流量和阻力的關(guān)系,6,冠脈血流儲(chǔ)備,絕對(duì)冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）：最大充

5、血狀態(tài)下平均峰值流速與靜息平均峰值流速的比值，正常范圍3-6相對(duì)冠脈血流儲(chǔ)備（rCFR）：最大充血狀態(tài)下病變血管平均峰值流速與臨近正常血管平均峰值流速的比值，正常值為“1”,7,冠脈血流儲(chǔ)備的測(cè)量方法,Dopplar導(dǎo)絲和血流速度測(cè)量 經(jīng)診斷或?qū)б龑?dǎo)管將Doppler導(dǎo)絲送入冠脈，使探頭位于狹窄以遠(yuǎn)3-4 cm 處，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100-200μg，測(cè)定基線血流參數(shù)后，冠脈內(nèi)或靜脈給予血管擴(kuò)張藥，記錄藥物峰作用時(shí)血流參數(shù)。若測(cè)量

6、rCFR，則應(yīng)將Doppler導(dǎo)絲送入狹窄冠脈的遠(yuǎn)端測(cè)量最大充血狀態(tài)下的平均峰值流速，再用同樣方法測(cè)量正常冠脈的平均峰值流速，然后計(jì)算二者的比值。,8,冠脈血流儲(chǔ)備的測(cè)量方法,冠脈內(nèi)熱稀釋曲線由于CFR被定義為充血狀態(tài)下與靜息時(shí)的流量比值，而流量等于容積與平均傳導(dǎo)時(shí)間（Tmn）的比值，若假設(shè)心外膜冠脈的容積是不變的，則CFR可用靜息時(shí)與充血相的Tmn的比值表示。,9,冠脈血流儲(chǔ)備評(píng)價(jià)冠脈狹窄的血液動(dòng)力學(xué)意義,無(wú)動(dòng)力學(xué)意義的狹窄：狹

7、窄遠(yuǎn)端CFR>2.0；PCI術(shù)后>2.5舒張期與收縮期流速比值(DSVR) >1.5近遠(yuǎn)端血流速度比值1.7舒張期與收縮期流速比值(DSVR) <1.5,10,冠脈血流儲(chǔ)備的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 病變的所有范圍均被評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)生理參數(shù) 可計(jì)算心外膜血管和心肌的阻力 可用于研究微血管病變?nèi)秉c(diǎn) 沒(méi)有狹窄特異性 對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化很敏感 沒(méi)有確切的正常值和正常與異常的界限值,11,

8、FFR測(cè)量的理論基礎(chǔ),正常狀態(tài)下，血流經(jīng)心外膜血管傳導(dǎo)時(shí)，壓力恒定；在阻力血管最大擴(kuò)張狀態(tài)下，心肌血流量與灌注壓成正比狹窄使冠脈灌注壓力（即狹窄以遠(yuǎn)的壓力）降低,12,FFR的定義和公式假設(shè),注意：R 和Pv最小可忽略，并恒定,FFR被定義為狹窄存在和正常時(shí)心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值,,,,13,壓力資料的計(jì)算,心肌流量?jī)?chǔ)備分?jǐn)?shù) FFRmyo =（pd-pv）/（pa-pv）= pd/pa冠脈流量?jī)?chǔ)備分?jǐn)?shù)

9、 FFRcor =（pd-pw）/（pa-pw）側(cè)枝流量?jī)?chǔ)備分?jǐn)?shù) Qc/Qn=（FFRmyo-FFRcor）（pa-pv）/（pw-pv）=1+Rc/R=常數(shù),14,FFR的特點(diǎn),FFR是心外膜冠脈狹窄的特異性指標(biāo)正常值為“1”（任一患者，任一冠脈血管）不受血液動(dòng)力學(xué)變化影響（心率、血壓和心肌收縮力等）明確的缺血界值(0.80提示狹窄無(wú)意義的敏感性90%)數(shù)值中包括了來(lái)自側(cè)枝的血流量通過(guò)bull-back曲線能很好區(qū)

10、分各自病變的功能學(xué)意義操作簡(jiǎn)便，壓力導(dǎo)絲兼容各種PCI器械操作,15,FFR=0.85,,85,100,,,,Normal Myocardium,FFR=0.70,,70,100,,,,Normal Myocardium,,,,,,,,,,Collateral supply to another area (RCA),,Scar,FFR=0.90,,90,100,,,,Normal Myocardium,,FFR反映：狹窄≠缺血

11、 狹窄相同≠缺血相同,16,FFR的測(cè)量,準(zhǔn)確測(cè)量Pa準(zhǔn)確測(cè)量PdR≈“0”,17,Pa 的測(cè)量,用診斷或指引導(dǎo)管通過(guò)液壓換能器測(cè)量使用5F或6F導(dǎo)管盡量不用SH指引導(dǎo)管注意導(dǎo)管過(guò)渡深插坎頓冠脈壓力連接管道通暢注意撤出導(dǎo)引針，關(guān)緊Y閥,高估 FFR?。。?18,Pd 的測(cè)量,用壓力導(dǎo)絲測(cè)量導(dǎo)絲換能器的位置至少應(yīng)在病變以遠(yuǎn)3cm記錄穩(wěn)定的壓力曲線在壓力下降最低點(diǎn)或曲線

12、穩(wěn)態(tài)后讀取FFR,19,誘發(fā)最大充血（R≈”0”）,藥物的選擇給藥途徑藥物的劑量其他藥物和物理運(yùn)動(dòng)的影響藥物副反應(yīng)的影響藥物的選擇,20,常用的誘發(fā)冠脈擴(kuò)張藥物,* 最常用,21,靜脈腺苷輸注,FFR測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”；可用于CFR測(cè)量充血通過(guò)阻力血管細(xì)胞膜上的A2受體調(diào)節(jié)；外源性給藥可誘發(fā)充分的微循環(huán)擴(kuò)張；充血不依賴于代謝需要；能產(chǎn)生穩(wěn)態(tài)的充血；選擇股靜脈或肘正中靜脈；使用高流量輸液泵；保持給藥管路通暢；可獲得

13、pull-back曲線。,22,冠脈內(nèi)腺苷或ATP,易操作，但峰值時(shí)間短AV阻滯較常見(jiàn)不能獲得pull-back曲線不允許測(cè)量CFR有時(shí)不能誘發(fā)最大充血不應(yīng)使用SH導(dǎo)管注意導(dǎo)管確實(shí)在冠脈口部。,23,FFR測(cè)量的步驟,壓力導(dǎo)線-界面連接冠脈口處壓力校對(duì)減少血管痙攣-冠脈硝酸甘油壓力導(dǎo)絲換能器的位置（血管遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)離病變3cm）獲取正常穩(wěn)定的壓力曲線保證藥物劑量和速率記錄藥物高峰時(shí)段的壓力獲得pull-back 曲

14、線注意壓力信號(hào)漂移-測(cè)量結(jié)束時(shí)冠脈口部壓力重疊,24,FFR的臨床應(yīng)用指導(dǎo)單支血管臨界病變介入治療,25,臨床應(yīng)用- DEFER研究,26,FFR指導(dǎo)多支病變治療,27,FAME研究,MI/死亡,28,未介入治療病變的后果,29,有研究：LAD近端病變FFR＞0.80的患者，年死亡率為1.63%，無(wú)明確冠心病，但有危險(xiǎn)因素的患者，年死亡率1.5%。,SYNTAX與FAME比較,30,FFR指導(dǎo)形態(tài)學(xué)復(fù)雜病變PCI,IC adeno

15、 100ug,31,指導(dǎo)LM病變介入治療,IVUS：CSA5.4mm2,32,FFR指導(dǎo)LMCA病變處理,Summary of Published Studies,33,FFR指導(dǎo)單支多個(gè)病變治療,,,Adenosine 140ug/kg/min,IV,Adenosine 140ug/kg/min,IV,FFR=0.75,FFR=0.89,34,FFR指導(dǎo)系列病變治療,,,,,35,FFR指導(dǎo)“jailed”分支處理,Adeno 120

16、ug,36,FFR指導(dǎo)支架后LCX口部處理,IC adeno 100ug*2FFR=0.72,IC adeno 100ug*2FFR=0.86,37,FFR評(píng)價(jià)支架中遠(yuǎn)期臨床效果,N=750,38,哪些病變需要FFR?,Tonino et al., JACC 2010,1,329 lesions in the FFR-guided arm,,,~35%,,~20%,,Need FFR,,~65%,39,那些患者需要FFR？,無(wú)客觀缺