1、惡性腸梗阻的診斷和治療,常山縣人民醫(yī)院腫瘤內科劉英雄,惡性腸梗阻的現狀：,發(fā)病率高平均生存期只有30-90天手術判斷較困難（手術時機、手術方式）分期手術、造瘺手術增加患者的痛苦和死亡患者生存質量差,惡性腸梗阻的診斷和治療,定義發(fā)病情況病因病理類型病理生理變化診斷治療,定義,惡性腸梗阻(Malignant Bowel Obstruction，簡稱MBO):是指原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見

2、并發(fā)癥。,發(fā)病情況,晚期原發(fā)性或轉移性腫瘤并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為5%～43%。最常見原發(fā)腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒于在我國胃癌發(fā)病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發(fā)MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。,病因,癌性病因： 癌癥擴散（小腸梗阻常見） 原發(fā)腫瘤（結腸梗阻常見）非癌性病因：3%-48%

3、 手術、放療 腸黏連、狹窄、腹內疝、糞便嵌頓,2010年上海交通大學附屬新華醫(yī)院統(tǒng)計，493例合并梗阻54例（10.95%），其中以乙狀結腸癌合并梗阻最為常見。,,惡性腸梗阻的病理類型,機械性腸梗阻（最常見） 腸腔外占位：原發(fā)腫瘤增大或復發(fā)、腸系膜和網膜腫 物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化。 腸腔內占位：原發(fā)腫瘤或轉移癌引起

4、的息肉樣病變、 腫瘤環(huán)形擴散。 腸壁內占位：皮革腸（intestinal linitus plastica）。動力性或功能性腸梗阻 腸道運動障礙：腫瘤浸潤腸系膜或腸道肌肉及神經； 惡性腫瘤累計腹腔叢：腸道運動功能障礙； 副癌綜合征性神經病變：多見于肺癌患者； 慢性假性腸梗阻（CIP）；

5、 副癌性假性腸梗阻。,惡性腸梗阻的病理生理及臨床表現,惡性腸梗阻的病理生理及臨床表現 MBO病理生理:Distension-Secretion-Motor惡性循環(huán),腸內容物部分或完全通過障礙,腸內容物增加,腸道擴張,腸道收縮,,,絞痛,腸道上皮表面積增加,持續(xù)性腹痛,腸道分泌物增加H2O、Na+、Cl+,腸腔高壓狀態(tài)引起上皮損傷,惡心嘔吐,腸道充血水腫,炎癥反應產生炎癥介質前列腺素（PG） 血管活性腸

6、肽（VIP)疼痛介質,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷要點,惡性腫瘤病史；既往未行或曾行腹部手術、放療或腹腔內灌注藥物治療；間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失；腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴張和多個液平面。,腹平片,,推薦有條件前提下可作為腸梗阻影像學診斷首選方法?？稍u估梗阻的部位、程度，區(qū)分良惡性病變，還能評估腫瘤病變范圍。

7、 優(yōu)點：特異性100%，敏感性94%；為決定進一步治療方案提供依據；同時還可用于術后隨訪。,腹部CT掃描：,治療,手術藥物其他治療手段：如補液、全胃腸外營養(yǎng)、自張性金屬支架、鼻導管引流及胃造瘺術,手術,手術治療適應證：粘連引起的機械性梗阻；局限腫瘤造成的單一部位梗阻；對進一步化療可能會有較好療效的患者(化療敏感者)。,手術,手術治療絕對禁忌證：近期開腹手術證實無法進一步手術；既往腹部手術顯示腫瘤彌漫性轉移；累及胃近端；影像學檢查

8、證實腹腔內廣泛轉移，并且造影發(fā)現嚴重的胃運動功能障礙；觸及彌漫性腹腔內腫物；大量腹水，引流后復發(fā)。,手術,手術治療相對禁忌證：有腹腔外轉移產生難以控制的癥狀(如呼吸困難)；腹腔外疾病(如廣泛轉移、胸水)；一般情況差；營養(yǎng)狀態(tài)較差(如體重明顯下降，甚至出現惡液質，明顯低蛋白血癥)；高齡；既往腹腔或盆腔放療。,手術,手術治療效果評價指標：癥狀(包括惡心、嘔吐、疼痛等)緩解的程度；生活質量，能夠經口進食，能夠接受固體食物，腸道功能恢復程度，術

9、后腸梗阻持續(xù)緩解>60天等；生存時間，多數學者認為，術后生存時間>60天，可以作為姑息手術治療有效的標志之一。,手術,手術治療目的：主要目的是緩解患者的癥狀，改善生活質量；次要目的是延長生存時間?？蛇x擇的手術方案：松解粘連；腸段切除；腸段吻合；腸造瘺。,藥物治療,治療目標：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數MBO患者不能口服給藥；

10、靜脈給藥最好經中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經直腸或舌下途徑給藥。,藥物種類,止痛藥(阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿類藥 ) 止吐藥激素類藥抗分泌藥,藥物治療思路,選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150 mg皮下注射bid，最大劑量可達300 mg bid)；適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當選用止吐藥(促進胃腸蠕動的藥物，如胃復安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當選用抗膽堿藥

11、東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5 d無效，可以間斷使用皮質激素，地塞米松的用量可以達到60 mg／d 。,藥物治療(止痛藥物）,阿片類藥物：可根據病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮(zhèn)痛作用時間短，其代謝產物易產生嚴重不良反應，故不推薦使用。阿片類鎮(zhèn)痛藥的臨床用藥應遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規(guī)范化、個體化用藥

12、。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術決策。,藥物治療(止痛藥物）,抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛?？鼓憠A類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類藥少。,藥物治療（止吐藥物）,促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機械性腸梗阻。中樞

13、止吐藥物：根據病情選擇神經安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。,藥物治療(激素類藥物),地塞米松常用于鎮(zhèn)痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質類激素有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。,藥物治療（抗分泌類),抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物: 如奧曲肽 ，國外大量研究證實，與

14、抗傳統(tǒng)抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力藥聯用，可能逆轉MBO惡性進展。,藥物治療（抗分泌類),長效奧曲肽： 單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續(xù)控制MBO癥狀，增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續(xù)緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者。,補液,補液量 ：研究顯示，每日

15、腸外補液量>1 L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1～1.5 L。補液成分 ：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)?？蛇x擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環(huán)。,全胃腸外營養(yǎng)(TPN),TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導致并發(fā)癥，延長不必要的住院時間。T

16、PN不應作為MBO患者的常規(guī)治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤擴散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(tài)(KPS)評分>50%，而且預期生存時間>2個月的MBO患者。,自張性金屬支架,自張性金屬支架：可選擇性用于十二指腸或直腸梗阻的患者，禁用于多部位腸梗阻和腹腔病變廣泛的患者。該治療費用高，在MBO的應用價值存在較大爭議。多項臨床研究結果

17、顯示，自張性金屬支架可以使梗阻的腸腔再通，術后可能進食少量的食物。常見并發(fā)癥包括局部疼痛、腸出血和腸穿孔。,自張性金屬支架,乙狀結腸腫瘤引起的低位腸梗阻,鼻胃管引流(NGT),NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術的患者。,胃造瘺術,胃造瘺適用于藥物治療無法緩解嘔吐癥狀的MBO患者，慎用于既往多次腹部手術、腫瘤廣泛轉移、合并感染、門脈高壓、大量腹水及出血風險的患者