1、海綿竇解剖及常見疾病影像診斷,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耿左軍,1,海綿竇解剖,海綿竇(cavernous sinus)為一對重要的硬腦膜竇，位于蝶竇和垂體的兩側(cè)，前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，后至顳骨巖部的尖端。竇內(nèi)有許多結(jié)締組織小梁，將竇腔分隔成為許多互相交通的小腔隙。竇中血流緩慢，感染時易形成栓塞。,2,每側(cè)海綿竇前起眶上裂的內(nèi)側(cè)端， 向后達(dá)顳骨巖部尖端， 長約2cm ， 內(nèi)外寬1cm 。在橫切面上，海綿竇略呈尖端向下的三角形。上壁向內(nèi)與鞍膈相移

2、行;內(nèi)側(cè)壁在上部與垂體囊相融合，下部以薄骨板與蝶竇相隔; 外側(cè)壁較厚， 又分為內(nèi)外兩層， 內(nèi)層疏松，外層厚韌。 兩側(cè)海綿竇在前床突的前方借海綿間前竇相通， 在后床突之后借海綿間后竇相溝通。因而在蝶鞍周圍形成了一個完整的環(huán)狀靜脈竇，稱為環(huán)竇(circular sinus)。,在前床突和后床突之間的海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層中，由上而下依次排列著動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)。 海綿竇腔內(nèi)有頸內(nèi)動脈和展神經(jīng)通過，

3、頸內(nèi)動脈在竇內(nèi)上升并折轉(zhuǎn)向前，展神經(jīng)位于頸內(nèi)動脈和眼神經(jīng)之間，或在竇的外側(cè)壁內(nèi)。 在后床突之后，外側(cè)壁內(nèi)只有滑車神經(jīng)(居上) 和眼神經(jīng)(居下)。,海綿間前竇,海綿間后竇,垂體,海綿竇內(nèi)神經(jīng)示意圖,海綿竇（CS）常見疾病腫瘤原發(fā)腫瘤（19.61%）繼發(fā)腫瘤（75.49%）感染及非感染性疾病血管性病變,腫瘤 — 常見原發(fā)腫瘤/腫瘤樣病變 腦膜瘤

4、 神經(jīng)源性腫瘤 硬膜海綿狀血管瘤 表皮樣囊腫/皮樣囊腫,,,,,腦膜瘤腦膜瘤是鞍旁最常見的占位性病變，多見于中老年女性,高峰年齡在 41～ 50 歲。 腦膜瘤大部分起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬腦膜上皮細(xì)胞群。鞍旁腦膜瘤常沿腦膜向周圍生長，前可達(dá)眶尖、后可達(dá)斜坡，向外沿顱中窩底擴(kuò)展，向內(nèi)可累及鞍內(nèi)。,雖然鞍旁腦膜瘤具有腦膜瘤的一般特點,

5、多數(shù)易于診斷, 但該區(qū)為腦膜瘤誤診的好發(fā)部位, 而且其他腫瘤也常有類似腦膜瘤的表現(xiàn), 需引起注意。 動態(tài)增強有助于顯示腦膜瘤的早期強化特點, 并可提示其硬度, 有助于手術(shù)方案制訂。,影像學(xué)表現(xiàn)： ①M RI 表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊, 較少出現(xiàn)分葉, 呈等或稍長 T1信號，等或稍長 T2信號； ②有時可見出血或囊變，鄰近血管常被包繞變窄； ③鈣化, 臨近骨質(zhì)破壞或增生較常見，此種骨質(zhì)增生硬化極少見于其他鞍旁

6、腫瘤，因此是確定腦膜瘤診斷的重要征象； ④增強掃描時呈中度到明顯強化，并常見腦膜尾征，此為腦膜瘤典型表現(xiàn)。,病例1：CT示左側(cè)橋小腦角區(qū)圓形等密度病變（黃箭），于MRI上呈長T1長T2高FLAIR信號，與左側(cè)海綿竇分界不清（紅箭）。,病例1：增強掃描病變明顯強化，累及左側(cè)海綿竇（紅箭），并見腦膜尾征（黃箭）。,病例2：右側(cè)鞍上等密度腫物，邊緣見鈣化，MR呈長T1長T2高FLAIR信號。,病例2：增強掃描明顯強化，右側(cè)海綿竇受

7、侵。,神經(jīng)源性腫瘤,多見于中年, 無明顯性別差異。 主要來自三叉神經(jīng), 包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和惡性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤。,影像學(xué)表現(xiàn)（三叉神經(jīng)瘤）： ①鞍旁腫塊并向后延伸到橋小腦角 ,典型者例呈啞鈴狀，形態(tài)學(xué)對診斷幫助較大； ②M RI 多表現(xiàn)為長 T1、長 T2信號；常見壞死、囊變或出血； ③ 常見神經(jīng)孔道擴(kuò)大及神經(jīng)增粗。 多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤可見病變填充 M eckel 腔 。 鄰近血管可被包繞或推移,

8、但一般無狹窄； ④增強掃描時呈顯著均勻或不均勻強化。,三叉神經(jīng)瘤：右側(cè)橋小腦角區(qū)-鞍旁囊實性腫物，內(nèi)見分隔， 累及右側(cè)海綿竇（紅箭）。,增強掃描腫物不均勻強化，囊變區(qū)無強化， 累及右側(cè)海綿竇（紅箭）,硬膜海綿狀血管瘤 顱內(nèi)海綿狀血管瘤分為腦內(nèi)型和腦外型，中年女性發(fā)病率較高，其中鞍旁海綿狀血管瘤，起自海綿竇間隙血管，約占顱內(nèi)海綿狀血管瘤0.4% ～ 2.0 %， 是腦外海綿狀血管瘤最好發(fā)的部位。,由于顱中窩血管、

9、神經(jīng)豐富，當(dāng)鞍旁海綿狀血管瘤截面超過３ｃｍ時，會產(chǎn)生壓迫癥狀，向海綿竇生長可壓迫Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)，前生長可壓迫視神經(jīng)管，向鞍上池生長可壓迫視交叉，其臨床癥狀有視物下降、復(fù)視、頭痛、眼外肌運動障礙等。,影像學(xué)表現(xiàn)： ①腫塊常累及蝶鞍，鞍旁部分大，鞍內(nèi)部分小，呈“橫啞鈴狀”改變； ②Ｔ1呈稍低/低信號，Ｔ２呈明顯高信號，類似“ 燈泡征”； ③增強后呈顯著較均勻強化或不均勻漸進(jìn)性強化, 因此動態(tài)增強延遲強化“

10、填充”為海綿狀血管瘤典型表現(xiàn);,④ＤＷＩ等信號，ＡＤＣ值明顯升高(腫瘤內(nèi)無腫瘤細(xì)胞，水分子擴(kuò)散速度明顯快)； ⑤ ＭＲＳ無ＮＡＡ峰、Ｃｈｏ峰、Ｃｒ峰(因病灶內(nèi)無腦組織)。,左鞍旁腫物，長T1長T2稍高FLAIR信號，累及左側(cè)海綿竇（紅箭）。,增強掃描早期腫瘤呈蜂窩狀強化，后期強化進(jìn)展，左側(cè)海綿竇受侵（紅箭）。,表皮樣囊腫/皮樣囊腫 鞍旁表皮樣囊腫多為先天性, 系神經(jīng)管閉合時外胚層上皮成分卷

11、入顱內(nèi)所致, 鞍旁發(fā)病率僅次于橋小腦角區(qū), 占第二位。 鞍旁皮樣囊腫發(fā)病機(jī)理與表皮樣囊腫相似 , 只是還含有皮附器、毛發(fā)、皮脂腺、汗腺等成分。,影像學(xué)表現(xiàn)(表皮樣囊腫)： ①病變多位于蛛網(wǎng)膜下腔, 形態(tài)不規(guī)則, 呈長 T1長 T2信號,多不均勻; 病變易包繞神經(jīng)、血管, 但不會導(dǎo)致血管狹窄; ②DWI 呈高信號,ADC值近似腦實質(zhì); ③大部分病變無強化,少數(shù)囊壁強化(

12、1/3)。,皮樣囊腫信號不均 , 可見短T1脂肪信號, 并可見脂液界面, 脂肪抑制序列可確定其脂肪性質(zhì), 鈣化 CT 顯示更佳, 囊腫常破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)脂肪信號影。,病例1：表皮樣囊腫，左側(cè)鞍旁病變，長T1長T2混雜FLAIR信號，擠壓左側(cè)海綿竇（紅箭）。,病變?yōu)镈WI高信號，ADC接近于腦實質(zhì)信號，增強掃描無強化，擠壓左側(cè)海綿竇（紅箭）。,病例2：皮樣囊腫破裂內(nèi)容物游離至蛛網(wǎng)膜下腔：右側(cè)海綿竇區(qū)病變，長/短T1長T2信號，蛛網(wǎng)膜

13、下腔多發(fā)斑點狀短T1信號，擠壓右側(cè)海綿竇（紅箭）。,病變FLAIR上呈高信號，增強掃描囊壁強化，擠壓右側(cè)海綿竇（紅箭）,腫瘤 — 常見繼發(fā)腫瘤 垂體瘤 脊索瘤 其他類型腫瘤（如鼻咽癌、轉(zhuǎn)移瘤、蝶竇癌等）,,,,垂體瘤 垂體瘤是最常

14、見的鞍區(qū)腫瘤,最大徑超過10mm者稱為垂體大腺瘤,好發(fā)于 20 ～ 40 歲。 臨床表現(xiàn)主要是以內(nèi)分泌功能障礙和顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)礙為主。,侵襲性垂體瘤可以浸潤到硬腦膜之外骨骼、 蝶竇及海綿竇。術(shù)前依靠 MRI 明確有無海綿竇受累及和其侵犯的范圍，對于手術(shù)治療計劃的制定、預(yù)后和復(fù)發(fā)的預(yù)測有重大意義。,影像學(xué)表現(xiàn)： ①T1WI 呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，伴壞死、出血、囊變時信號不均;

15、 ②增強掃描呈明顯均勻或不均勻強化; ③典型者冠狀位及矢狀位腫瘤呈“8”字征，此時一般鞍上部分大于鞍內(nèi)；,影像學(xué)表現(xiàn)： ④不典型者起源于垂體一側(cè)，廣泛侵犯周圍結(jié)構(gòu)； ⑤侵襲性垂體瘤包繞頸內(nèi)動脈，但不引起頸內(nèi)動脈移位和狹窄，此特征可與腦膜瘤鑒別。,病例1，垂體瘤：患者，女，47歲，雙眼視物模糊3年，加重伴周身水腫、頭痛20天，CT示鞍區(qū)擴(kuò)大，并

16、可見葫蘆狀腫物，MR呈等T1等T2信號，并見囊變區(qū)，左側(cè)海綿竇受侵。,病例1：增強掃描病變明顯強化，囊變區(qū)無強化，侵及左側(cè)海綿竇（紅箭）及包繞左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段（黃箭）。,病例2,垂體瘤：等T1等T2病變，增強掃描中度較均勻強化，侵及左側(cè)海綿竇（紅箭）及包繞左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段（黃箭）。,脊索瘤 脊索瘤是局部的侵襲性或惡性腫瘤，是累及斜坡與骶尾部常見的硬膜外腫瘤，由胚胎殘留或異位脊索形成。這些腫瘤可以發(fā)生于沿脊柱中軸的任

17、何部位，但以斜坡嘴側(cè)和骶尾部最常見。 脊索瘤的生長雖然緩慢，且很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(晚期可轉(zhuǎn)移)，但其局部破壞性很強，因腫瘤繼續(xù)生長而危害人體，且手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，故仍屬于惡性腫瘤，且預(yù)后較差。,臨床上可發(fā)生于任何年齡，40-60歲多見，臨床表現(xiàn)與腫瘤部位有關(guān)，其中鞍區(qū)者常導(dǎo)致視物模糊，視力低下、復(fù)視、垂體功能低下，累及海綿竇時，可出現(xiàn)動眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)癥狀。,影像學(xué)表現(xiàn)： ①T1WI 呈等或稍低信號，T2W

18、I呈不均勻中高信號，廣泛浸潤者因有出血、囊變、骨質(zhì)破壞及鈣化，表現(xiàn)為彌漫性混雜信號; ②增強掃描呈明顯不均勻強化，常可呈蜂窩狀強化; ③可累及頸內(nèi)動脈及海綿竇，侵入蝶竇及鼻咽腔，致臨近骨質(zhì)破壞；,斜坡上偏左腫物，MR呈長T1長T2信號，CT上見腫物左側(cè)局部骨質(zhì)破壞（紅箭）。,增強掃描病變明顯強化，左側(cè)海綿竇受累，正常結(jié)構(gòu)顯示不清（紅箭）。,轉(zhuǎn)移瘤多見于老年。 多有原發(fā)腫瘤病史和顱內(nèi)其他轉(zhuǎn)移灶,

19、鼻咽癌直接侵犯者易于診斷。無原發(fā)腫瘤病史和其他轉(zhuǎn)移灶時診斷困難。,轉(zhuǎn)移瘤,病例1：鼻咽癌直接侵犯海綿竇；患者，男，22歲，鼻塞及右側(cè)面部麻木2個月，CT示鼻咽頂壁及后壁軟組織明顯增厚，周圍發(fā)多骨質(zhì)破壞，MR呈等T1等T2信號。,病例1：MR平掃顯示雙側(cè)海綿竇增寬（紅箭）。,病例1：增強掃描病變明顯強化，并可見增寬的海綿竇明顯強化（紅箭），右顳極腦膜明顯增厚強化（黃箭）。,病例2，蝶竇癌累及海綿竇：CT示鞍區(qū)軟組織病變伴周圍骨質(zhì)破壞，MR

20、I示病變呈長T1長T2信號。,病例2：同一患者，蝶竇癌術(shù)后，鼻咽右側(cè)壁仍見軟組織腫物（黃箭），右側(cè)海綿竇外側(cè)壁增寬、明顯強化（紅箭）。,病例3，肺癌腦轉(zhuǎn)移：兩側(cè)海綿竇結(jié)構(gòu)紊亂、增寬，明顯強化（紅箭）， 右 側(cè)小腦半球見轉(zhuǎn)移灶（黃箭）。,非感染性及感染性疾病 非感染性疾病 Tolosa-Hunt 綜 合 征感染性疾病 毛霉菌病

21、 真菌性腦膜炎等,,,,Tolosa-Hunt 綜 合 征 痛性眼肌麻痹綜合征(Tolasa- - Hunt 綜合征，THS)，是指局限于海綿竇、頸內(nèi)動脈海綿竇段及其附近硬腦膜部位的非特異性炎性肉芽腫病變引起的一組臨床癥狀，主要特點為眶周疼痛、伴有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ中單支或多支顱神經(jīng)麻痹、以及糖皮質(zhì)激素治療迅速好轉(zhuǎn)。該病屬臨床少見病，易誤診、漏診。,Tolosa-Hunt 綜

22、 合 征 THS 的病因尚不明確，目前更多傾向于與免疫反應(yīng)有關(guān)的非特異性炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和成纖維細(xì)胞為主組成的肉芽腫樣病變，可引起某些顱神經(jīng)受壓及頸內(nèi)動脈狹窄。,國際頭痛協(xié)會于 2005 年提出的 THS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單次發(fā)作或多次發(fā)作的單側(cè)眼眶疼痛，未經(jīng)治療平均持續(xù)數(shù)周；②Ⅲ、Ⅳ和/或Ⅵ中單支或多支顱神經(jīng)麻痹，和/或經(jīng) MRl 或活檢證實的肉芽腫；③顱神經(jīng)麻痹與疼痛同時或在疼痛發(fā)作 2

23、周內(nèi)出現(xiàn)；④足量糖皮質(zhì)激素治療后 72h 內(nèi)疼痛和腦神經(jīng)麻痹緩解；⑤排除其他原因所致的損害。,影像學(xué)表現(xiàn)： ①表現(xiàn)為患側(cè)海綿竇不同程度增寬 、增大,以致兩側(cè)海綿竇形狀不對稱 。MRI 平掃 T1、T2均呈中等信號軟組織影 ; ② 脂肪抑制增強圖像上雙側(cè)海綿竇影均明顯強化 ,但患側(cè)海綿竇強化的軟組織影明顯增多,并向眶尖部及顱底延續(xù),而健側(cè)海綿竇增強軟組織影僅限于海綿竇區(qū) ；

24、③部分病變可見患側(cè)顳極部腦膜受累強化。,病例1，痛性眼肌麻痹：患者，女，48歲，頭痛待查，T1、T1軸位及壓脂T1冠狀位顯示，兩側(cè)海綿竇不對稱，右側(cè)海綿竇稍增寬（紅箭）。,病例:1：增強掃描，右側(cè)海綿竇增寬（紅箭），明顯強化，右顳極腦膜局部增厚、強化（黃箭），右側(cè)動眼神經(jīng)周圍可見環(huán)形強化（紫箭）。,病例2：痛性眼肌麻痹，右側(cè)眶尖脂肪信號消失，可見等T1等T2等FLAIR信號（紅箭），右側(cè)海綿竇稍增寬（黃箭）。,病例2：右側(cè)海綿竇（紅箭）

25、、右側(cè)眶尖（黃箭）見明顯強化信號，右顳極 局部腦膜增厚（藍(lán)箭）。,感染性病變 多由海綿竇本身炎癥或其它部分感染性病變累及所致。,病例1，毛霉菌?。夯颊撸?，47歲，惡心、嘔吐半個月，MR提示鼻竇炎，并向后累及兩側(cè)海綿竇（紅箭），強化顯示較清。,病例2：真菌性腦膜炎，右側(cè)海綿竇增寬，明顯強化（紅箭），右側(cè)眶尖脂肪信號消失（黃箭）。,血管性病變 頸動脈海綿竇瘺 動

26、脈瘤,,,頸動脈海綿竇瘺 頸動脈與海綿竇的直接交通即頸動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula，CCF)，是一種較為常見的神經(jīng)眼科綜合征。由于特殊的解剖原因，海綿竇區(qū)是全身發(fā)生動靜脈瘺最多的部位。80%以上的患者首先發(fā)生眼部癥狀和體征，如眼球突出、充血、眼球運動障礙等而就診于眼科醫(yī)師。,頸動脈海綿竇瘺是一般的名稱，頸總動脈的任何分支，包括頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分出的細(xì)小血管，與海綿竇的直接或間接

27、交通都可稱為頸動脈海綿竇瘺。,,,病因,自發(fā)性 先天性 頸動脈瘤破裂 血管性疾病 動脈粥樣硬化 分娩,外傷性,顱骨骨折穿通傷醫(yī)源性,分類（Barrow classification）,A型：頸內(nèi)動脈海綿竇段-海綿竇直接溝通 高流量（直接）B型：頸內(nèi)動脈腦膜分支動脈-海綿竇間接溝通

28、 低流量（間接）C型：頸外動脈腦膜分支動脈-海綿竇間接溝通 低流量（間接）D型：頸內(nèi)（外）動脈腦膜分支動脈-海綿竇間接溝通 低流量（間接）,海綿竇靜脈引流 SOV:眼上靜脈 IOV:眼下靜脈 SPS：巖上竇 IPS：巖下竇 AC:前冠狀靜脈竇 PC:后冠狀靜脈竇

29、 SMV:大腦淺中靜脈,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）： ①表現(xiàn)為眼上靜脈增粗(有時眼下靜脈也可同時增粗)； ②海綿竇增大，還可繼發(fā)眼球突出，眼外肌增粗，眼瞼腫脹； ③增強顯示增粗的眼上靜脈和增大的海綿竇明顯強化。,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）： ①由于海綿竇壓力增大，眼上靜脈動脈化，顯示眼上靜脈增粗和海綿竇擴(kuò)大，呈流空信號； ②可伴

30、有眼球突出，眼外肌增粗，眼瞼腫脹； ③ 增強顯示增粗的眼上靜脈和增大的海綿竇明顯強化； ④MRA檢查還可以觀察海綿竇血液的其他引流途徑，如巖上竇、巖下竇、蝶頂竇或顱底導(dǎo)靜脈的擴(kuò)張。,病例1：患者，男，9歲，右眼突出4天入院，右眼上靜脈迂曲增粗（紅箭），右側(cè)海綿竇增寬（黃箭），頸內(nèi)動脈海綿竇段可見一瘺口與海綿竇相通（藍(lán)箭）。,病例2：患者，男，56歲，左眼外傷10余天，左眼上靜脈迂曲增粗（紅箭）及左側(cè)海

31、綿 竇增寬（黃箭），T1、T2呈流空信號。,病例2：增強掃描左眼上靜脈迂曲增粗（紅箭）及左側(cè)海綿竇（黃箭）明顯強化；MRA亦顯示增粗的眼上靜脈及海綿竇增寬。,動脈瘤 頸動脈海綿竇段動脈瘤較大時，可能產(chǎn)生壓迫癥狀致眼外肌麻痹或海綿竇綜合征。,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）： ①CTA是較準(zhǔn)確的診斷方法，表現(xiàn)為頸動脈海綿竇段局限性囊袋狀突起； ②MRI:T1W

32、I 和 T2WI 均表現(xiàn)為圓形流空低信號 。 血栓形成, 血栓部分在 T1WI 呈高信號或等信號 , 其他部分仍呈流空低信號 。,病例1：右側(cè)鞍旁見圓形流空信號（紅箭）。,病例1：MRA顯示，右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤。,病例2：右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段（紅箭）、床突段（黃箭） 及基底動脈遠(yuǎn)端（藍(lán)箭）多個動脈瘤。,對海綿竇病變定性及提供病變與臨近組織的解剖關(guān)系，可以為疾病的治療及預(yù)后提供影像學(xué)理論依據(jù)。,謝謝,Thank you,83,