1、真菌性角膜炎臨床指南,概論,真菌性角膜炎是嚴重的致盲性眼病好發(fā)于以農業(yè)經濟為主的發(fā)展中國家是我國感染性角膜病首位致病原因 （占34.8%～61.9%）提高對真菌性角膜炎的臨床診治水平對防盲治盲意義重大,內容綱要,致病菌種危險因素發(fā)病機制臨床病理學特點臨床表現臨床診斷臨床治療,致病菌種,發(fā)達國家及氣候較寒冷地區(qū)：白念珠菌（31.6%～48.4%） 發(fā)展中國家及氣候溫暖或炎熱地區(qū)：鐮刀菌（16%～62%

2、）和曲霉菌（12%～47%）為主 我國：鐮刀菌（16％ ～73.3％）和曲霉菌（12％ ～47％）為主,我國主要致病菌種,茄病鐮刀菌（29.0%）鐮刀菌屬（73.3％） 串珠鐮刀菌（19.5%） 尖孢鐮刀菌（19.0%）曲霉菌屬（12％） 黃曲霉菌（6.9%） 煙曲霉菌（3.0%）鏈格孢酶屬（3.2%）白念珠菌（2

3、.0%）,,,Lixin Xie, Wenxian Zhong, Weiyun Shi, et al. Spectrum of Fungal Keratitis in North China[J]. Ophthalmology, 2006, 113:1943–1948.,危險因素,植物性眼外傷史（我國--59.8%）戴角膜接觸鏡和既往眼部手術史機體免疫功能失調，如全身長期應用免疫抑制劑慢性眼表疾病及長期局部使用糖皮質激素或抗生素病

4、史,發(fā)病機制,真菌毒力因素：包括黏附力、侵襲力、形態(tài)改變、毒素和水解酶等 宿主防御因素： 非特異性防御功能：包括屏障因素、體液因素和細胞因素 特異性防御功能：包括體液免疫和細胞免疫,臨床病理學特點,一般病理改變 角膜組織為廣泛化膿性炎癥，大量中性粒細胞浸潤，炎癥明顯處，角膜基質纖維輕者腫脹，排列紊亂，重者基質細胞崩解，失去組織結構，呈凝固性壞死樣改變。病灶周圍見分離的小膿腫形成。病程長的慢性基質炎可見多核的細胞環(huán)

5、繞真菌形成肉芽腫樣改變 真菌在角膜內的生長方式 平行生長：大部分菌絲生長方向與角膜基質板層纖維間的角度小于45º——茄病鐮刀菌和黃綠青霉菌 垂直生長：大部分菌絲與板層纖維間夾角大于45º——煙曲霉菌和白色念珠菌,臨床表現,菌絲苔被 偽足 衛(wèi)星灶,,,,,,,臨床表現,免疫環(huán) 內皮斑 前房積膿,,,,,,,臨床診斷,,一、典型病史 角膜是否有植物性、泥土等外傷史，眼部及全身長期應用糖皮

6、質激素及廣譜抗生素史 二、典型眼部查體體征,三、實驗室檢查,角膜刮片、涂片檢查video [A] 真菌培養(yǎng)鑒定[C] 組織病理學檢查[B] 共焦顯微鏡檢查[C] [A]基層醫(yī)院必須掌握 [B]縣、市級以上醫(yī)院必須掌握 [C]省級以上醫(yī)院必須掌握,煙曲霉菌,茄病鐮刀菌400×,茄病鐮刀菌,煙曲霉菌400×,茄病鐮刀菌400×,臨床治療,多烯類 大多烯類 ：兩性霉素B

7、 小多烯類 ： 那他霉素唑類 三唑類 ：氟康唑、伊曲康唑 咪唑類 ：咪康唑、酮康唑嘧啶類 5-氟胞嘧啶,一、藥物治療 ——常用藥物,,,藥物治療方案,點眼：5%那他霉素或0.25%兩性霉素B (1小時1次） + 0.5%氟康唑（1/2～1小時1次） 口服：伊曲康唑（0.2 每日1次 不超過3

8、周）結膜下：0.2%氟康唑注射液靜脈：0.2%氟康唑注射液（首次每日劑量0.4，后 每日0.2）,*結膜下和靜脈用藥在嚴重真菌性角膜炎或點眼無效時加用,二、手術治療——角膜潰瘍清創(chuàng)術[A],適應證：潰瘍位于偏中心位置，不遮蓋或僅遮蓋少許瞳孔，基質浸潤較淺，藥物治療效果較好 手術技巧：①術中以一次性板層刀徹底剝除病灶（包括邊緣的偽足），保持其下基質基本透明、無明顯浸潤 ②以角鞏膜剪修平病灶邊緣以利于上皮修復

9、圍手術期處理 ：手術前后抗真菌藥物治療,（角膜板層切除術）,Pre-op.,1 day,Pre-op.,1 week,手術治療——板層角膜移植術[B],適應證藥物治療一周以上無效的中淺層潰瘍對藥物治療有效，病灶位于角膜基質的中淺層，視力嚴重下降至0.1 以下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中淺層角膜潰瘍,手術治療——板層角膜移植術,手術技巧video術前應在裂隙燈下仔細觀察潰瘍的深度，確定切除的病變深度環(huán)鉆的直徑應在潰瘍

10、外水腫區(qū)1～2mm 剖切后用1：1000的氟康唑反復沖洗，然后觀察植床透明度，從植床透明度決定是否再次剖切 每次剖切時植床一定要干燥，以避免植床反光，必要時可多次剖切 植片直徑一般應大于植床0.25-0.5mm，10-0尼龍線間斷縫合。結膜下注射氟康唑1mg/0.5ml。,手術治療——板層角膜移植術,圍手術期處理術前后抗真菌藥物治療同前 術后2-3周無復發(fā)則可加用局部糖皮質激素并逐漸停用局部抗真菌藥物術后靜滴抗生素應用預防

11、量3天 術后每周隨診，一月后改為每月復診1次，復診時注意記錄視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等 6月后可根據角膜曲率及驗光結果選擇性拆線以調整散光,Pre-op.,Pre-op.,15 days,1 month,手術治療——穿透性角膜移植術[B],適應癥局部和全身聯合應用抗真菌藥物治療3～5天無明顯療效或前房積膿不斷增加者，或潰瘍面有擴大趨勢者 角膜潰瘍到達后彈力層或穿孔者,手術治療——穿透性角膜移植術,手術技巧video

12、環(huán)鉆直徑應大于角膜潰瘍面0.5mm 術中應用0.02%氟康唑溶液細心地沖洗房角處的積膿，對虹膜面或晶狀體表面的纖維滲出膜應清除沖洗干凈，虹膜表面可注入透明質酸鈉止血 采用10-0尼龍線間斷縫合12～16針，術畢前房注入BSS呈水密狀態(tài) 結膜下注射氟康唑1mg/0.5ml,手術治療——穿透性角膜移植術,圍手術期處理術前后抗真菌藥物治療同前 術后2-3周無復發(fā)則可加用全身及局部糖皮質激素 并逐漸停用局部抗真菌藥物術后靜