1、顱內(nèi)微出血（cerebral microbleeds, CMBs）,1,深圳寶安人民醫(yī)院神內(nèi),腦小血管和小血管病變,2,腦小血管指腦的小的穿支動脈和小動脈（直徑40 ~ 200 μm）、毛細血管及小靜脈，它們構成了腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用。腦小血管病變（CSVD)泛指上述小血管的各種病變所導致的臨床、認知、影像學及病理表現(xiàn)的綜合征。導致小血管病變的原因主要是高血壓和動脈粥樣硬化。,CMBs為腦小血管疾病表現(xiàn)

2、的一種。 是多種危險因素損害血－腦屏障和神經(jīng)血管后，血液通過病變的微小血管壁漏出并被巨噬細胞吞噬，在血管周圍形成的含鐵血黃素的沉積。 CMBs一般無臨床癥狀，但如果CMBs廣泛發(fā)生于皮質、皮質下白質和基底節(jié)區(qū)域，造成相應部位的腦組織損害，則可能引起認知功能障礙。 CMBs也并不代表急性或慢性腦出血，而是代表血退化產(chǎn)物如含鐵血黃素的沉積或是一種具有出血傾向的狀態(tài)。,腦微出血（CMBs）定義,3,CMBs影像

3、學診斷,4,① T2梯度回波序列（GRE-T2）/磁敏感加權成像（SWI）上呈小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質性、低信號或信號缺失灶；② 直徑 2～5 mm，最大不超過 10 mm；③ 病灶為腦實質圍繞，最常發(fā)生于大腦皮質和皮質下區(qū)，其次為基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦干；④ GRE-T2序列上顯示高光溢出效應（blooming effect）（高光溢出效應，也稱為暈染效應，是指 GRE-T2影像學上顯示的微量出血面積應比實際含鐵血管素沉

4、著面積大）；⑤ 相應部位的 T1、T2 序列上沒有顯示出高信號。,CMBs影像學鑒別診斷,CMBs的鑒別診斷包括導致GRE-T2/SWI信號缺失的其他原因橫斷面上的小血管流空影常與CMB難以鑒別，但可通過多層掃描顯示血管走行來加以區(qū)分?；坠?jié)區(qū)的鈣或鐵沉積也可有與CMB類似的影像學表現(xiàn)，但往往呈對稱性分布，CT上可見高密度影。海綿狀血管瘤（cavernous angiomas，CA），尤其是Ⅳ型CA與CMB難以區(qū)分，但其常出現(xiàn)癲

5、癇和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀且發(fā)病年齡較輕，大多可在常規(guī)MRI上發(fā)現(xiàn)病灶。CMB還應與繼發(fā)于腦挫裂傷、外傷性彌漫性軸索損傷的斑點狀病變（petechial lesions）、毛細血管擴張癥相鑒別。 我院MR室報告：多發(fā)含鐵血黃素沉積灶，細血管擴張癥、多發(fā)海綿狀血管瘤或陳舊性微出血灶鑒別。,目前認為其病理機制主要有兩種： 一是由高血壓等心血管危險因素所致小血管玻璃樣變性； 二是血管淀粉樣

6、變性所致微小血管壁損害。,腦微出血（CMBs）病理機制,6,病理學資料并不很多，但結果均一致： 含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞 大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mm 多位于直徑小于200um的血管周圍 多伴隨有腦白質疏松,CMBs病理,7,CMBs高發(fā)部位,解剖學空間分布特征提示CMBs源于腦微血管病變,顳枕區(qū),基底節(jié)區(qū)皮質-髓質交界區(qū),基底節(jié)區(qū)丘腦外、上、后方,大腦中動脈-大腦后動脈交界區(qū),大腦中動脈的

7、穿通支動脈終末分布區(qū),8,用數(shù)量和位置兩個等級量表來評定CMBs：傳統(tǒng)解剖學將CMBs分為腦葉、深部和幕下3級：1 腦葉包括皮質和皮質下白質（包括皮質下U形纖維）；2 深部包括基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、外囊和胼胝體、深部和室周腦白質；3 幕下包括腦干和小腦。數(shù)量分級CMBs大小分為＜ 5mm及5-10mm。,CMBs的分級方法,9,腦出血病人：33% - 80%腦梗死病人：21% - 26% 腔隙性腦梗死病人：25% - 62

8、% CADASIL病人：25% - 69%周圍動脈阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5% - 6.4%,CMBs發(fā)生率,10,由高到低依次為： 丘腦 基底節(jié) 皮質-皮質下區(qū)域 幕下區(qū)域,CMBs在腦內(nèi)分布,11,CMBs數(shù)目；腦白質改變的嚴重程度；腔隙性腦梗死數(shù)目；

9、 三者之間存在量化的相關性，提示三者可能有著共同的病變基礎　　如：不同程度的微血管病變,CMBs與其他微血管病的關系,12,13,CMBs的7個病例,病例1 女 63歲，急性起病，因“頭暈伴惡心嘔吐1天”入院。高血壓病史3-4年，最高血壓180/90mmHg，未規(guī)律藥物治療，半月前有“腦出血”。,14,15,病例1 女 63歲，急性起病，因“頭暈伴惡心嘔吐1天”入院。,病例2 男 58歲 急性起病，因“言語不清4天”入院。2

10、014年因腦梗死遺留右側肢體無力。否認高血壓、糖尿病史。MR室考慮CADASIL病，行相關基因檢測（-）。,16,病例3 男 52歲，急性起病，因“左側肢體無力伴意識障礙9小時”入院。2017.6因腦出血于神經(jīng)外科手術治療，后遺留運動性失語、右側肢體力弱，尚可拖步行走。有高血壓病史多年，入院血壓210/163mmHg。,17.6.22,17.7.4,17.12.12,17.12.12,CAA相關炎癥（CAA-I）,17,MRI室考慮

11、腦血管淀粉樣變性，伴左額葉、頂葉及右顳葉內(nèi)多發(fā)陳舊性出血改變。,CAA相關炎癥（CAA-I）,18,腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）是一種以β淀粉樣蛋白（Amyloid β，Aβ）沉積于顱內(nèi)微血管為特點的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。一些顱內(nèi)血管Aβ沉積的患者中同時存在血管炎癥，稱之為腦淀粉樣血管病相關炎癥（Cerebral amyloid angiopathy related inflammati

12、on，CAA-I），因其不僅包含了Aβ沉積引起的血管內(nèi)炎癥，也包括了血管周圍炎癥。CAA-I是一種潛在可治且效果良好的CAA亞型。臨床上常表現(xiàn)為急性或亞急性認知功能減退、頭痛、癲癇或局灶性神經(jīng)功能缺損等，對免疫抑制治療反應較好。,CAA相關炎癥（CAA-I）,19,病例4 女 59歲，因"眩暈1周"入院。既往有高血壓病史21年，有“腦出血”病史。入院血壓：161/78mmHg。基因檢測：CADASIL 19號染色

13、體上的Notch3基因突變（+）。,CADASIL,15.3.3,17.11.27,20,病例5 男 63歲，慢性起病，因“反應遲鈍5月余”入院。既往有頂葉出血病史1年，糖尿病20年，4年前診斷小肝癌，行射頻消融；高血壓病3年；3年前診斷乙肝肝硬化，巨脾，4月前行食管胃底靜脈套扎術。查體：重度認識障礙，吞咽困難，飲水嗆咳，四肢肌力4級，肌張力增高，雙側病理征（+）。,21,,,,,病例5 男 63歲，慢性起病，因“反應遲鈍5月余”

14、入院。,,2016年出血遺留含鐵血黃素沉積,22,病例6 女 64歲，慢性起病，因反復頭暈伴嘔吐3月余、加重2周入院。既往有高血壓病、高血脂病史。入科后轉脊柱科行頸椎手術。,23,病例7 女 79歲，因"突發(fā)右側肢體無力5天。"入院。入院血壓：144/78mmHg。診斷：左側頂葉腔隙性腦梗死；皮層下動脈硬化性腦??；雙側多發(fā)腔隙性腦梗死、基底節(jié)多發(fā)微出血灶；右側大腦中動脈M2段狹窄；雙側頸動脈斑塊形成（多發(fā)），左側

15、頸總動脈竇部狹窄（管腔狹窄50%--69%）；高血壓病1級（極高危）；慢性阻塞性肺疾病,,24,,,,,,,,危險因素,,CADASIL/Notch3基因突變,APOE基因型,高齡,高血壓,危險因素,CMBs危險因素,The Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study,the Rotterdam Scan Study,Systematic review and meta-a

16、nalyses,低膽固醇、低LDL、高/低HDL..,Analysis of Risk Factors for Multifocal Signal Loss Lesions,Autopsy Study,25,,,,,,,,危險因素,,危險因素,CMBs危險因素,一系列研究表明：CMBs發(fā)生率與腔隙性腦梗死、腦白質疏松、腎微血管病變等疾病嚴重程度相關；CMBs可視為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型,在既往無腦血管病史的老年人中，大

17、于75歲高齡被認為是CMBs發(fā)生的獨立危險因素。,APOEε4與病灶僅位于腦葉的CMBs相關；僅發(fā)生于腦葉的CMBs可能是腦淀粉樣血管病的預警之一,CMBs的數(shù)量和血清低膽固醇水平、低密度脂蛋白水平過低，高密度脂蛋白水平過高或過低等因素顯著相關,Notch3基因突變可能是CMBs的獨立危險因素之一,26,高血壓患者CMBs的患病率為正常人的2倍。高血壓病與所有深部皮質下灰質核團CMBs有密切聯(lián)系。,27,腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認為是引

18、起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)。淀粉(4200Da蛋白質)滲透到血管壁內(nèi)，替代平滑肌細胞，使血管壁變脆，隨著血管壁的結構改變，可以形成血管夾層或微動脈瘤，并出現(xiàn)纖維素樣壞死，引起出血。 淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性地不累及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦血管。引發(fā)的出血幾乎都發(fā)生在皮質和皮質下白質，并且病變部位經(jīng)常含有蛛網(wǎng)膜下腔血管成分。最好發(fā)的部位是額葉和頂葉，最不易發(fā)生的部位是顳葉和枕葉

19、。,血管淀粉樣變性(CAA),28,目前越來越多研究發(fā)現(xiàn)CMBs會導致認知功能下降（Rotterdam研究）腦葉上大于5個CMBs會引起除記憶力以外所有認知功能的下降；（RUN-DMCAD研究）深部CMBs也會引起認知功能整體水平、注意力及反應速度下降；（我國Meta分析）CMBs所導致的認知功能下降與其所在位置及數(shù)目密切相關；（Sun）認為CMBs作為腦小血管疾病及阿爾茨海默病的共同表現(xiàn)，在卒中后認知功能損害中扮演重要角色，其

20、可能既促進了血管性癡呆的發(fā)展又促進了阿爾茨海默病的發(fā)展； CMBs可使輕度認知功能障礙轉變成癡呆的概率增加2倍；（Kim）幕下的CMBs提示腦梗死急性期或慢性期較差的功能預后；CMBs不僅加重腦白質疏松引起的步態(tài)異常，而且也是步態(tài)異常的獨立危險因素；CMBs降低帕金森患者的認知功能。,CMBs的危害,29,CMBs與阿爾茨海默病CMBs與認知功能障礙相關。對阿爾茨海默病患者的尸檢病理結果顯示，其主要改變是β-淀粉樣蛋白沉積形成

21、的神經(jīng)炎性斑和神經(jīng)纖維纏結，它與CAA有共同的病理學基礎。阿爾茨海默病的CMBs患病率高達40%。,CMBs與臨床疾病,30,CMBs與腎臟疾病腎功能異常是心血管疾病和卒中的獨立危險因素。發(fā)現(xiàn)腎功能損傷與非腦葉微出血（深部和幕下）相關。,CMBs與臨床疾病,31,CMBs與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）目前該研究較少，CMBs與COPD相關的確切機制還不明確

22、，可能是由于COPD患者長期缺氧導致的血管損傷所致。,CMBs與臨床疾病,32,CMBs與帕金森病CMBs與帕金森病無直接相關性，但CMBs在帕金森病合并癡呆患者中更常見，CMBs可能是導致帕金森病患者認知功能障礙的危險因素之一。,CMBs與臨床疾病,33,CMBs與伴有皮質下梗死和腦白質病變的常染色體顯性遺傳性腦小血管?。╟erebral autosomal dominant arteriopathy with subcortica

23、l infarcts and leukoencephalopathy, CADASIL）CADASIL是一種由NOTCH3基因突變引起的小動脈病。NOTCH3是存在于CADASIL患者的血管平滑肌細胞，編碼跨膜受體。該病常表現(xiàn)為伴有先兆的偏頭痛、心理障礙、反復卒中發(fā)作及小血管性腦梗死、進行性認知功能損害等。對CADASIL患者的影像學研究發(fā)現(xiàn)，不少患者存在CMBs。荷蘭學者對15 個CADASIL家系的研究發(fā)現(xiàn)，有25%的受試者存在

24、CMBs。在Viswanathan和Chabriat的研究中，CADASIL的CMBs患病率高達69%。,CMBs與臨床疾病,34,高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同。Greenberg 等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位。,CMBs臨床意義,35,腦梗死病人自發(fā)出血性轉化（Hemorrhagic Transformat

25、ion of Infarct)經(jīng)Logistic回歸分析證實IMBs是出血性轉化的獨立危險因素,CMBs臨床意義,36,CADASILCADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的腦出血危險。應用抗凝或抗血小板藥物治療有IMBs的CADSIL病人時，應高度警惕腦出血的發(fā)生。,CMBs臨床意義,37,腦梗死病人二級預防過程中的腦出血缺血性卒中二級預防應用抗凝和抗血小板藥物的過程中，腦出血的發(fā)生是人們非常關注的問題。許多研究認為

26、IMBs可能是一項新的危險因素和預測指標。,CMBs臨床意義,38,CMBs與抗栓治療一項納入了10個多中心研究的Meta分析顯示，基線CMBs的數(shù)量與腦梗死/TIA或腦出血的復發(fā)明顯相關。該研究還發(fā)現(xiàn)亞洲人群復發(fā)腦血管事件多為腦出血，而歐美人群復發(fā)腦血管事件多為腦梗死。Greenberg等發(fā)現(xiàn)隨基線CMBs數(shù)量增加，腦出血風險也逐步增加，CMBs數(shù)量超過6個的腦出血的風險為61％。對于合并CMBs是否應該給予抗栓治療，Soo等對9

27、08例急性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血風險和病死率隨著CMBs數(shù)量的增加而增加，CMBs數(shù)量≥5個時，腦出血帶來的風險和病死率將超過抗栓治療帶來的益處。,CMBs臨床意義,39,CMBs與溶栓治療Shoamanesh等對790例急性腦梗死患者溶栓治療研究發(fā)現(xiàn)，CMBs與溶栓后腦出血相關，而CMBs數(shù)量與癥狀性腦出血明顯相關，當CMBs數(shù)量＞10個，相關性更為明顯。鑒于溶栓后腦出血的嚴重危害，當CMBs 數(shù)量＞10個時，我們應該綜合考

28、慮慎用溶栓治療，由于種族差異，我國大樣本量的溶栓后腦出血轉化危險因素分析的數(shù)據(jù)研究是必要。,CMBs臨床意義,40,CMBs與降脂治療Haussen等研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物治療與腦出血患者CMBs獨立相關。因此對于合并CMBs的卒中患者應慎用他汀類藥物治療。,CMBs臨床意義,41,其他CMBs少見病因舉例,42,CMBs少見病因,43,（1）可逆性后部腦病綜合征（PRES）,（2）感染性心內(nèi)膜炎（IE）,CMBs少見病因,44,（3