1、血氣分析心二科 胡營,1,急診科： 急診內科 昏迷或喪失意識的病人，休克 持續(xù)高熱， 劇烈腹瀉，嘔吐 糖尿病酮癥酸中毒 藥物引起的過度鎮(zhèn)靜 遭受火災病人 － 一氧化碳中毒 急診外科 頭、頸外傷病人，因為呼吸中樞可能受到損害，可能影響呼吸狀況，所以需要監(jiān)測血氣,,血氣分析的臨床應用,2,新生兒，兒科 幼兒無法陳述病情和癥狀。更需要血氣來輔助診斷?！　?

2、接受氧氣治療的新生兒，要密切監(jiān)測氧分壓，不然過多的 氧氣會造成視網膜脫落，造成永久性失明。 ● 出生時，產程過長，窒息新生兒 ● 有呼吸困難的新生兒 ● 持續(xù)嘔吐，腹瀉，高熱的患兒都需要血氣檢查 新生兒和兒童可以采取動脈化的毛細血管血液來進行血氣的檢驗,血氣分析的臨床應用,3,血氣分析的臨床應用,內科病人 因心臟或血液問題引起的呼吸頻率加快 pH, 二氧化碳, 碳酸氫根失衡的病人 ● 糖

3、尿病● 休克● 腎衰竭、其他腎臟疾病● 長時間嘔吐?lián)p失胃酸● 碳酸氫鈉過量,4,,傳染性疾病 重癥肝炎 流行性出血熱 霍亂：02病 普通外科 胃腸引流術的病人，胃腸切除術的病人等等胃液腸液 丟失的病人,血氣分析的臨床應用,5,為什么需要血氣分析？,實踐表明諸多疾病，特別是急、重、危病人都會伴有體內酸堿的失衡。因此血氣、酸堿的分析已應用到臨床的各個方面，成為臨床救治的重要手段。在循證醫(yī)

4、學理念中，準確的血氣分析數(shù)據(jù)無疑是指導臨床救治的科學依據(jù)。,6,為什么需要血氣分析？,血氣不正常會導致腎臟或心臟衰竭氧供不足會導致腦損傷過少的二氧化碳也會導致腦損傷過低或過高的pH值會引起昏迷或死亡過多的氧會引起新生兒失明…………,7,血氣分析: 維持生命的指南針 掌握氣體交換的能力 診斷酸堿平衡,通過血氣分析檢查可以了解肺功能、腎功能；對呼吸病理生理，尤其判斷有無呼吸衰竭，電解質

5、紊亂和各種酸堿平衡失調有重要指導意義；也有助于對某些心血管、消化及內分泌疾病的診斷，作為監(jiān)護病情、指導治療、判斷療效和疾病預后的重要監(jiān)測措施！,血氣分析的意義,8,搶救病人的最有效的工具之一監(jiān)測病情，調整治療方案診治疑難雜癥，提高聲譽減少病人負擔，提高醫(yī)院經濟效益,準確的動脈血氣分析帶來的益處,9,靜脈血氧分壓（ PvO2)正常值40mmHg,靜脈血氧分壓不僅受呼吸功能影響而且可受循環(huán)功能影響。呼吸功能正常的病人，當休克或微循環(huán)

6、障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長，組織利用氧增加，可出現(xiàn)動脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用動脈血氧分壓，決不能用靜脈血氧分壓替代。 聯(lián)合應用動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓可判斷呼吸衰竭。 臨床適應癥廣泛：麻醉、機械通氣、手術中、手術后、急診、外傷、心梗、藥物過量、肺病、肝病、腎病。對呼吸道疾病、酸堿失衡、代謝疾病及危重病人的治療用藥和診斷提供可靠的檢測依據(jù)。血量少、檢測項目多、結

7、果快捷、準確度高。,為什么要使用動脈血,10,定義,人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術獲得。一般而言，血氣是指血液中所含的O2和CO2氣體。,11,主要作用,對血液里的物質進行分析，從而評價患者的酸堿狀態(tài)，及呼吸功能指標。,12,其中,PH、PaO2、PaCO2、HCO3-四個基本參數(shù)可以幫助我們簡單迅速地判斷出患者的酸堿狀態(tài)，及呼吸功能。,13,PH值,指體液內氫離子濃度的反對數(shù)即 pH=log 1/H+=pK+lo

8、g 是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。 HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化pH與HCO3-成正比，與PCO2成反比正常值： 動脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時為酸血癥 pH＞7.45時為堿血癥,,,,,14,舉例 pH 7.32、HCO2- 15 mmol/L、PaCO2 3

9、0mmHg,分析步驟：1.pH 代償還是失代償2.HCO3- 代謝性原因3.PaCO2 呼吸性原因結論：,15,ICU 5床右側股骨粗隆間骨折復位術后,判斷步驟123,16,HCO3-,即實際碳酸氫鹽(AB） 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:22～27 mmol／L平均值:24 mmol／L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指

10、標 HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,17,,PaCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產生的壓力正常值: 動脈血35～45mmHg 靜脈血較動脈血高5～7mmHg PaCO2 是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標PaCO2 ＞45mmHg時,為呼酸 代堿的呼吸代償PaCO2 ＜35mmHg時,為

11、呼堿 代酸的呼吸代償,18,PaO2,是指血漿中物理溶解的 O2分子所產生的壓力。 ●PaO2正常值80～100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降預計 PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0 年齡再增長，PaO2不應低于70mmHg?！馪vO2正常值40mmHg,19,判斷呼吸功能,Ⅰ型和Ⅱ型 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.Ⅰ型

12、呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50 mmHg,20,,吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300 mmHg 提示 呼吸衰竭,21,舉例,鼻導管吸O2流量2 L/min Pa

13、O2 80 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29 ＝276＜300mmHg 提示 呼吸衰竭,22,,HCO3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:22～27 mmol／L平均值

14、:24 mmol／L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,23,,標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標準條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃） 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標 正常值:22～27

15、 mmol／L 平均值:24 mmol／L 正常情況下AB＝SB由于排除了呼吸因素，所以SB↑見于代堿或呼酸代償；SB↓見于代酸或呼堿代償,24,,堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量。 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加，表示代堿；BE負值時表示緩沖堿減少或缺失，表示代酸。 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標,25,陰離子間隙

16、（AG）,AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AG正常值是7-1

17、6mmol/L,26,,評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標準 但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。,27,,酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā) 變化均可引起另一個變量的同向 代償變化，即： ●原發(fā)HCO3-升高，

18、 必有代償?shù)腜CO2升高； ●原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降 ●反之亦相同,28,,根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結論：①原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸②HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正 常，應考慮有混合性酸堿失衡存在,29,,血氧飽和度（SO2） 是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除

19、得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為95％～99％。 SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,30,Now,意義遠不止于此,血清生化Ⅲ血色素和紅細胞比容乳酸,31,ICU血氣分析檢驗快速，準確。,照片：血氣分析項目多達20項，甚至可有更多項。,32,乳 酸 測 定,乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產物。乳酸產生于肌

20、肉，腦和紅細胞，經肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。,33,血乳酸監(jiān)測的意義,正常參考范圍 4.0 mmol/L 需要救治（感染性休克病人如血乳酸> 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預后的指標之一。） >9.0 mmol/L 死亡率極高,34,血乳酸監(jiān)測的意義,由于機體乳酸的產生增加，或由于機體移除乳酸

21、減少，或由于這兩種情況同時存在，均會出現(xiàn)乳酸濃度的升高 ，當乳酸濃度超過2.0mmol/L應當考慮組織氧合不足。1、提示存在組織缺氧或 代謝紊亂 2、判斷病人預后（乳酸清除率）血乳酸水平變化是一個進行性過程，血乳酸對預后判斷取決于治療期間血乳酸清除、轉化及利用的速度，下降速度越快，預后越好，清除越滯緩或繼續(xù)升高，病情越重，死亡率越高3、檢測復蘇治療效果(持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預示病人的預后不佳。),35,

22、1.樣品的采集,合理的采血部位嚴密隔絕空氣病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血抽血后立即送檢病情許可,最好停止吸氧30分鐘后再采取,否則應注明吸氧濃度,36,2.樣品的保存,采血后應盡快進行測定如果需要放置，則應置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內，最好不超過兩小時,37,BD動脈血氣分析裝置,我們提供了專業(yè)的動脈采血器用于動脈血采集,38,為什么要用專業(yè)的血氣針采血,與先進的國際醫(yī)療水平接軌，規(guī)范化、標準化操作。對分析前的標本進行抗凝

23、處理，防止血凝塊堵塞分析儀，降低抗凝劑對檢測結果準確性的干擾。避免分析前的誤差，提高檢測質量，減少檢測次數(shù)，降低患者費用。安全,39,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,傳統(tǒng)血氣分析動脈采血過程,40,采血容器性質,需要清洗和重新消毒現(xiàn)配抗凝劑（液體）容易破碎,玻璃,普通塑料,一次性使用可以預充,透氣 (? pO2)隨著溫度的降低滲透性增加,優(yōu)點,不透氣,優(yōu)點,缺點,缺點,41,產品為鹽的形式（鈉鹽、鋰鹽

24、、鋅鹽）鋰鹽優(yōu)于鈉鹽，鋅鹽肝素與電解質結合結果中電解質結果假性偏低顯著影響鈣離子檢測建議使用修飾過的肝素作為離子鈣、血氣、電解質和其他急診檢測的抗凝劑干粉又優(yōu)于液態(tài),抗凝劑,42,不得接觸空氣混合前排空氣泡的情況下，氣泡體積占血樣體積10%以下是可以接受的樣本需立即進行抗凝處理血凝塊堵塞分析儀防止細胞被破壞（溶血）鉀水平大幅度升高其他待測物發(fā)生變化,采集技術,43,血氣檢測結果質量決定與采樣和處理過程采集技

25、術保存和運輸混勻氣泡稀釋氣體交換時間肝素的干擾凝集,造成血氣分析不準確的主要因素,44,螺口乳頭—— 嚴格固定穿刺針頭,安全針座帽——封閉標本更安全,針塞——采樣后立即封閉針頭,預設型采血器—— 安全方便準確的進行動脈采血,BD動脈采血器 —幫您安全方便的動脈血采集,45,BD 動脈采血器,固態(tài)噴霧技術--避免對標本稀釋作用 鈣平衡肝素鋰--離子檢測結果不受干擾 高致密聚丙烯材質--減少氣體

26、滲透性 孔石設計--自動排氣功能 預設型操作--減少氣泡產生，操作簡化 Eclipse安全型--全面保護醫(yī)護操作人員的安全,46,噴霧干燥技術處理肝素 易于溶解，抗凝均勻 不稀釋標本，提高結果準確性,BD ABG：抗凝劑——噴霧狀的鈣平衡肝素鋰,,,,,,,Ca++,Ca++,Ca++,Ca++,Ca++,Ca++,K+,K+,K+,K+,K+,K+,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Cl-,Na+,Na+,Na+,Na+,N

27、a+,Na+,Na+,樣品中的電解質,,Ca++,Ca++,Ca++,Ca++,Ca++,Li+,Li+,Li+,Li+,Li+,Li+,Li+,鈣平衡肝素鋰,鈣平衡的肝素 防止鈣離子螯合 結果準確,47,CO2,CO2,CO2,CO2,O2,O2,O2,O2,O2,,,X,X,BD 使用特殊高密度聚酯注射器 —專為血氣分析設計,48,主要成分：CMC羧甲基纖維素鈉 疏松多孔，可排出空氣 遇濕后封閉，隔絕空氣

28、成分包含在活塞內部，減少與血液接觸， 避免對鈉離子、鈣離子檢測的影響,BD ABG：專利孔石結構,49,,,,,,,,0.5ml,,1.6ml,,,,,,,,0.5ml,,1.6ml,,預設式采血方式,專利孔石結構,預設式 抗凝劑均勻涂布 自動排氣，避免氣泡 遇濕封閉，隔絕空氣 避免影響Ca2+，Mg2+,50,防止針頭脫落 防泄漏和防漏氣保證醫(yī)護人員安全,樣本質量和安全性,封閉針頭 防止針刺傷,封

29、閉樣本 保證標本質量保證醫(yī)護人員安全,51,動脈采血操作步驟,向病人解釋采血目的,緩解病人因為不熟悉醫(yī)院的操作程序而產生的緊張和不適,讓病人知道，采取動脈血，會給他/她帶來生理上的疼痛感，病人可以因此有了心理準備,,根據(jù)采血單，查對病人的姓名和床號,52,動脈采血部位,53,禁忌癥,Allen試驗陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間穿刺部位皮膚有炎癥、股癬等；動脈炎或血栓形成者。注意和可能并發(fā)癥：動脈痙攣；空氣栓塞或血栓；血

30、腫；出血；損傷脈管；動脈阻塞；血管迷走神經反應；疼痛；感染 無絕對禁忌證。,54,注意事項,1.了解患者是否有傳染病，保護自己；2.患者是否有凝血功能障礙，或接受抗凝治療和溶栓治療，易發(fā)生大出血和血腫，應盡可能避免穿刺。3.有把握時回抽，無把握時勿回抽；切忌盲目穿刺。4、送血氣分析之前，先電話通知作好準備。5、采血量ICU查血氣分析約需0.5-1.6ml，門診化驗室約需1-2ml。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗的準確性

31、6、采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗結果失真，去針頭更換螺旋冒。并盡快送檢，送檢過程中，避免震蕩，以免影響檢查結果。7、標本采集好后應立即送檢或置入4度冰箱保存，但不宜超過2小時，以免細胞代謝耗氧，使Pao2及PH下降，paco2升高。驗單上需記錄的項目：1.姓名、性別、年齡 2.住院號、床號3.日期、時間4.吸氧濃度、體溫5. 活動情況：安靜、煩躁等6.診斷,55,標本采集,物品準備

32、 預設型動脈采血器，碘伏，棉棒，膠帶，墊枕。患者準備 操作前向患者及家屬講解動脈取血及血氣分析的目的，意義、方法，以取得患者配合，做好患者的心理護理。,56,血管部位的選擇總則,選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方便，容易止血的血管。（2）選擇側支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙 攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織血液供應。（3）盡量避開有靜脈、

33、神經并行的血管。,57,采血部位選擇,血氣分析采血部位一般選用橈動脈、足背動脈、肱動脈、股動脈 ，根據(jù)動脈所在的部位、搏動感強弱以及患者的情況決定選擇其一。,58,橈動脈,易于觸及；部位表淺，易于壓迫止血。缺點：橈動脈周圍組織緊密，穿刺時病人痛苦較大；動靜脈伴行失敗率高易錯抽靜脈血；較疼痛，且病人可見，緊張后動脈收縮管腔變細，影響抽血。,59,,患者取平臥位或半臥位穿刺側上肢略外展，掌心向上，手腕部伸直在前臂下1/3處橈側腕屈肌

34、腱與橈骨莖突之間，橈動脈搏動最明顯并觸摸有條索感的部位即穿刺點。常規(guī)消毒皮膚及操作者左手食指和中指。消毒面積在5cm以上，固定血管的手指消毒面積在兩個關節(jié)以上固定欲穿刺動脈.,60,,采血針與皮膚呈３０°－４５°角，針頭朝向動脈的流向，和動脈平行，針頭的三角斜面朝上，以快速刺入皮膚；輕緩地刺入橈動脈（針頭刺入橈動脈后常引起血管收縮，不能立即見回血，需稍等片刻后方可見回血，不可急于進退針頭，以免造成穿刺失?。?。見

35、回血右手不動，妥善固定，左手輕輕抬起，待血液隨動脈搏動涌入針管內至所需的量時拔出針頭。,61,,左手用棉簽壓迫穿刺點（時間在5分鐘以上），右手將針頭插入橡皮塞內。輕輕旋動注射器，搖勻標本，貼上姓名標簽，立即送檢。,62,,,63,,64,足背動脈,易于暴露穿刺部位，表淺，易于觸摸，足背動脈血管內徑、血流速度及壓力均低于股動脈，穿刺后即可閉合，足背動脈表淺易于壓迫；足背動脈無較大的靜脈和神經毗鄰，幾乎沒有穿刺損傷靜脈或神經的并發(fā)癥；

36、但是對于下肢高度水腫，足背有傷口及末梢循環(huán)差的患者，應根據(jù)具體情況選擇其它合適的采血部位。,65,足背動脈采血法,病人可取臥位或坐位穿刺點選擇足背動脈搏動最明顯處（足背動脈位于內、外踝背側連線上、足背中部大腳趾和第二腳趾之間 ），用指甲輕輕做好標記，常規(guī)消毒穿刺部位（以標記出為中心）和操作者的左手食指和中指兩指關節(jié)以上皮膚在已消毒的范圍內再次用左手食指和中指觸摸足背動脈搏動最明顯處，固定于兩指之間。右手持準備好的注射器與動脈走

37、向呈15-40°刺入動脈，穿刺動脈后取動脈血到需要的量后拔針，立即將針頭斜面刺入橡膠塞內與空氣隔離，并用雙手搓揉針管搖勻后及時送檢，用無菌棉簽按壓穿刺部位5min。,66,,,67,,68,肱動脈,它的側支循環(huán)少， 接近骨膜，靜脈和神經并行，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結構和出血。,69,,70,股動脈,脈管粗，易觸及，成功率

38、高；疼痛較輕，病人不可見，易配合；缺點：不易壓迫，易形成血腫。但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應該避免。四歲以下兒童也不應穿刺股動脈。緊急情況下常用。,71,,,72,,,73,股動脈采集法,患者平臥位或≤30°半臥位，穿刺側下肢外展、外旋，關節(jié)略向外屈曲。在腹股溝韌帶中點下方2c

39、m處，觸摸股動脈搏動最強點，常規(guī)消毒皮膚及操作者的左手中、食指，用中、食指稍用力按壓并固定股動脈搏動最明顯部位右手持注射器在股動脈搏動最強點垂直進針，見回血右手不動，左手輕輕抬起，待血液隨動脈搏動涌入針管內到所需要的量時拔出針頭。左手用棉簽壓迫穿刺點（時間在5分鐘以上），右手將針頭插入橡皮塞內，輕輕旋動注射器，搖勻標本，貼上姓名標簽，立即送檢。,74,,75,頭皮動脈,頭皮薄，血管淺顯易見，動脈血管既容易看到又容易觸摸，是兒科動脈

40、穿刺常選血管,76,動脈血與靜脈血的區(qū)分點,回血壓力的大小，血液的顏色。SaO2 95%～99%PvO2正常值：40 mmHg ， <50 mmHg,77,,血氣分析原則上應采用動脈血靜脈血氣分析可判斷酸堿水電解質失衡 不能判斷呼吸功能,78,,急、重、危病人都會伴有體內酸堿的失衡。因此血氣、酸堿的分析已應用到臨床的各個方面，成為臨床救治的重要手段。血氣分析的結果對醫(yī)生的診斷、治療起著直接