1、,,,,,,肺孢子菌肺炎 （PCP）,,概述,肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP) 的病原菌為人肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci，PC)，見于嚴重免疫缺陷患者，如HIV感染/AIDS、惡性腫瘤、白血病、器官移植患者，合并結締組織疾病也是高危人群，無任何免疫缺陷基礎的也有患病報道。,歷史回顧,1909年，Chagas首先發(fā)現(xiàn)該病的病原體，但誤認為是

2、克氏錐蟲的一種。1912年，Carinii改稱為肺孢子蟲。1909—1980s，一直被歸類為原蟲。1988年，DNA分析發(fā)現(xiàn)PC為一類缺乏麥角甾醇的真菌。2002年， 感染不同哺乳動物的PC在DNA水平上存在差異，感染人的PC正式更名為耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci，PC），中文名為人肺孢子菌，引起的肺炎稱為肺孢子菌肺炎（PCP）。,流行病學,人群傳播途徑未知傳統(tǒng)觀念—兒童時期潛伏體內病原菌激活發(fā)病。

3、但有爭議，因為正常人群的BALF中未發(fā)現(xiàn)PC，且復發(fā)的PCP患者其病原菌證實含有不同的基因型。人與人之間的傳播，在一小部分人群研究證實可能存在,肺孢子菌肺炎（PCP）,在美國，1/2的AIDS患者是因PCP就醫(yī)而被確診的。PCP被認為是 艾滋病標志性疾病。,1981年以來，肺孢子菌肺炎已成為AIDS患者最常見的機會性感染,是AIDS致死的主要原因。在美國、澳大利亞和歐洲，PCP作為艾滋病標示性疾病，超過85%的HIV感染者一生都

4、會受其影響；在非洲，尸檢發(fā)現(xiàn)PCP是艾滋病患者引起死亡的重要原因。,生活史,卡氏肺孢子菌為單細胞型，發(fā)育過程經(jīng)歷滋養(yǎng)體、囊前期、孢子囊三個階段。包囊為感染型，滋養(yǎng)體為繁殖型。自然界中存在的孢子囊被吸入肺內，孢子從孢子囊釋放出，形成滋養(yǎng)小體，小滋養(yǎng)體逐漸增大成大滋養(yǎng)體，經(jīng)二分裂、出芽和接合生殖進行繁殖。,病理生理,人肺孢子菌經(jīng)呼吸道吸入后感染機體I型肺泡細胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬細胞的吞噬作用和T細胞免疫反應可將其成功清除

5、,而在免疫功能嚴重受損的宿主則人肺孢子菌可不斷增殖,使肺泡腔內充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質,致肺間質增厚、氧交換障礙,最終可引起肺間質纖維化。病理學改變?yōu)榉伍g質充血、水腫、肺泡間隔增寬，病變肺體積增大，呈灰褐色，外形呈不規(guī)則結節(jié)或刺狀,臨床表現(xiàn),主要癥狀為咳嗽，常為刺激性干咳；發(fā)熱，多為持續(xù)性高熱；呼吸困難進行性加重,未經(jīng)治療的患者病死率幾乎為100%. ?？人?、發(fā)熱及呼吸困難稱為PCP“三聯(lián)征”，是PCP的典型臨床癥狀。體征：肺部

6、陽性體征缺少或聞及少許散在濕羅音。癥狀和影像學的嚴重程度與體征不一致為PCP的典型臨床征象。,實驗室檢查,痰液：通過對患者的痰液直接檢查是方便、安全而且無損傷,易于被病人接受的檢查方法。但由于PC感染者常表現(xiàn)為干咳，病人很少產(chǎn)生痰液,因而難以收到足夠的痰液標本，對于那些衰弱無力將肺底部痰液咳出者更影響痰液的陽性率，檢出率僅為5%～6%?,誘導痰,誘導痰,即用超聲霧化器吸入高張鹽水(3%-5%氯化鈉) 來誘發(fā)刺激病人咳嗽來獲得痰液,再

7、將標本用2%的N—乙酰半胱氨酸(即痰易凈,粘液溶解劑)處理0.5～1小時后,離心5000r/min,10分鐘,取沉渣涂片?染色鏡檢?研究顯示此誘導排痰法陽性率也僅為10%～15%。,纖支鏡檢查,此項檢查主要包括支氣管刷檢支氣管肺泡灌洗液經(jīng)支氣管肺活檢 纖維支氣管鏡等項檢查診斷PCP具有較高的準確性，且可重復進行。,經(jīng)皮膚肺穿刺活檢。開胸肺組織活檢。,肺孢子菌肺炎（PCP）,環(huán)六亞甲基四氨銀染色,PCP早期影

8、像學表現(xiàn),可出現(xiàn)不典型浸潤，病變大多位于肺間質內，主要表現(xiàn)為雙肺門周圍，肺紋理增多伴斑點狀或網(wǎng)狀改變，此時易誤診為間質性肺炎，但該表現(xiàn)出現(xiàn)時間較短，繼續(xù)觀察（3～4天后）可發(fā)展為典型性表現(xiàn)。5%～10%左右患者早期胸片可能表現(xiàn)為正常。,,,PCP典型影像學表現(xiàn),兩肺彌漫性網(wǎng)狀間質性浸潤征象，雙肺彌漫性斑片狀磨玻璃樣影，始于肺門向外彌漫呈蝶形，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變。發(fā)展特征：病變多以肺門為中心，逐漸向外帶擴散，最后成為彌

9、漫性病變。不同過程觀察，病變由下肺逐漸向上肺漫延。,,,,,空洞或囊性PCP,片絮狀滲出性改變或肺實變，伴多發(fā)性肺囊腫，病變主要分布在雙側肺門旁及雙側中、下肺野，雙肺可能不對稱。大多數(shù)囊腫形成是因為肺實質破壞，囊腫的大小不一可能與部分阻塞及活瓣作用有關。如出現(xiàn)厚壁空洞，常提示合并繼發(fā)性感染，特別是曲霉菌感染。,,,肺大泡和氣胸,PCP可以出現(xiàn)自發(fā)性氣胸和肺大泡等并發(fā)癥，肺大泡和薄壁氣囊典型的出現(xiàn)在病變5-6天時，直徑從0.5cm到6c

10、m, 在肺炎好轉后可持續(xù)存在，超過6個月后可逐漸好轉。肺大泡常常是多發(fā)的，胸膜下破裂的大泡治療常是較為困難的。,少見表現(xiàn),少數(shù)PCP患者可能出現(xiàn)非典型分布，極少數(shù)病例可能出現(xiàn)某一肺段或肺葉均勻一致的實變影。,ＰＣＰ影像表現(xiàn)小結,雙肺小葉性肺泡和間質浸潤，呈廣泛網(wǎng)狀或網(wǎng)結節(jié)狀影和/或磨玻璃影病變多以肺為門為中心，在多數(shù)時候肺尖部及肺底部不出現(xiàn)病變部分病例表現(xiàn)為多發(fā)囊狀低密度影,無液氣平面一般不現(xiàn)出肺門及縱隔淋巴結增大,無胸腔積液表現(xiàn)

11、,肺外CT檢查,肺孢子蟲在肺外的感染，CT或超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時在肝臟。,肺孢子菌肺炎（PCP）,脾臟肺孢子蟲,實驗室檢查,白細胞計數(shù)正?；驕p少血清乳酸脫氫酶(LDH) 上升動脈血氧分壓及氧飽和度下降,,PCP 的臨床及實驗室檢查均不具特異性。實驗室尚不能對PC 進行培養(yǎng),主要通過涂片銀染色鏡檢。PC 主要在肺泡內繁殖,滋養(yǎng)體附著肺泡上皮細胞,進入支氣管多為包囊。因此,難以檢查到滋養(yǎng)

12、體,多僅發(fā)現(xiàn)包囊。,病原學診斷,通過痰液排出菌量少,加之患者無痰或少痰,因此痰的PC 檢出率低,一般痰液檢查達不到診斷要求。誘導痰可提高痰檢的陽性率,由于規(guī)范操作不一,陽性率可為15 %～90 %。支氣管灌洗液(BALF) 是確診PCP 的基礎方法,BAL F 檢查的陽性率可達86 %～96 %。施行經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮針刺肺活檢( TBLB) , 在組織切片中檢查PC , 其結果與BAL F 法接近, 陽性率達90 %～95 % ,

13、BALF 及TBLB 聯(lián)合檢查, 陽性率可接近100 %。,藥物治療,PCP 是有特效藥物治療的,成功治療的關鍵是早期診斷,即時治療。患者若出現(xiàn)PCP 的臨床征象及中、重度低氧血癥,宜盡早進行經(jīng)驗性治療。,復方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復方新諾明),SMZ（磺胺甲惡唑）和TMP（甲氧芐啶）的復合制劑。療效確切,且經(jīng)濟,服用方便,為治療PCP 的首選藥物。對于高度懷疑而未明確者，也是首選的試驗性治療藥物。作用機理為阻斷PC 的

14、葉酸合成。規(guī)格：片劑：含SMZ0.4g、TMP0.08g；針劑：2ml(含SMZ0.4g、TMP0.08g)。通常成人的治療劑量為SMZ 75 ～100 mg/ ( kg·d) , TMP 15 ～20mg/ ( kg·d) , 療程3 ～4 周。通常用SMZCo 3片, 4次/d。,復方磺胺甲基異惡唑(SMZco ,復方新諾明),治療AIDS 的PCP 有效率為80 %～95 % ,而非AIDS 的PCP 有效

15、率為60 %～80 %。盡管該藥物的不良反應較嚴重,可產(chǎn)生胃腸道癥狀、肝功能損害、血液系統(tǒng)反應、發(fā)熱及皮疹過敏反應等,但療效明顯優(yōu)于其他藥物。磺胺類藥物可誘導PC 的二氫蝶呤酯合成酶發(fā)生突變而對該藥產(chǎn)生耐藥。,戊烷脒（噴他脒，pentamidine）,最先用于治療PCP的藥物,其治療肺孢子菌肺炎的機制尚不清楚, 常常作為二線治療方案。常見的不良反應包括:低血壓、心律失常、低血糖和腎損害。副作用發(fā)生比例高達80%。臨床療效與SMZ

16、co相近,但由于潛在毒性大,不良反應發(fā)生率高,主要用于因SMZco的不良反應或治療無效的患者。,克林霉素聯(lián)合伯氨奎（clindamycin/primaquine）,治療輕、中度PCP同樣有效, 但目前的機制尚不清楚, 可以作為不能耐受或磺胺和戊烷脒治療失敗的三線選擇, 其常見的不良反應為皮疹、發(fā)熱、粒細胞減少癥、胃腸道反應。,卡泊芬凈,為棘白菌素類抗真菌藥物。抑制β-(1,3)-D-葡聚糖的合成導致細胞壁完整性和滲透穩(wěn)定性的破壞及細胞

17、溶解,為抗PC的機制。目前已有人應用卡泊芬凈治療嬰兒型PCP、器官移植后PCP 、老年人PCP,取得了較好的療效。,備選方案,氨苯砜（dapsone）、阿托喹酮（atovaquone）、三甲曲沙（trimetrexate）等也可以作為PCP 治療的備選方案。,糖皮質激素,對于中、重度PCP（PaO2 35 mmHg）患者,在抗PCP治療的24～ 72 h 內應開始糖皮質激素治療?？删徑馊毖?改善癥狀,減輕肺纖維化,并降低磺胺藥物治