1、腹腔鏡膽囊切除圍手術期的護理,普外科,1,授課內(nèi)容,腹腔鏡手術簡介、手術特點、目前應用情況腹腔鏡膽囊切除手術的適應癥及禁忌癥腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理術前準備、手術配合、術畢處置腹腔鏡膽囊切除術術后護理和出院指導常見護理問題——標準護理計劃,2,腹腔鏡手術簡介,二十世紀醫(yī)學科學對人類文明的重要貢獻之一是腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科的形成和發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科是外科領域的重要進展之一。,現(xiàn)代外科手術,盡可能保留器官基

2、本功能,延長患者生存時間,提高其生存的質量,減少痛苦,高安全性，低痛苦性和最快速的康復,微創(chuàng)方向,最大范圍的切除病變,3,腹腔鏡手術簡介,腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（ 直徑為3-10mm）插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判斷，并且運用特

3、殊的腹腔鏡器械進行手術。腹腔鏡手術多采用2-4孔操作法，術后僅在穿刺部位留有線狀疤痕，因此也常常被稱之為“鑰匙孔手術”、“打眼手術”。,4,腹腔鏡手術特點,一、安全、可靠； 二、手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，失血少、臟器干擾小，術后粘連少、功能恢復快； 三、術后疤痕小痛苦輕，不影響美觀，很少發(fā)生切口感染裂開、切口疝、脂肪液化等； 四、腹腔鏡手術費用和相傳統(tǒng)手術無明顯差異； 五、腹腔鏡手術更便于多

4、病聯(lián)治； 六、手術過程可以進行錄像，便于科研總結； 七、傳染疾病威脅小、手術人員較安全。,5,腹腔鏡手術特點示意圖,6,目前應用情況,普通外科腫瘤外科婦產(chǎn)科胸外科泌尿科,7,目前應用情況,普通外科：腹腔鏡膽囊切除術、膽總管探查取石術、腹腔鏡闌尾切除術、胃腸穿孔修補術、腹股溝疝修補術、腸粘連松解術、肝囊腫手術、肝邊緣病灶切除、急腹癥探查術。腫瘤外科：甲狀腺囊腺瘤切除術、胃癌、胰腺癌、結直腸癌根治術等。

5、婦產(chǎn)科：腹腔鏡子宮切除術、附件良性腫瘤切除術、卵巢囊腫切除術、宮外孕手術。胸外科：縱隔腫瘤切除術、肺葉切除術。泌尿科：腎切除術、腎囊腫剝除術、精索靜脈曲張結扎術。,8,膽囊結石,9,膽囊結石,10,腹腔鏡膽囊切除手術適應癥及禁忌癥,絕對適應癥 ： 各種類型有癥狀的膽囊結石（包括單純膽囊結石、伴有糖尿病的膽囊結石、充滿性膽囊結石等）；非結石性膽囊炎有癥狀者（急性膽囊炎緩解后、慢性膽囊炎、陶瓷樣膽囊等）；膽囊息

6、肉樣病變（真性、假性）,11,相對適應癥： 急性膽囊炎；萎縮性膽囊炎；上腹部手術史；病態(tài)肥胖；輕中度肝硬化；膽石性胰腺炎；膽囊壁厚度大于6毫米；繼發(fā)于膽囊結石的膽總管結石；妊娠4-6月的膽囊結石病人；伴有心肺功能不全、高血壓、心律失常、腎功能不全的老年人能耐受全麻和CO2氣腹者,腹腔鏡膽囊切除手術適應癥及禁忌癥,12,禁忌癥： 急性壞疽性膽囊炎、急性重癥膽管炎；嚴重腹腔內(nèi)感染；嚴重出血性疾??；重

7、度肝硬化；膽腸內(nèi)漏；重要臟器功能障礙不能耐受手術者；妊娠小于3月或大于6月者；膽囊惡性病變；膈疝等不能建立人工氣腹者,腹腔鏡膽囊切除手術適應癥及禁忌癥,13,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,相關的健康教育 膽囊結石患者心理特點：①焦慮、煩躁的心理：部分患者對自己的病情過分憂慮，急于求治心切，又對社會上流傳的多種治療方法（如體外碎石、喝排石飲液）存在疑慮有待選擇。②情緒不穩(wěn)定：膽囊結石的形成是一個長期的過程，長期反復發(fā)作對日

8、常生活工作造成影響、心情煩躁。,14,③對手術治療信心不足的心理：腔鏡技術是自20世紀90年代后逐漸發(fā)展的新興產(chǎn)物，很多人對此還不了解，只是有個模糊的概念，對手術效果、術者的技術水平存有懷疑，此時一定要穩(wěn)定患者心理狀態(tài)及情緒，幫助其樹立對手術治療的信心，遵從醫(yī)囑，全方位治療，使其盡早康復。,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,15,一、心理護理： 以誠相待，耐心聽取他們的講述，給予充分的同情和理解。用和藹的態(tài)度、認真的工

9、作和嫻熟的護理技術取得他們的信任，以通俗易懂的語言向病人及家屬耐心地說明施行手術的必要性、安全性，同時向患者講解手術前后的注意事項，以減輕患者緊張、焦慮的情緒，解除他們的恐懼心理，增強對手術的的信心，愉快地接受手術。,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,16,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,二、環(huán)境調節(jié)和衛(wèi)生知識宣教： 病人從溫暖的家庭來到病房，實際上還未完全進入“病人角色”，應指導他們盡快熟悉環(huán)境，與同病室病友相互認識

10、，請手術后的病人用切身體會給未手術的病人介紹手術的優(yōu)越性和配合治療的經(jīng)驗。,17,,做好適應術后變化的準備： 指導病人練習平臥及床上排小便；對吸煙者應勸其停止吸煙，對痰多的病人要對癥治療；合理安排病人的飲食，理想的手術前狀態(tài)，要求病人有足夠的熱量、蛋白質和維生素的攝入。,18,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,術前護理 （1）為新病人辦理好各種手續(xù)，介紹入院須知、病房的有關制度，詢問病情進行護理查體，書寫護理病歷，及

11、時處理醫(yī)囑以完善術前各項檢查和準備。（2）伴發(fā)病的護理和準備： （3）術前腸道準備：術前一天要進食清淡、低脂、易消化飲食，不要進食易產(chǎn)氣的豆類、奶類食品。術前12小時禁食，4-6小時禁水，以防在手術中用麻醉藥后引起反射性嘔吐而引發(fā)窒息，影響手術視野，影響術后腸道功能的恢復。便秘者遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或清潔灌腸。胃腸道手術、膽道手術者術前要清潔腸道。,19,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,（4）術前1日：患者手術前1日天要清潔皮膚（范

12、圍：自乳頭連線至恥骨聯(lián)合、兩側至腋后線）、沐浴更換病員服，但需防止感冒。特別注意消除臍部的污垢，必要時可用松節(jié)油清除，動作輕柔，勿擦傷臍部。女患者注意會陰部的清潔，以防術后臥床時引起泌尿系感染。遵醫(yī)囑做好抗生素和麻醉藥品的皮膚過敏試驗；必要時采血、配血。,20,,手術前1日晚巡視病房時，若發(fā)現(xiàn)患者精神緊張、入睡困難，可口服安定5 mg或肌注安定10 mg，以保證患者的充分休息。 高血壓患者進行降壓治療者，術晨需再服藥一次，少量溫

13、水。,21,腹腔鏡膽囊切除術健康教育和護理,（5）手術晨：檢查手術野皮膚及臍部衛(wèi)生，再次詢問女病人有無月經(jīng)來潮；放置胃管；放置尿管或囑其排尿；按醫(yī)囑準時肌肉注射麻醉前用藥及靜脈輸液；將病人的眼鏡、義齒、首飾等取下交家屬或專人保管；向手術室護士嚴格交接病人情況和各種物品；做好監(jiān)護室準備工作。,22,腹腔鏡膽囊切除術手術室護理,手術間消毒、電、氣等檢查準備腹腔鏡各系統(tǒng)設備、手術器械準備術前探視、安全核查：身份識別、部位確認洗手護士、

14、巡回護士術中配合器械保養(yǎng),23,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,術后護理  病人送回病房的條件：完全清醒、生命體征平穩(wěn)、心電圖正常、經(jīng)皮氧分壓不低于90%。,24,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,所以，交接手術后病人時，應了解術中情況、失血量、液體內(nèi)容、各種引流管的名稱，認真交接病人神志、血壓、脈搏、呼吸情況，密切觀察生命體怔和病情變化，給予必要的護理，減輕病人痛苦和不適，預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，使病人早日康復。,25,1

15、、神志和體位： LC患者一般采用靜脈復合全身麻醉，術后的神志恢復尤為重要，術后2h是關鍵，因為此時麻醉藥影響尚未完全清除，保護性反射不足，所以需要嚴格觀察，保持患者清醒，去枕平臥，頭偏向一側，及時吸痰，防止舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸如性肺炎和窒息的發(fā)生。病人完全清醒、生命體怔平穩(wěn)后取半臥位，可減輕腹壁張力，有利于血液循環(huán)，增加肺的通氣量，對預防術后并發(fā)癥也有意義。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,26,2、吸氧：

16、 由于腹腔鏡手術采用CO2氣腹， CO2彌散能力強，被大量吸收入血，超過了肺呼吸排出CO2的能力，病人表現(xiàn)一種類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，可出現(xiàn)心律失常。術后CO2過高性酸中毒仍可持續(xù)一段時間，因此，術后要常規(guī)給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進CO2排出。應避免高濃度吸氧，因為過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變淺變慢，不利于CO2排出。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,27,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,病人清醒后鼓勵深呼吸

17、； 多數(shù)病人由于氣管插管等原因，術后可能出現(xiàn)咽喉部干、癢、痛等不適，伴有輕微咳嗽、咯痰，往往以為是“感冒”了； 應耐心解釋，消除誤解，可給予清咽、潤喉治療，痰多時可霧化吸入，協(xié)助其翻身、拍背等促進痰液排出。,28,3、心電監(jiān)護： LC建立和解除氣腹時，病人可發(fā)生心律失常，所以應常規(guī)進行心電監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常和血流動力學變化。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,29,4、體溫的觀察：

18、 麻醉后體溫調節(jié)中樞的控制暫時失調，病人可出現(xiàn)體溫下降、寒戰(zhàn)，應采取保暖措施。如寒戰(zhàn)后體溫驟升，可能為輸液反應，給抗組織胺藥物處理。由于機體對手術創(chuàng)傷的反應，術后1-3日內(nèi)略有升高，但不超過38℃。如術后3-4日發(fā)熱持續(xù)不退，則應密切觀察切口、腹部或肺部等情況。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,30,5、術后嘔吐的護理： 多因麻醉藥物所致。由于腹腔鏡手術是用鈦夾或生物夾夾閉膽管、血管，術后頻繁嘔吐，有可能使夾子脫落形

19、成膽漏和出血，如果沒有水電解質紊亂、酸中毒、急性胃擴張、腸梗阻、腹膜炎的存在，可注射胃復安、格拉司瓊、昂丹司瓊等對癥治療。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,31,6、切口的護理： LC術腹壁僅留3個0.5-1㎝的傷口，皮內(nèi)縫合，創(chuàng)可貼外敷，1周左右去除即可，一般不發(fā)生感染和裂開。但術后也應觀察切口有無紅、腫、熱、壓痛和硬結，以及出血、滲液、滲血、腹壁淤血及疼痛情況。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,32,7、肩部酸痛的護理：

20、 比較常見，是CO2氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸刺激膈神經(jīng)所引起，發(fā)生在術后1-2日，一般3-5日能自行消失，不需特殊處理。 預防：術后平臥、間斷低流量吸氧，使CO2盡快排出。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,33,8、飲食： LC由于術中使用二氧化碳氣體及手術時間的關系，病人有不同程度的腹脹，理論上術后要禁食禁飲直至通氣。要鼓勵病人在床上多活動，并早下床活動，有利于腸蠕動及恢復。一般在術

21、后8h可適當喝水以促進腸蠕動的恢復，通氣后進食。遵從循序漸進的原則，從流質開始，進食易消化、低蛋白、低脂肪食物，不食用引起腹脹的油膩食物。進食后要注意觀察病人有無消化道反應，如惡心、嘔吐、腹痛等。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,34,9、CO2氣腹后的護理： 皮下氣腫：是由于腹腔內(nèi)CO2經(jīng)穿刺鞘周邊入皮下或建立氣腹時氣腹針位置不妥，氣體注入腹膜外間隙等引起。少量則不必特殊處理，嚴重時范圍廣并且伴有呼吸急促和紫紺，術中則解除氣腹，用粗

22、針頭穿刺、推壓排氣。 高碳酸血癥： CO2氣腹后，腹膜后胃腸道漿膜下血管擴張， CO2彌散入血產(chǎn)生高碳酸血癥、酸中毒、氣體栓塞。故術后應觀察有無疲乏、煩躁、呼吸淺慢、肌肉顫抖、雙手撲動等酸中毒表現(xiàn)。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,35,10、腹腔引流管的觀察及護理、并發(fā)癥的觀察： 胃管、導尿管、各種引流管應經(jīng)常檢查是否通暢，有無堵塞、受壓、扭曲。 急性炎癥、粘連嚴重、手術創(chuàng)面大的患者需置引流管。引流管固定于床邊時，要

23、留有足夠的長度，以免翻身或活動時脫落。注意觀察引流液的性質和容量，一般引流液<20 ml/24 h，為暗紅色，24 h后引流量多明顯減少，或無引流液。如引流管內(nèi)引流出鮮紅色血性液體、膽汁或腸內(nèi)容物，同時伴有腹痛、血壓下降、體溫上升，腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張，應考慮是否為術后出血或膽汁性腹膜炎及空腔臟器破裂，應及時通知醫(yī)生進行處理。,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,36,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,內(nèi)出血：正常情況下，腹腔引流管引出淡血

24、性液，24小時不超過100ml。若短時間內(nèi)引出大量鮮紅色血性液，應及時報告醫(yī)生進行緊急處理。若無腹腔引流管的患者突然出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白、血壓下降、脈搏細數(shù)、腹痛等癥狀，首先考慮有腹腔內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，必要時進行二次手術。,37,腹腔鏡膽囊切除術術后護理,膽漏：若腹腔引流管引出膽汁樣物，或患者訴全腹疼痛有黃疸，疑有膽瘺或膽汁性腹膜炎。若出現(xiàn)局限性疼痛或非疼痛性皮膚及鞏膜黃染，皮膚騷癢，提示有肝外膽管損傷導致狹窄或膽總管殘余結石，

25、需及時報告醫(yī)生妥善處理。,38,腹腔鏡膽囊切除術出院指導,注意飲食調節(jié)，切忌暴飲暴食，特別是高脂餐飲不可過多，低脂飲食保持1個月以上，避免導致胃腸功能紊亂。生活起居要有規(guī)律，保持心情舒暢。適當進行體育鍛煉，如散步，慢跑，打太極拳等，但應勞逸結合，6個月內(nèi)避免重體力勞動。如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、消化不良、黃疸等癥狀，應及時來院就診，以免延誤病情。出院后3-6個月復查一次，以后有條者可每年復查一次。,39,常見護理問題之護理計劃,常見護理問

26、題包括： ①焦慮； ②睡眠型態(tài)紊亂； ③舒適的改變； ④潛在并發(fā)癥--感染； ⑤術后康復知識缺乏。,40,常見護理問題之護理計劃,一、焦慮 原因：1 腹腔鏡膽囊切除術的知識缺乏（術前方面的）； 2 顧慮手術效果及預后。 主要表現(xiàn)： 1 主訴有失眠、心悸、疲乏、憂郁、孤獨感； 2 缺乏主見，易激動；3 坐立不安，反復向醫(yī)務人員咨詢、論證手術式及安全性； 4 血壓升高。 護理目標

27、： 1 病人能說出引起焦慮的原因； 2 病人能采取應對焦慮的有效方法；3 病人了解手術方式和目的，并接受LC手術；4 病人的焦慮癥狀緩解，表現(xiàn)為生理、行為、情緒正常。,41,常見護理問題之護理計劃,護理措施： 1 詳細介紹LC手術的適應證、手術方式和優(yōu)點（痛苦小、創(chuàng)傷小、恢復快、切口?。?； 2 對病人所提出的疑問給予明確的、有效的、積極的信息，必要時介紹病人與經(jīng)歷過相同手術的病友交談，使其有足夠的心理承受能力； 3 做好心理疏導，告訴病

28、人可通過看書、聽輕音樂、與室友交談、散步等措施來消除緊張、不安心理，保持情緒穩(wěn)定。,42,常見護理問題之護理計劃,二、睡眠型態(tài)紊亂 相關因素： 1 焦慮； 2 環(huán)境改變；3 嘔吐、疼痛、腹脹。 主要表現(xiàn)： 1 主訴難以入睡，入睡后易驚醒，出汗多，需依靠藥物幫助入睡； 2 注意力不集中，精神不振。 護理目標： 1 病人能敘述影響睡眠的原因；2 病人能描述和掌握促進睡眠的方法； 3 病人能克服不適所引起的入睡困難； 4 病人主訴

29、睡眠充足，表現(xiàn)為白天精力充沛，無疲倦感。,43,常見護理問題之護理計劃,護理措施： 1 為病人提供安靜、舒適、無不良刺激的環(huán)境； 2 盡量滿足病人以前的入睡習慣和方式； 3 充分運用交談溝通技巧，幫助病人克服焦慮情緒； 4 指導病人采取促進睡眠的措施：①睡前少喝刺激性飲料，如濃茶、咖啡；②睡前可聽輕音樂、看書、看報；③睡前洗澡、洗水泡腳； 5 盡量將各種疹療、護理集中進行，避免過多打擾病人； 6 必要時給予鎮(zhèn)靜、安眠、止嘔、

30、止痛等藥物治療，并觀察用藥后病人睡眠改善情況。,44,常見護理問題之護理計劃,三、舒適的改變 相關因素： 1 胃管、導尿管的刺激； 2 手術創(chuàng)傷； 3 惡心、嘔吐、腹脹； 4 病人角色強化。 主要表現(xiàn)： 1 主訴咽喉、尿道口不適； 2 主訴腹脹、輕微腹痛，肩、背部酸痛，惡心、嘔吐； 3 注意力高度集中于手術后的不適，依賴性增強，拒絕獨立完成輕微的自理活動。 護理目標： 1 病人能接受現(xiàn)狀，表現(xiàn)為主動配合完成各種治療、護理；

31、2 病人主觀感覺恢復良好，表現(xiàn)為精力充沛。,45,常見護理問題之護理計劃,護理措施： 1 插胃管和導尿管前用石蠟油將管道充分潤滑，插管動作要輕柔、熟練，同時要注意無菌操作，對不能合作者可在麻醉后插管； 2 留置胃管者，給予口腔護理，每天2-3次； 3 留置導尿管的病人，用碘伏清潔尿道口，每天2-3次；4 給予超聲霧化吸入，每天2次，或給予潤喉片等藥物，減輕咽喉部不適； 5 幫助病人選擇舒適的臥位（側臥位或半臥位）； 6 嘔吐者及時清潔口

32、腔，并慎防吸入性肺炎的發(fā)生，為病人及時更換被污染的床單、衣褲等； 7 遵醫(yī)囑給予止痛、止嘔藥物，并觀察藥物效果； 8 術后鼓勵病人早期下床活動，并協(xié)助病人完成洗臉、漱口、入廁等自理活動； 9 拔胃管前將胃液抽吸干凈后拔除，清潔鼻腔，給予口腔護理； 10 拔尿管時應先放盡尿液，然后拔除，拔管動作應輕柔，防止損傷尿道。,46,常見護理問題之護理計劃,四、潛在并發(fā)癥--感染 相關因素： 1 病人衛(wèi)生習慣不好； 2 腹部有切口；3 腹部有引

33、流管。 主要表現(xiàn)： 1 術后72小時持續(xù)體溫>38.5℃； 2 切口紅、腫、熱、痛，有滲血、滲液現(xiàn)象； 3 引流管周圍皮膚發(fā)炎、引流不暢，引流液顏色異常。 護理目標： 1 病人能有良好的個人衛(wèi)生習慣； 2 病人懂得術后腹部放置引流管的目的和重要性； 3 病人能描述傷口感染的先兆表現(xiàn)。,47,常見護理問題之護理計劃,護理措施： 1 術前指導病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚；常規(guī)備皮、更衣，并以酒精或松節(jié)油擦洗臍部至干

34、凈無污垢； 2 向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）； 3 術后第1天用碘酊燒灼傷口處，更換創(chuàng)口貼，觀察傷口有無異樣； 4 向病人介紹引流管的目的及重要性，并正確護理腹部引流管（妥善固定，防止扭曲、脫出；觀察引流液的量、色、質；定時更換引流袋，引流袋不宜超過腹平面）； 5 術后監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，每天3次，若體溫>38.5℃，則每天連續(xù)監(jiān)測4次，若體溫>39℃，則每天連續(xù)監(jiān)測6次。 6 當體溫>

35、39℃時，應立即給予物理降溫，如醇浴、溫水擦浴、冰敷等； 7 必要時給予藥物降溫。 8 若有寒顫，應加蓋棉被、放置熱水袋等物保暖； 9 散熱后及時給予擦干身體，更換衣褲、床單，避免受涼。,48,常見護理問題之護理計劃,五、知識缺乏：術后康復知識。相關因素：未經(jīng)歷腹腔鏡膽囊切除手術及缺乏此方面的信息。 主要表現(xiàn)： 1 顧慮進食會影響手術效果，要求近日內(nèi)從靜脈補充營養(yǎng)； 2 精神差、痛覺敏感，依賴鎮(zhèn)靜、止痛藥； 3 拒絕早期下床活動

36、，懷疑自己的自理能力。 護理目標： 1 病人能掌握進食原則； 2 術后第1天病人可下床活動，獨立完成洗臉，入廁等活動； 3 病人能掌握出院后的自我護理知識。,49,常見護理問題之護理計劃,護理措施： 1 指導病人在麻醉清醒后即可進食高蛋白、高熱量、低脂肪、清淡的流質飲食，少食多餐； 2 指導并協(xié)助病人完成床旁活動，洗臉、漱口、入廁等適當?shù)娜粘；顒樱?3 給予出院后的健康指導： （1）術后1周內(nèi)只能做輕微的活動，3周內(nèi)不能