1、一級護理和護理文件書寫規(guī)范,婦科 高琳 2015、02,圍手術期患者的準備,術前準備1、胃腸道準備：術前3日進少渣流質飲食，術晚和手術當天數(shù)晨0.1℅-0.2℅的肥皂水灌腸，術前一日口服聚乙二醇電解質散劑，術晚禁食8小時，禁飲6小時。2、手術區(qū)皮膚準備：①范圍：上起劍突，下至大腿內側 上1/3，雙側至腋中線，用石蠟油棉球清潔肚臍眼。

2、 ②剃毛時應順著毛發(fā)的生長方向剃，剃 刀與皮膚呈45°角。 ③剃毛時間不宜距手術時間太久（手術 前日或當日）。3、帶上腕帶，囑患者手術當天早晨把手術衣?lián)Q上，內衣不要穿，金銀首飾、假牙取下，,術后護理措施,1、床邊交接病人，腹部壓沙袋6～8小時，測量生體征并記錄，了解術中情況，觀察病人的精神

3、狀態(tài)、腹部傷口有無滲血滲液。外陰陰道手術者觀察會陰傷口有無滲血滲液、陰道有無出血等。2、根據(jù)手術及麻醉種類選擇體位，6~8小時后可采取舒適體位，注意皮膚受壓情況。3、BP、P每30分鐘測一次，連續(xù)測6次，平穩(wěn)后改為每班兩次，T、P每日測3次，正常3天后改為每日一次。4、留置導尿1~2天，留置導尿者每日會陰擦洗2次，每日更換尿袋，注意無菌操作，防止尿路感染，保持尿路通暢，觀察尿量及顏色。5、保持靜脈通暢，注意調節(jié)滴速，觀察藥物反應

4、，手術當日記液體出入量。6、 注意患者有無惡心嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑使用止吐劑。7、 術后切口疼痛者，遵醫(yī)囑使用止痛劑。8 、遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。9、術后6小時可少量飲水，術后1~2天進流質，避免含糖飲食及奶類，防止腸脹氣。排氣后可逐漸改半流質和普食。,護理文件,（一）入院評估記錄單（二）住院知情同意書（三）體溫單（四）手術交接單（五）護理記錄單（六）醫(yī)囑單（七）臨時醫(yī)囑單,入院評估表,1、年齡：×歲；2

5、、職業(yè)：不能寫員工，沒有工作的“／”；3、婚姻:根據(jù)有無結婚證為標準；4、入院介紹：住院須知后面介紹，我們做幾項，就打幾項對勾；5、過敏史：如果有過敏史，用黑筆打對勾，用紅黑筆寫上過敏藥物或者食物的名稱，而且要在病歷上、黑板，床頭寫上過敏的名稱。6、月經史和生育史要和醫(yī)生的詢問的一致。7、自理能力等級評分：無需依賴 100分 輕度依賴61-99分

6、 中度依賴41-60分 重度依賴≤40分8、心理狀態(tài)：要詢問病人內心的感受；9、跌倒/墜床評分：①跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風險和可能 導致的后果，床邊、白板警示標識，每周評分2次； ②跌倒、墜床≥4分，告知患者

7、跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床邊、白板警示標識，每天評分并記錄。 ③病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。,,住院知情同意書,在院生活提示:1、告知患者我們只提供開水瓶，請自備洗漱用具和 餐具等用品，如果需要購買，請至一樓超市；2、告知患者訂餐的情況，打開水和微波爐放置地方，以及使用方法，介紹大、小便放置地方。3、

8、告知患者的房間號，呼叫器、床頭燈的使用，床頭柜及衣柜可以放置東西，但是貴重的物品，請自己保管好，衛(wèi)生間內洗澡卡，熱水的使用方法。請勿將功率大的電器帶入病房，4、醫(yī)護查房時，請陪客離開病房，并保持安靜。5、如果病人有暈血現(xiàn)象的，請家屬做好陪護。6、如果家人陪護，5塊錢一晚，不開陪護椅也收費（見人收費）。,體溫單,1、新入院患者入院，記錄入院的時間、體溫、脈搏，呼吸、血壓（早上，下午）、體重。2、手術回室的患者要記錄，手術的時間（與

9、麻醉單、護理記錄單一致），回室的時間，血壓，脈搏。3、新入院：每天測量T，P，R,2次，連續(xù)三天后體溫正常者每天測量1次（06:00，14：00）。4、體溫達到37.5℃及以上，手術，分娩患者每日測量3次，（06：00，14:00，18:00）。5、體溫達到39℃及以上者，每4小時T，P,R(每日6次)，至恢復正常即降至37.5℃以下連續(xù)三天后改為每日1次（14:00）。體溫達到39.0℃及以上者必須行物理或藥物降溫，降溫半小時后

10、再次測量體溫并記錄。6、物理降溫或藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“○”表示，并用紅虛線相連。,,7、患者外出、拒測或請假等原因未測體溫時，應在35℃線以下相應時間欄內用藍黑筆縱向填寫“外出”、“拒測”、“請假”等字樣。前后兩次體溫曲線斷開不相連。8、大便次數(shù)均于下午測體溫時詢問，結果記入當天的大便欄內。9、藥物過敏欄：填寫過敏反應藥物的名稱，（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內；若入院評估有過敏史，將藥物

11、名稱填在入院當天的過敏史欄內）。10、出量：24小時（07:00-次日07:00）統(tǒng)計總量一次。夜班于次日晨07:00把數(shù)字填入前一日欄內。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一。如“腹腔引流”、“胃管引流”。,手術交接單,（一）手術前記錄內容：①填寫手術的診斷和手術名稱應與醫(yī)生的一致。②術前準備情況（有無留置針、禁食、靜脈輸液、過敏藥物、病歷、放射片、輸血知情同意書、皮膚的完整情況、有無假牙、術中帶藥、護士

12、簽名等）。（二）手術后記錄內容：①患者回室時間，手術后名稱，病房護士簽名。,護理巡視記錄單,根據(jù)護理級別，確定巡視的時間，記錄回室的日期（年、月、日），時間、管道（尿管、引流管、頸靜脈置管）、輸液情況（通暢、堵塞、滲液），病人的需求，生活護理，安全防護，翻身（平臥、左側臥、右側臥）并簽名。,護理記錄單,1、記錄患者入院記錄內容：包括入院的日期、時間、體溫、脈搏、血壓、意識、皮膚情況、跌倒評分、Braden評分、疼痛平分、陰道出血的多

13、少、主訴。2手術前一天記錄內容：日期、時間、術前宣教。3、手術回室記錄內容：日期、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、氧流量、皮膚情況、出量名稱（尿、引流液）、量、顏色性狀、管道名稱、跌倒/墜床評分、Braden評分、疼痛評估、陰道出血、病情記錄。脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、氧流量每半小時記錄一次。4小時后要記錄停心電監(jiān)護的時間。一般6小時后記錄停尿管的時間。患者拔尿管之后解小便要記錄。4、患者改飲食，要記錄予患者飲食指導

14、。5、患者肛門排氣，要記錄排氣時間并與飲食和活動指導。6、記錄患者回室的意識狀態(tài)，鎮(zhèn)痛泵、留置針、尿管的通暢情況，傷口有無滲液，敷料干燥情況。7告知患者家屬鎮(zhèn)痛泵不需要調節(jié)，每1小時走2ml,如果病人很疼，可以加量一次。8、心電監(jiān)護每半小時自動測量血壓一次，當測量時，袖帶會膨脹，請患者和家屬不要緊張，也不要隨意調動。如果出現(xiàn)報警，請及時按鈴呼叫護士。,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑：有效期在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。一、書寫內

15、容及要求：a、護士執(zhí)行遺囑時，檢查其是否完整與正確。b、護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。c、護士在執(zhí)行時，應當理解、判斷遺囑內容是否規(guī)范。d、停止欄：護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名，患者手術、轉科、或重整醫(yī)囑應該在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。e、簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始和末行寫明日期、時間和簽名。如有進修，實習學生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學生簽名

16、，中間以斜線相隔。,,2（1）醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤、并在有效時間內完成。醫(yī)囑須經兩人核對并簽名。（2）一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生因搶救急危重癥患者需要下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，搶救結束后應立即據(jù)實補記。,臨時醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。1書寫內容及要求：a、b、眉欄，簽名（同長期醫(yī)囑單）。c、護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時應注意醫(yī)囑內容

17、是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。d、執(zhí)行欄：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時間及執(zhí)行者全名。e、輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均在“執(zhí)行簽名欄”內簽名。f、各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結果用紅筆記錄為“（陽性）”；陰性結果用黑筆記錄為“（陰性）”。其醫(yī)囑執(zhí)行時間欄內簽寫皮試時間，雙人簽名。g、臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應即刻由書寫醫(yī)生在該醫(yī)囑欄內寫“取消”，并簽時間及全名。,護理文件書寫基本要求,及時準