1、婦產科學Gynecology and Obsterics病歷書寫及體格檢查,Department of Obstetrics & Gynecology1st Affiliated Hospital of Kunming Medical UniversityChenzhuoNov. 08, 2013,教學目的要求,重點:婦科病史的采集及書寫，腹部檢查，盆腔雙合診及窺器檢查掌握:婦科病史書寫的特點 熟悉:婦科檢查方法

2、,內容,一、病史的特點、內容及采集方法二、體檢：全身檢查婦科檢查輔助檢查三、婦科病史常見癥狀鑒別點,,（一）、病史的采集要求,全面、客觀、真實準確完整而系統(tǒng)。態(tài)度和藹、語言親切耐心細致的詢問病情。有目的性，勿遺漏關鍵性的病史內容。為重患者，初步了解病情后立即搶救。自己不能口述者可詢問最了解其病情的人注意照顧患者的隱私，未婚者，需行直腸 腹部診和相應的化驗檢查明確病情后，再詢問與性生活有關的問題。,,（二）、婦

3、科病史的主要內容,1、一般項目,姓名 籍貫性別 民族年齡 職業(yè)出生地 住址入院日期 記錄時間陳述者 可靠程度,注意：不同的年齡階段有不同的生理特點和易發(fā)疾病,2、主訴 促使患者就診的主要癥狀或體征加持續(xù)時間。要求：語言描述簡單明了，通常不超過20個字 婦科常見的主要癥狀： 1）陰道出血 2）白帶

4、 3）腹痛 4）腹部包塊 5）閉經 6）不孕,,停經60天，陰道流血13天，腹痛2天患“卵巢囊腫”5年普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3個月下腹隱痛、腰酸伴白帶增多1月，加重3天,例 如：,3、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史――指發(fā)病始至應診時疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過程。對診斷和鑒別診斷疾病，判斷預后，確定治療方案甚為重要。,婦科病史,現(xiàn)病史 (present illness) 應以主訴為核心，按時間順序書寫包括起病

5、時間、主要癥狀特點、伴隨癥狀、診療情況、飲食睡眠及二便等一般情況應記錄與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等與本病無關仍需治療的疾病，在現(xiàn)病史后另起一段記錄,月經停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無創(chuàng)傷或環(huán)境改變，是否患有其他疾病或手術史。陰道流血：了解末次月經情況，必要時追問再上一次月經。詢問量、色、質、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無組織物排出。白帶異常：量、色、質、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無陰癢。,常見主要癥

6、狀的描述,常見主要癥狀的描述,與妊娠有關的病證：有無嘔吐、陰道流血、腹痛、水腫、小便不通或小便淋漓等。與產褥有關的病證：有無腹痛、惡露異常、陰道出血、發(fā)熱、溢乳、二便異?；蚝钩霾恢沟?。腹痛與腹部包塊：了解起病時間、發(fā)病部位、持續(xù)時間與病勢緩急，有無停經史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經有無關系。,常見主要癥狀的描述,不孕癥：同居年限，既往孕史及避孕情況，丈夫健康狀況，既往診治情況。伴隨月經周期或絕經前后出現(xiàn)的癥狀：持續(xù)的時間，

7、癥狀的輕重，是偶病還是每次必病，能否自行緩解消失。,4、月經史,初潮年齡、月經周期、經期、經量及經質情況。經期有無伴隨癥狀，末次月經時間，絕經年齡。初潮 13 天白帶：量、色、質、氣味、持續(xù)時間、有無腹痛、有無外陰瘙癢。,5、婚育史,生育史簡寫足月產—早產—流產—現(xiàn)存子女數(shù) 1-0-2-1孕3產1 G3P1結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻同居情況妊娠流產，及分

8、娩的經過，分娩方式，新生兒情況。產后有無大出血、感染或其他并發(fā)癥。流產是人工還是自然所致，是否刮宮等,6、既往史 ( past history)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史外傷手術史及藥敏史等7、個人史 (personal history) 生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等8、家族史 (family history)直系親屬健康情況家族成員中有無患遺傳病及傳染病或有可能與遺傳有關的疾病者,全

9、身檢查一般情況頭、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質地、活動度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動性濁音等聽診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等,二、體格檢查,盆腔（婦科）檢查,（一）檢查前注意事項及基本要求 1、檢查前自解小便。 2、取膀胱截石位。 3、經期盡量不查，否則應嚴格消毒。 4、未婚

10、者禁作陰道檢查和窺器檢查，否則必須征得本人家屬同意簽字 5、男醫(yī)生檢查時需有其它醫(yī)生在場。 6、防止交叉感染。,口 述,（二）、檢查方法,,,1、外陰檢查 2、陰道窺器檢查 雙合診：適用于已婚女 3、婦科檢查 三合診：以上檢查不清時 肛腹診：適用于未婚女,婦科檢查,外陰部檢查外陰發(fā)育、陰毛分布、皮膚粘膜尿道口有無贅生物、有無尿失禁陰道口處女膜有無閉鎖、有無瘢痕、有無陰道前

11、后壁脫垂、有無子宮脫垂等,口 述,婦科檢查,陰道窺器檢查無性生活者禁用！臨床常用鴨嘴型放置前應先放松螺絲，將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或宮頸刮片檢查則不用潤滑劑,,婦科檢查,用左手示指和拇指分開兩側小陰唇，暴露陰道口右手持預先備好的陰道窺器，傾斜45°，沿陰道側后壁緩慢插入陰道內，直至完全暴露宮頸為止，擰緊此螺絲未婚或無性生活者，非經本人同意，禁用窺器檢查。,,陰道窺器檢查,口 述,,,,,窺器放

12、置后側面觀,窺器放置后正面觀,陰道窺器檢查,檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無陰道橫隔、雙陰道等畸形有無潰瘍、贅生物、囊腫等檢查陰道分泌物－－有無滴蟲、假絲酵母菌、淋菌等檢查宮頸觀察大小、有無出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細胞學檢查及宮頸分泌物檢查,口 述,雙 合 診,檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織及骨盆腔內壁有無異常盆腔

13、檢查最重要的項目,口 述,婦科檢查,雙合診查子宮,雙合診查附件,三合診,經直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查成為三合診是對雙合診的重要彌補在生殖器官腫瘤、結核、內異癥、炎癥的檢查時尤為重要,直腸－腹部診,檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者,婦科檢查,雙合診或三合診檢查的內容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無畸形、瘢痕、結節(jié)或腫塊及陰道穹窿情況，有無觸

14、痛宮頸：了解宮頸硬度、大小、形狀及外口情況，有無接觸性出血、有無宮頸舉痛及搖擺痛子宮：捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度、表面情況以及有無壓痛附件：查清子宮附件處有無增厚、腫塊或壓痛。以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動度和子宮的關系,婦科檢查記錄格式,外陰：發(fā)育情況及婚產式陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物顏色、性狀、量及有無異味宮頸：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊腫、觸 血、舉痛及搖擺痛宮體：位置、大小、活動度、硬度

15、及有無壓痛附件：有無包塊、增厚及壓痛，包塊的位置、大小、活動度、有無壓痛及與子宮及盆壁關系，兩側分別記錄,主要內容,婦科疾病常見癥狀,婦科疾病常見癥狀,,正常月經以外的女性生殖系統(tǒng)各器官如外陰、陰道、宮頸、宮體、輸卵管等處的異常出血為婦科最常見癥狀,婦科疾病常見癥狀——陰道流血,常見原因卵巢內分泌功能失調與妊娠有關的子宮出血生殖器炎癥生殖器腫瘤損傷、異物和外源性雌激素與全身疾病有關的陰道流血,婦科疾病常見癥狀——陰道流

16、血,臨床表現(xiàn)經量增多、經期延長、周期正常：多為子宮肌 瘤、其次子宮腺肌病、排卵性月經失調、IUD放置后周期不規(guī)則的陰道出血：無排卵性功血、早期子宮內膜癌、性激素或避孕藥使用不當無任何周期可辯的長期持續(xù)陰道出血：多為生殖道惡性腫瘤－－多為宮頸癌或子宮內膜癌,婦科疾病常見癥狀——陰道流血,臨床表現(xiàn)停經后陰道出血：育齡女性－－流產、異位妊娠、葡萄胎等；圍絕經期女性－－無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤陰道出血伴白帶增多：晚期宮頸癌、子宮內

17、膜癌、粘膜下肌瘤伴感染接觸性出血：早期宮頸癌、急性宮頸炎、宮頸息肉或粘膜下肌瘤經間期出血：多為排卵期出血,婦科疾病常見癥狀——陰道流血,臨床表現(xiàn)經前或經后點滴出血：排卵性功血、激素或避孕藥使用不當絕經多年后陰道出血：量少－－多為萎縮性子宮內膜或萎縮性陰道炎量多、持續(xù)、反復－－多為子宮內膜癌間歇性陰道排出血性液：警惕輸卵管癌外傷后陰道流血：多見于騎跨傷后,婦科疾病常見癥狀——陰道流血,年齡對陰道流血的診斷價值新生女嬰：雌

18、激素下降 子宮內膜撤退性出血幼女：性早熟或生殖器惡性腫瘤青春期少女：多為無排卵性功血育齡女性：多與妊娠有關絕經過渡期女性：多為無排卵性功血，但應排除子宮內膜癌,,婦科疾病常見癥狀,,白帶：由陰道粘膜滲出液、宮頸管及宮內膜腺體分泌液混合而成生理性白帶：白色稀糊狀或蛋清樣，粘稠，量少，無異味病理性白帶：白帶數(shù)量顯著增多且性狀有所改變,婦科疾病常見癥狀——異常白帶,臨床表現(xiàn)透明粘性白帶：外觀正常，量多－－考慮卵巢功能失

19、調、陰道腺病及宮頸高分化腺癌可能灰黃色或黃白色泡沫狀白帶：滴蟲性陰道炎特征凝乳塊狀或豆渣狀白帶：假絲酵母菌性陰道病特征灰白色勻質魚腥味白帶：常見于細菌性陰道病,婦科疾病常見癥狀——異常白帶,臨床表現(xiàn)膿性白帶增多：陰道炎、急性宮頸炎及宮頸管炎；生殖器腫瘤并發(fā)感染、宮腔積膿或陰道內異物殘留等血性白帶：宮頸癌、內膜癌、宮頸息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水樣白帶：晚期宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤伴感染或輸卵管癌,性質和特點起病緩急

20、疼痛部位疼痛性質、時間疼痛放射部位、伴隨癥狀,下腹痛,婦科疾病常見癥狀,婦科疾病常見癥狀——外陰瘙癢,癥狀與特點：多為陣發(fā)性，也可持續(xù)性存在個體差異TV及VVC以外陰搔癢及白帶增多為主要癥狀外陰上皮非瘤樣病變以外陰奇癢為主要癥狀蟯蟲病患者多為夜間發(fā)作無原因者多見于育齡女性及絕經期婦女全身性疾病外陰搔癢常為全身搔癢的一部分,,,,,生殖道 子宮附件卵巢,消化道闌尾網膜結腸直腸,泌尿道輸尿管膀胱

21、,后腹膜子宮直腸陷窩,下腹部腫塊,婦科疾病常見癥狀——下腹部腫塊,根據(jù)腫塊質地不同分為囊性或實性囊性－－多為良性實性－－除妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、盆腔炎性包塊外多考慮惡性,產科病歷書寫和要求,,產科病歷書寫重點,（一）現(xiàn)病史 1、末次月經，推算預產期按末次月經第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7 2、妊娠過程：現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經過以及入院前情況（如妊娠反應、胎動出現(xiàn)時間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、

22、陰道流血等的出現(xiàn)時間、性質）。產檢次數(shù)、發(fā)現(xiàn)什么異常、接受過什么治療。飲食睡眠及二便等一般情況,三、產科病歷書寫：,（二）既往史：心、肺、肝、腎、高血壓、貧血、甲亢史，過去婦科病史，手術史。（三）月經史：初潮年齡、末次月經、量、痛經、前次月經。（四）婚育史：結婚年齡、丈夫年齡、身體情況、有無近親婚配。0-0-0-0，足月產數(shù)、早產數(shù)、流產數(shù)、現(xiàn)存子女數(shù)、過去分娩順產、難產、結局、產后出血及新生兒情況。注明末產或末孕時間及情況。

23、（五）家族史：家族中有無遺傳病及可能與遺傳有關的疾病，傳染病。,三、產科病歷書寫：,（六）全身體格檢查：觀察發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、步態(tài)、身高，檢查心、肺、肝、脾、甲狀腺、乳房是否正常，脊柱四肢有無畸形及水腫。（七）產科檢查：腹圍、宮高、胎位、胎心。先露：先露與骨盆關系，預計胎兒體重。骨盆徑線評估，胎兒評分。外陰：發(fā)育、充血情況、分泌物、性質、量、色、味。陰道檢查：宮頸位置、長短、質地、宮口大小，先露在棘上、下位置。胎膜：已破、未

24、破、可疑。,口 述,三、產科病歷書寫：,診斷：孕次，產次，妊娠周數(shù)，胎方位。如“G1P0孕39周單胎頭位”妊娠并發(fā)癥。妊娠合并其他內、外科疾病。其他診斷。,產科檢查,每次孕期檢查的必測項目體重血壓：一般不應超過140/90mmHg 檢測下肢脛前水腫情況 宮高恥骨聯(lián)合上緣中點到宮底距離腹圍平臍繞腹一周距離,口 述,產科檢查——四步觸診,目的：檢查子宮大小，胎先露及胎方位，先露部是否銜接?？煞炙牟绞址ㄟM行：準備：孕婦

25、排空膀胱，取仰臥位，兩腿曲蹬于床上；檢查者位于患者右側進行檢查。 第一步：檢查者面對孕婦頭部，兩手置于子宮底部，檢查子宮底高度，根據(jù)其高度估計胎兒大小與妊娠月份是否相符，同時分辨在子宮底部是胎頭或是胎臀。,口 述,,,產科檢查——四步觸診,第二步：檢查者仍面對孕婦頭部，兩手各放于子宮一側，交替向下按壓進行檢查，判斷胎背及胎兒四肢的位置，如胎兒的四肢有活動，則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點有一定關系，從胎背可以間接判定胎方位。,口

26、 述,,產科檢查——四步觸診,第三步：檢查者將右手之大姆指和其他四指分開，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推動，了解先露部的性質及入盆情況，倘先露浮動者為未入盆。,口 述,產科檢查——四步觸診,第四步：檢查者面對孕婦足端，兩手置于先露部兩側，向下深壓，進一步確定先露及其入盆程度。,口 述,,,骨產道——骨盆內測量：,測量對角徑→,←測量坐骨棘間徑,第三節(jié)、枕先露的分娩機制,分娩機制——胎兒先露部隨骨盆各平面不同形態(tài)，被動地進行一

27、系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。,枕先露分娩機制,銜接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)及外旋轉(external rotation)胎兒娩出,必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。,第四節(jié) 臨產與產程觀察,,,概念

28、識記,臨產的診斷,規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降,,概 念,總產程及產程分期,總產程（total stage of labor）即分娩全過程。第一產程 (first stage of labor)： 宮頸擴張期：初產婦11～12小時，經產婦6～8小時。第二產程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期：初產婦不超過2小時，經產婦不超

29、過1小時。第三產程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期：不超過30分鐘。,第五節(jié) 第一產程的臨床經過及處理,,產程觀察及處理,可采用產程圖（partogram）觀察產程,Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589婦產科學,第8版,一、處理要點,1、每2~4小時對孕婦評估一次（做或不做檢查）2、臨產是一個生理而不是病理過程。3、正常產程曲線圖（Friedman產

30、程圖）4、避免不必要的檢查并記住下列幾點：清洗（第一步）；導尿（或排空膀胱，第二步）；宮頸（消失、擴張？）；先露：頭（頭或產瘤？）；胎方位；先露高低（位置）；破膜后羊水性狀（胎膜自破或需行破膜術） ？胎膜前可否及臍帶搏動？臨床骨盆測量,二、正常臨產與分娩的處理,（一）入院評估：1、證實臨產：產科最重要的診斷之一是臨產的準確診斷。正式臨產的宮縮：（1）有規(guī)律的宮縮；（2）宮縮間隔逐漸縮短；（3）宮縮強度逐漸增加；（4）

31、背和腹部不適；（5）宮頸擴張；（6）用鎮(zhèn)靜劑后，不適仍存在。,（一）入院評估：,2、胎心率：聽診胎心，尤其在宮縮末，立即聽診確定胎心率有無病理性的減慢；胎心監(jiān)護協(xié)助診斷。3、陰道檢查：大多數(shù)情況下需要進行無菌條件下的陰道檢查，除非陰道出血量明顯超過見紅。仔細檢查下列項目：骨盆結構；宮頸（軟硬度、長度、擴張情況）；先露部；胎頭位置；羊水（是否有胎糞污染）。,4、宮口擴張及胎頭下降,宮口擴張曲線（將第一產程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：

32、出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度,正常產程曲線圖（Friedman產程圖）描記,,（二）其他觀察和處理程序,檢查母親的血壓、體溫、脈搏和呼吸頻率。及時查看孕期檢查記錄。外陰和會陰部準備。實驗室檢查血尿常規(guī)、肝腎功、凝血心電圖B超,產婦監(jiān)護和產程中處理：,體位——臨產早期不需要

33、臥床。生命體征——母親的體溫、脈搏和血壓至少每4小時測量一次。膀胱功能——鼓勵每2小時小便一次，避免膀胱充盈?；钴S期——禁食，開放靜脈，補充能量和電解質,第六節(jié) 第二產程的臨床經過及處理,,第二產程臨床表現(xiàn),從宮頸完全擴張開始到胎兒娩出結束，是娩出胎兒的過程。未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。,產程觀察及處理,密切監(jiān)測胎心：每

34、5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產婦屏氣：產婦正確反復的屏氣動作，能加速產程進展接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產準備胎頭著冠——準備接生,第七節(jié) 第三產程的臨床經過及處理,,第三產程臨床表現(xiàn),胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍

35、帶不再回縮,掌握,產程觀察及處理——新生兒處理,清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgar score）及其意義：1分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切,新生兒Apgar評分,以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分 。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，