1、應激相關(guān)障礙,紅河州第二人民醫(yī)院精神二科湯士林2017年5月10日,風和日麗 的世界,莫斯科人質(zhì)事件200余人質(zhì)死亡,,空難,唐山大地震 傷亡16萬，重殘24萬,9.11,War,SARS,【案例1 】 陳某，女，14歲，在校初中學生。在被同學歐打后出現(xiàn)精神異常，反復出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地擔驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學校），精神緊張抑郁。人身損害賠償案。,分析：陳某在被同學打后出現(xiàn)精神異常，反

2、復出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地擔驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學校），精神緊張抑郁。符合創(chuàng)傷后應激障礙的診斷，其發(fā)病與被人毆打事件有關(guān)，打人同學監(jiān)護人承擔主要責任。,定義：應激相關(guān)障礙是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應，導致的精神障礙。 病程與精神創(chuàng)傷的嚴重程度相應，在應激源或困難處境消除后，癥狀持續(xù)時間一般不超過6個月。預后良好，長期病程，也總以痊愈告終。,病因機制：直接病因：劇烈精神創(chuàng)傷或異乎尋常生

3、活事件、持續(xù)困難處境文化背景：個人的社會文化背景人格特點： 教育程度、智力水平，以及生活態(tài)度和信念等排除： 癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。,精神應激的一般反應特點,心理反應（焦慮、抑郁）軀體反應（交感或副交感）心理應付方式（有意識的）和防御機制（無意識的）求助、解決問題、適應或面對現(xiàn)實、發(fā)泄或傾訴、回避、接受或推卸責任；過度使用成癮物質(zhì)、攻擊、自傷或自殺等壓抑、退行、否認、投射、反相形成

4、、合理化、升華、置換、認同等,,分 類,CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ將其分為三大類急性應激障礙 （ASD）創(chuàng)傷后應激障礙( PTSD )適應障礙,,急性應激障礙(ASD),定義是指以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因，患者在受刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)的短暫的精神障礙。,急性應激障礙 直接原因—急劇、嚴重的精神打擊起病—受刺后若干分鐘至若干小時表現(xiàn)—強烈恐懼體驗的精神運動性興奮、精神運動性抑制，如反應性

5、木僵，或輕度意識模糊。預后—應激源消除，癥狀歷時短暫，持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。,精神運動性興奮 表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心理刺激因素與個人經(jīng)歷。,精神運動性抑制 部分病人可以表現(xiàn)為精神運動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵 ：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應反應，呈

6、木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。,其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀 意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。,,診斷標準 (ICD-10),1.癥狀標準：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項:(1) 有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性。

7、(2）有情感遲鈍的精神運動性抑制 (如反應性木僵),可有輕度的意識障礙。,2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。 3.病程標準：受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病,一般 持續(xù)數(shù)小時至一周，通常在一月內(nèi)緩解。 4.排除標準：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、精神分 裂癥、心境障礙。,,治 療,1、 心理治療（重要意義）2、 藥物治療（對癥治療）3、 環(huán)境治療,—緊急事件應激晤談 (CISD) —及時、就近、簡潔、緊扣重點

8、,,應激人群的緊急干預,心理治療,時間：24至48小時之內(nèi)是最理想的干預時間 6周之后效果甚微地點：幫助患者盡快脫離應激源，改變與創(chuàng)傷有關(guān)的生活環(huán)境。,CISD 心理治療分三部分:,情感渲泄,治療師的支持和安慰,調(diào)動資源,? 有三種晤談種類:,­ 現(xiàn)場或臨近現(xiàn)場的晤談,­ 非正式減壓,­ 正式CISD,晤談種類,治療師的角色是觀察員/顧問，觀察急性反應的發(fā)生、發(fā)展過程花時間與創(chuàng)傷者呆在一起

9、，允許其渲泄情緒、出現(xiàn)情緒反應評估參與者的心理健康狀況，提供鼓勵，并建議哪個組或個人需要休息,現(xiàn)場或臨近現(xiàn)場的晤談,晤談種類,通常在緊急事件后數(shù)小時進行 經(jīng)常無領頭人或精神衛(wèi)生專業(yè)人員 可由參與的個人自發(fā)進行,非正式減壓,正式 CISD,正式的CISD通常由合格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員指導 在事件后24至48小時進行 治療師對群體動力學必須有全面的了解治療師必須對應激反應綜合征有很好的理解 不在第一個24小時內(nèi)進行對災難現(xiàn)場的

10、所有人必須強制進行正式的CISD,CISD的階段,? 階段1 - 導入期,­ 治療師的自我介紹,­ 描述CISD過程中的規(guī)則,­ 小心解釋隱私問題,CISD的階段,? 階段2 - 事實期,­ 請參與者描述一些有關(guān)自己、事件及其在緊急事件中所進行的活動的情況,­ 詢問參與者在處理緊急事件的過程中身處何處，所聽、所見、所聞及所做,­ 每人都要輪到，使整個事件

11、重現(xiàn)眼前,CISD的階段,? 階段3 - 感受期,­ 詢問與感受有關(guān)的問題,* 發(fā)生緊急事件時你有何感受？,* 你現(xiàn)在有何感受？,* 在你過去的生活中，有過類似的感受嗎？,CISD的階段,? 階段4 - 癥狀期,­ 參與者描述其自己的應激反應綜合征的表現(xiàn)。,­ 詢問參與者在緊急事件過程中體驗了什么不同尋常的事情。,­ 你現(xiàn)在正體驗什么不同尋常的事情？,­ 自從

12、緊急事件發(fā)生之后，你的生活發(fā)生改變了嗎？,­ 請參與者討論其經(jīng)歷正導致其家庭、工作或生活發(fā)生什么變化。,CISD的階段,? 階段5 - 輔導期,­ 治療師介紹應激反應綜合征,­ 強調(diào)這是對緊急事件的正常反應,CISD的階段,? 階段6 - 再入期,­ 拾遺收尾,­ 回答問題,­ 最后安撫,­ 制訂未來行動計劃,­ 小結(jié)，告訴參與者

13、更多資源信息,CISD 心理治療的時程全程需3－5小時隨訪: 緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進行,【典型病例】 女，26，晚，與男友在江邊樹下約會，突出現(xiàn)兩持刀歹徒搶劫。病人當時大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷惘，行為沖動，踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生

14、的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心有余悸。經(jīng)一周治療，情緒行為恢復正常，但訴再不敢晚間外出。,診斷：急性心因性反應,,創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD),定義:是由于受到異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長期持續(xù)的精神障礙。,流行病學 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4% 高危人群患病率高達3-58% （戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存者） 女

15、性較男性發(fā)病率高,PTSD流行病學研究,1987年研究發(fā)現(xiàn)，美國的越南戰(zhàn)爭退伍老兵中，終生患病率男性為31％，女性為27％，男性和女性的時點患病率分別為15.2%和8.5%；Madakasia 等人對自然災害后的PTSD進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同災害后的PTSD的患病率均超過30％；美國Kessler的研究表明，社區(qū)中有36.7%-81.3%的人有過暴露于創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，PTSD的終生患病率男性為5％，女性為10.4%,總體為7.8

16、%；,Blanchard 的研究發(fā)現(xiàn)，交通事故與PTSD密切相關(guān)：46% 的交通意外受害者符合急性應激障礙的診斷條件。20%的交通意外受害者會有PTSD的癥狀，但沒有達到診斷標準。11.6% 因為交通意外受害的年輕人（21到30歲）會患上PTSD。,PTSD流行病學研究 國內(nèi),張本等調(diào)查了唐山大地震所致孤兒，23％出現(xiàn)PTSD； （中華精神科雜志，2002，33：111－114）張本等用

17、CCMD-II-R調(diào)查了經(jīng)歷過唐山大地震的1813人，現(xiàn)患率為9.4‰; （中華精神科雜志，1999，32：106－108）劉光雄等調(diào)查了車禍事件后的人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有40.7%的人符合急性應激障礙的診斷，38.3%符合PTSD的診斷； （中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16：18－20）,創(chuàng)傷性事件易感素質(zhì)創(chuàng)傷后因素,PTSD發(fā)生機制,1.異乎尋常的威脅性或

18、災難性心理創(chuàng)傷--- 是PTSD的必要條件 事件的性質(zhì)主要是天災人禍（戰(zhàn)爭、虐待、強奸、暴力事件、綁架、重大交通事故）,,2.易感因素,種群 Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風發(fā)生一年后調(diào)查了1264名11－17歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%

19、和1.5%。,性別 女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。地震受災者3個月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。,其他公認的危險因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。,,3. 與PTSD發(fā)生有關(guān)的創(chuàng)傷后因素,是否具備足夠的安

20、全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預措施是否及時是否有良好的社會支持系統(tǒng)應對的策略,1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷2.反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避,PTSD臨床特點,,1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷戰(zhàn)爭、虐待、強奸、暴力事件、綁架、重大交通事故,,2.反復出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗（最具特征性） 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷 反復出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢 反復出現(xiàn)觸景生情的精

21、神痛苦 短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）,3.持續(xù)的警覺增高： 睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深 易激惹 集中注意困難 過分地擔驚受怕,4.持續(xù)的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往減少、待人冷淡 興趣減少變窄 對創(chuàng)傷的選擇性遺忘 對未來失去信心,PTSD的生物學機制,生物學機制研究：功能與結(jié)構(gòu)：前額葉、杏仁核、海馬的異常生化：應激

22、系統(tǒng)、DA、 5-HT、中樞氨基酸等失調(diào),Amaral et al 研究發(fā)現(xiàn)，有PTSD的退伍軍人在看戰(zhàn)爭圖片時，視皮層和杏仁核的活動明顯增加。,心理學解釋,研究者們對PTSD的心理學解釋十分多元化，包括心理動力理論、學習理論和認知理論。在近代臨床醫(yī)療中，認知理論的發(fā)展是比較有說服力和影響力的。因此，PTSD的治療也主要偏重于行為治療和認知行為治療。,社會認知理論,社會認知理論的重心放在對創(chuàng)傷信息的認知加工上，Horowitz是社會認知

23、理論的代表者。Horowitz認為認知加工的原動力，是要把新信息整合進預存的認知模型。經(jīng)歷創(chuàng)傷后產(chǎn)生了信息超負荷。關(guān)于創(chuàng)傷經(jīng)歷的記憶、想法和表象都不能和當前的圖式相融合。心理防御機制開始發(fā)生作用，把超載信息壓抑到潛意識中去。但人有完形傾向的動力，想把與創(chuàng)傷有關(guān)的信息和預存模型整合，導致心理防御機制崩潰，創(chuàng)傷信息重新進入意識層面，形成閃回、惡夢等。,Foa的認知理論,Foa認為經(jīng)歷創(chuàng)傷后，記憶中形成了一個恐懼網(wǎng)絡，這個網(wǎng)絡包括以下三種信

24、息：（1）創(chuàng)傷時間的刺激信息；（2）創(chuàng)傷在認知、行為和生理上的反應信息；（3）刺激與反應聯(lián)系起來的信息。誘發(fā)性刺激，譬如與創(chuàng)傷有關(guān)的情況和物件，會激活恐懼網(wǎng)絡，使網(wǎng)絡信息進入意識。于是PTSD就會有侵入性的記憶癥狀。逃避癥狀的出現(xiàn)，是力圖壓抑和避免這種網(wǎng)絡的激活的結(jié)果。如果恐懼網(wǎng)絡成功地整合進已有的記憶結(jié)構(gòu)中，創(chuàng)傷問題和PTSD就會迎刃而解。,學習理論,PTSD的學習理論沿自Mowrer的雙因素理論(Two Factor Theory

25、)。他認為恐懼是由條件交替學習得來的。經(jīng)過泛化和二次交替學習，其他相關(guān)的刺激也可觸發(fā)恐懼。隨后，會比反應通過操作性條件學習原理得到加強，成為患者行為的一個重要表征。暴露療法和系統(tǒng)脫敏療法就是根據(jù)學習理論治療PTSD。,,兒童,兒童因為大腦語言表達、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢的內(nèi)容，時常從惡夢中驚醒、在夢中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。Wilfred研究指出：兒童重復玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。

26、值得注意的是，PTSD會阻礙兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發(fā)展。,1.癥狀標準 (1) 突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境 (2)反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗 (3)持續(xù)的警覺性增高 (4)對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避,PDST的診斷 (ICD-10),2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。3.病程標準：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標準至少已1月。4.排除標準：排

27、除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應激障礙、神經(jīng)癥等。,PTSD危機干預，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應，鼓勵病人面對事件，表達、渲泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。認識所具有的應對資源，學習新的應對方式識別處理其他并存情緒強化社會支持,心理治療,教給病人各種技巧：放松訓練（系統(tǒng)的肌肉放松）呼吸訓練（學習緩慢的腹式呼吸）正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓練（學會表達感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停

28、”消除令人痛苦的想法）,焦慮處理,改變各種不合理的假設、信念來改善情緒 如創(chuàng)傷性事件的幸存者有強烈的自責 強奸的受害者可能責怪自己不夠小心 災害幸存者可能感到自己未盡力，對親友 的傷亡負有責任,認知治療,病人面對與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實現(xiàn)，也可以是真正進入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。反復的暴露可使病人認識到他/她所害怕和回避的場所已經(jīng)不再危險，假如病人能夠堅持足

29、夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。,暴露療法,,適應障礙(Adjustment Disorder）,定義 是指具有易感個性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的人格素質(zhì)）的個體，在明顯的生活環(huán)境改變或應激性生活事件的影響下,出現(xiàn)的反應性情緒障礙、適應不良性行為障礙或社會功能受損，通常在遭遇生活事件后1個月內(nèi)起病，病程一般不超過半年。,臨床特點:（1）生活事件： 有明顯的生活事件（不是災難性的），尤其是生活環(huán)

30、境和社會地位的變化如移民、退休、入學、家庭變遷、變換工作等。,（2）主要表現(xiàn)為情緒障礙 （焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時可出現(xiàn)適應不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）,診斷 1. 有明顯的生活事件（不是災難性的） 2. 易感個性和生活事件對精神障礙均起著 重要作用。,3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會功能受損；5.病程 6月1月6.排除標準：排除急性應激障

31、礙和創(chuàng)傷后應激障礙、心境障礙、神經(jīng)癥等.,1.急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙,鑒別,,,,2. 人格障礙,,,,【典型病例】 女18歲，大一。不愿與人交往、煩躁、情緒低落2月。幼寵愛，想什么買什么，不做任何家務事整天看書學習。9月父母陪同入大學，安頓后父母欲回，病人不讓。始尚正常，生活自理差。臨考試，忙學習常吃不到飯，衣不洗，不梳頭就去上課，考試不理想，父母嚴厲批評。漸情緒低落，不愿與同學交往，常獨自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，自己沒

32、能力，不想讀書，想退學。失眠，入睡困難，次日感頭昏腦脹，注意不集中。食欲差，沒有胃口。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。自訴在家什么都好，自從上大學后，什么都要自己做，還要讀書，感力不從心，極不適應學校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。,診斷：適應障礙,治療三個環(huán)節(jié):消除或減少應激源,包括改變對應激事件的態(tài)度和認識; 提高病人的應對能力消除或緩解癥狀,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,應激原對疾病的恐懼

33、軀體癥狀的困擾（疼痛、睡眠障礙、排泄障礙等）生活方式的改變，依賴性增加，角色的改變對結(jié)局的擔憂,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,心理反應特點即刻反應心理休克期心理沖突期重新適應期,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,慢性反應依賴性增加體感不適增加焦慮、抑郁、易激惹害怕孤獨猜疑心加重自卑,嚴重軀體疾病的心理反應與干預,影響心理反應的有關(guān)因素疾病的種類與嚴重度個性因素其他因素（年齡、性別、文化等）,嚴重軀體疾病的心理