1、分 娩 鎮(zhèn) 痛 流 程,,惠州市第三人民醫(yī)院,概述,分娩無疑是一次痛苦而甜蜜的經歷。分娩導致許多婦女劇烈的痛苦,而這種痛苦往往被人們視為“正常的過程”而忽略,一提到分娩，人們馬上聯(lián)想到的就是“痛”字——不論是影視片，或是文學作品，都將分娩的疼痛描繪成“冷汗淋漓、嘶聲慘叫”。 分娩是對女人身心的折磨，難怪有人會說：“沒有生小孩，就等于沒有當過真正的女人?！?概述,過去產科鎮(zhèn)痛一直被認為是一種干預手段，擔心其阻礙“自然分娩”，

2、延長產程，增加手術產的發(fā)生率,概述,概述,產痛的重要生物學效應是提示孕婦產程開始。,概述,產痛可引起的產婦體內兒茶酚胺的增多，導致的心率增快、血壓增高以及胎盤血流量的減少。這對產婦及胎兒是有害的。分娩鎮(zhèn)痛可以有效地抑制疼痛，防止這些副反應的發(fā)生。,概述,隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展,由分娩疼痛給母兒帶來的不良后果越來越被重視。原來對分娩疼痛的職業(yè)性不關心,認為分娩痛理所當然,毋需處理的觀點也正在改變。,概述,如何使產婦清醒無痛苦地分娩，安

3、全地誕生新的生命，或將產痛降低到最低程度，一直是人們研究探索的課題。事實上,分娩鎮(zhèn)痛一直伴隨著麻醉學的發(fā)展而進步。,分娩鎮(zhèn)痛的歷史,1846年外科麻醉出現后，乙醚和氯仿相繼用于分娩鎮(zhèn)痛；1847年蘇聯(lián)學者在做產鉗術時首次成功應用乙醚；,分娩鎮(zhèn)痛的歷史,蘇格蘭的產科醫(yī)師Simpson 和他的英國同事Snow1847年四月在美國波士頓產科手術中表演乙醚麻醉; 1853年英國專業(yè)麻醉醫(yī)師Snow使用氯仿進行分娩鎮(zhèn)痛獲得成功；

4、1880年在圣彼得堡Klikovich成功地將氧化亞氮和氧氣用于分娩;,分娩鎮(zhèn)痛的歷史,此后,由麻醉醫(yī)師和產科醫(yī)師共同協(xié)作,先后采用了蛛網膜下腔阻滯、靜脈嗎啡和東莨菪堿(1902年),骶管阻滯(1909年)等藥物和技術用于分娩鎮(zhèn)痛。上世紀40-50年代開始至今，分娩鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外麻醉。,孕婦的生理變化,循環(huán)系統(tǒng)血容量:于妊娠6-8w開始增加， 32-34w達高峰并維持至分娩；心臟：心排量↑、心率↑；血壓：仰

5、臥位低血壓綜合征。,孕婦的生理變化,期血流動力學改變：循環(huán)血量↑、疼痛焦慮緊張→血壓↑、心臟作功↑→循環(huán)負荷↑→易出現心衰肺水腫。,孕婦的生理變化,呼吸系統(tǒng)：呼吸道血管擴張→通氣不暢，呼吸道易感染；通氣量↑，功能殘氣量↓；分通氣量↑，易致呼堿;呼吸道解剖改變使得困難插管率↑。,孕婦的生理變化,其他腹內壓胃內壓↑、胃排空延長；腎臟負擔加重；凝血及內分泌、代謝改變。,分娩痛的發(fā)生率,統(tǒng)計上存在較大差異，約35-77%初產婦在分

6、娩時遭受劇烈疼痛。15%輕微疼痛；35%中至重度疼痛；50%劇烈疼痛初產婦較經產婦疼痛更加普遍。產程中第一產程最痛。,正常產程,第一產程：宮頸擴張期，從規(guī)律宮縮到宮口開全；8-12小時。第二產程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出；2小時。第三產程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出;30分鐘。,分娩痛的發(fā)生機制,第一產程疼痛來自子宮收縮和宮頸擴張。 宮縮時宮內壓上升子宮的韌帶和腹膜受到牽拉,子宮壁血管暫時受壓閉塞,周圍組織產生

7、暫時性缺血缺氧。,分娩痛的發(fā)生機制,疼痛沖動沿交感神經通路在T10-L1節(jié)段傳入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。隨著產程進展,疼痛明顯加劇, 往往在宮頸擴張到7-8cm時最為劇烈。疼痛范圍常彌散不定，周身不適。,分娩痛的發(fā)生機制,第二產程疼痛主要是由于子宮持續(xù)收縮，盆底及會陰部組織擴張以及胎兒先露部分繼續(xù)下降所致。子宮的疼痛沖動仍經T10~L1傳遞，而盆腔內器官的壓迫或牽拉痛則經骶神經節(jié)傳遞，會陰牽扯痛由L1~S4傳遞

8、 （典型的軀體痛：疼痛劇烈、部位明確）。第三產程疼痛明顯減輕。,分娩痛的發(fā)生機制,分娩疼痛屬于內臟牽涉痛,刺激源于子宮本身,卻表現在軀體不同部位,具有各種內臟痛的一般特征: 1)內臟的刺激沖動通過傳入神經在脊髓后根與相應的軀體部位的傳入神經相聯(lián)系,因而在相應部位的皮膚過敏帶區(qū)域產生內臟牽涉痛。由于內臟傳入神經感受區(qū)較廣泛,因而體表定位不太明確。,分娩痛的發(fā)生機制,2)內臟對機械性牽拉、痙攣、缺血、炎癥等敏感。因而疼痛的性質表現為知

9、覺過敏和鈍痛。,分娩痛的發(fā)生機制,3)內臟牽涉痛可引起軀體肌肉的 反射性收縮。4)疼痛的強弱受精神因素的影響。,分娩痛對機體的影響,分娩痛所產生的應激反應可以引起產婦呼吸循環(huán)極其他生理功能的明顯改變，并對胎兒及新生兒產生負面影響。過度通氣及一過性通氣不足。,分娩痛對機體的影響,循環(huán)負荷明顯加重。兒茶酚胺使全身氧耗量增加，并對產程造成影響。損害產婦精神健康，可能導致長期情緒紊亂。,需要說明的是，“無痛分娩”并不能達到真正意義上

10、的“無痛”，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變?yōu)榭扇淌?，或只是感受子宮收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可完全恢復。,什么是無痛分娩？,無痛分娩就是在維護產婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。,需要說明的是，“無痛分娩”并不能達到真正意義上的“無痛”，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變?yōu)榭扇淌埽蛑皇歉?/p>

11、受子宮收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可完全恢復。,分娩鎮(zhèn)痛的方法,最新資料表明，目前60%以上的分娩鎮(zhèn)痛方法是采用硬膜外或硬膜外聯(lián)合腰麻的鎮(zhèn)痛方法。,理想的分娩鎮(zhèn)痛,1）對母嬰影響小；2）易于給藥起效快、作用可靠、 滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需要；3）避免運動阻滯、不影響宮縮和產婦運動；4）產婦清醒，可參與生產過程；5）必要時可滿足手術需要,硬膜外鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點,與其他方法相比，效果確切；無誤吸危險；可以消除分娩痛反

12、射對機體的影響；應用得當可以感覺運動分離；應用得當對產程及母嬰無明顯影響；產婦清醒，可參與生產過程；必要時可滿足手術需要。,硬膜外鎮(zhèn)痛法的缺點和局限,要求具備熟練的操作技術；難以避免的操作失??；可能引起低血壓；不必要的運動阻滯可能延長產程、增加器械助產率及剖宮產；滿意率及鎮(zhèn)痛效果有時欠佳。,硬膜外鎮(zhèn)痛法適應證,1、 特別怕痛的初產婦； 2、 宮縮強烈導致嚴重產痛者； 3、 合并妊娠高血壓綜合征、糖尿病、

13、 心臟病、腎臟病或呼吸道疾病等 沒有凝血方面問題的產婦。,硬膜外鎮(zhèn)痛法禁忌證,穿刺部位感染；血液病或正接受抗凝治療；低血容量、嚴重貧血、休克；脊柱畸形、過度肥胖等穿刺困難;,病理性子宮收縮或先兆子宮破裂；產道異常，頭盆不稱,前置胎盤,臍帶脫垂,持續(xù)性宮縮乏力；產婦拒絕。,硬膜外鎮(zhèn)痛法的實施,開始時機：宮口開大3-4cm，宮縮活躍的早期。方法：椎管內—硬膜外穿刺點：L2-3； 常用藥物：Lidocaine, B

14、upivacaine, Robivacaine , Fentanyl, Remifentanyl。,硬膜外鎮(zhèn)痛法操作,準備：1、配藥：生理鹽水、2%利多卡因5-10ML 洛合碘 消毒棉簽 操作臺2、術前談話簽字單3、輸液通道4、監(jiān)護儀：BP SPO2 ECG5、搶救: 麻黃素 呼吸囊與呼吸面罩 小兒氣管插管設備,硬膜外鎮(zhèn)痛法操作,操作： 硬膜外穿刺置管,鎮(zhèn)痛泵

15、設置,PCEA給藥法:給藥模式:負荷劑量+持續(xù)背景劑量+PCA。常用藥物: bupivacaine 0.125%-0.075% fentanyl 2ug/ml 電子泵：一般負荷劑量6-10ml,背景劑量6-8ml/h,PCA2-4ml,鎖定時間20-30min。,監(jiān)護----SPO2,正常值: 100%--95%臨床意義芬太尼導致的呼吸抑制 麻醉平面過廣處理：吸氧 停泵

16、,監(jiān)護----BP,正常值：基礎血壓血壓下降的癥狀： 頭暈、惡心、嘔吐、 血壓下降 仰臥位低血壓 平面過廣 全脊麻處理：對因治療 麻黃素10mg,監(jiān)護----ECG,正常心電圖注意心率變化,記錄,生命體征疼痛評分（VAS評分） 鎮(zhèn)痛前后、宮口擴張程度與疼痛評分鎮(zhèn)痛前后下肢運動能力評分Apger評分病人對鎮(zhèn)痛效果的滿意程度,記錄,鎮(zhèn)痛開始至宮口開全時間(ｍｉｎ)第二產程時間(ｍｉｎ)

17、第三產程時間(ｍｉｎ)催產素使用率(%)和量分娩方式：　　 自然分娩(%) 產鉗助產(%) 剖宮產(%)產后出血量(ｍｌ)新生兒Ａｐｇａｒ評分：1ｍｉｎ(分) 5ｍ(分) 新生兒體重(ｇ),改良Ｂｒｏｍａｇｅ計分,ＭＢＳ評估下肢運動能力:0分、沒有運動阻滯;1分、不能抬起髖關節(jié), 能運動膝和足關節(jié);2分、不能運動膝關節(jié), 能運動足關節(jié)3分、下肢完全不能運動。,硬

18、膜外鎮(zhèn)痛法,此方法在第一產程可提供良好的止痛，對第二產程欠理想。 約50%-60%產婦出現會陰疼痛，可用亞麻醉濃度局麻藥。,硬膜外鎮(zhèn)痛法,注意事項:阻滯平面不要超過T10;一般在第2產程末可以停止鎮(zhèn)痛;如果會陰側切時疼痛,可適當加以局部浸潤麻醉;,硬膜外鎮(zhèn)痛法,目前分娩鎮(zhèn)痛技術基本可以達到鎮(zhèn)痛而無運動神經阻滯，使產婦在產程早期能下床活動， 即:可行走硬膜外鎮(zhèn)痛 (Walking epidural analgesia)

19、,硬膜外鎮(zhèn)痛法,存在的問題允許臨產婦離床活動存在一定的危險與擔心，例如產婦因為下地有可能發(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺喪失而導致摔跌，不僅危險也易招致醫(yī)療糾紛。所以一般不鼓勵產婦行走。,關心的問題,無痛分娩是否會影響胎兒？無痛分娩是否會影響產程？ 無痛分娩是否能完全達到止痛的目的？ 無痛分娩是否有缺點？ 無痛分娩是否有危險？實行無痛分娩的待產婦是否可以進食？ 是否增加器械助產率和剖宮產率?,無痛分娩是否會影響胎

20、兒？,施行無痛分娩是以維護產婦及胎兒的安全為最高原則，故無論在技術及用藥方面，都需經由合格的專業(yè)麻醉醫(yī)師執(zhí)行，以避免過量藥物通過胎盤影響到胎兒，在正確的用藥下，無痛分娩不會影響胎兒。 返回,無痛分娩是否會影響產程？,在適當的時機(一般在初產婦子宮頸口開3-4公分及經產婦開2公分以上)做無痛分娩，此時子宮收縮不太受麻藥的影響，仍可產生有效及有規(guī)律的收縮，反而可縮短產程。但由于每位產婦對產

21、痛的忍受性不一致，有些產婦便會埋怨為何不早點作無痛治療以減輕疼痛。但基于上述原因，若子宮頸口未達到一定程度，太早施行及注射麻醉藥反而會影響到第一產程。 返回,無痛分娩是否能完全達到止痛的目的？,大多數的產婦能有良好的止痛效果，只是產婦對止痛要求的程度不一樣，故預期的效果或許有些許差別。一般情況下，我們的目標是有輕微的疼痛但是可以忍受， 而且有下屏感。,返回,無痛分娩是否有缺點？,由有經驗

22、的麻醉師執(zhí)行，對產婦及胎兒是相當安全的，大多數產婦也能有效止痛。但有時還是可能發(fā)生一些副作用，如暫時性的發(fā)抖、低血壓、嘔吐以及較少見的疼痛、感染、抽搐等現象。此外，產婦產后之背痛，會歸咎是因為背部打針所引起的。不過對于一般未施行無痛分娩的產婦，產后亦可能有腰酸背痛的現象，主要是因懷孕時長期姿勢不正確所致。,返回,無痛分娩是否有危險？,每年全球有幾千萬病人使用硬膜外方法解除疼痛、治療疾病，安全性很好。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，在剖宮產麻醉和

23、分娩鎮(zhèn)痛時，由硬膜外麻醉本身引起的產婦死亡率是1.7: 1000000,返回,實行無痛分娩的待產婦是否可以進食？,不要進食。因為已有大量靜脈點滴，可補充不足的水分及養(yǎng)分。任何待產婦，在某些狀況或產程不佳引起胎兒性窘迫，需要做緊急剖腹產時，空腹對產婦較安全。,返回,是否會增加剖宮產率器械助產率?,不會，我們做過大量的研究和對照，無痛分娩不會增加剖宮產率器械助產率。,分娩鎮(zhèn)痛的適用癥,1、產婦自愿要求實施分娩鎮(zhèn)痛。2、無自然分娩的禁忌癥。

24、 1）產婦無骨盆異常。 2）無頭盆不稱。 3）胎兒入盆為頭位、枕前位。 4）胎兒無宮內窘迫。 5）產婦無孕高癥（妊娠高血壓、先兆子癲或子癲）。 6）產婦分娩前無合并糖尿病或心、肺疾患。 7）無肝、腎功能異常。3、無椎管內麻醉禁忌癥者。 1）無凝血異常。 2）無脊椎畸形。 3）無腰部穿刺部位皮膚感染者。 4

25、）無麻醉藥過敏者。,我院無痛分娩流程（暫定）,1、產婦有自然分娩適用癥，無椎管內麻醉禁忌癥，產婦自愿要求實施無痛分娩者，有規(guī)律宮縮且產婦需要即可，由產科醫(yī)師通知麻醉科醫(yī)師。2、產科護士將患者送至手術室，麻醉科醫(yī)師評估產婦無分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥后，患者和患者委托人簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。3、產婦實施分娩鎮(zhèn)痛前開放一條靜脈通路，輸注LR，麻醉科醫(yī)師檢查所有的急救藥品及器械是否齊全和處于正常狀態(tài)。4、麻醉醫(yī)師實施腰硬聯(lián)合穿刺前，輸入LR

26、300～500 ml，在CSEA前5min，經靜脈注射地塞米松5~10 mg。穿刺成功后，采用CSEA鎮(zhèn)痛，PCEA參數由麻醉科醫(yī)師根據產婦體重和身高進行設計和調整。,5、在SA穿刺成功后，經SA給予Sufentanil 4～5ug，麻醉醫(yī)師在手術室觀察產婦生命體征約30～40 min左右，無異常后，產科護士及將送回產房，產婦的生命體征由助產師協(xié)助觀察，在分娩鎮(zhèn)痛中，如產婦或胎兒出現異常，及時與麻醉科醫(yī)師聯(lián)系。6、當產婦宮口開至7.

27、0 cm、出現宮縮時，由助產師指導產婦使用腹壓力，作排便狀用力，使胎兒進一步下降。7、當宮口開至10 cm時，由助產師關閉PCEA泵。8、2 h后，當產婦出現宮縮痛或會陰側切刀口疼痛時，產婦或其家屬打開PCEA開關，用于產后繼續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，硬膜外導管于產后24內拔除。9、積極使用縮宮素，當宮縮乏力時，需經靜脈滴注催產素1~2.5 IU+5%GS500 ml中，8～10 gtt/min，密切監(jiān)測宮縮壓力和胎心率的變化。,加強產

28、程管理,產婦分娩鎮(zhèn)痛過程中，常規(guī)經鼻導管吸氧1～2 L/min。監(jiān)測產婦的Bp、HR、RR、SpO2、子宮收縮力監(jiān)測胎兒HR的變化。麻醉平面控制在T10以下。1 小時內PCEA的量控制在20 ml以下。VAS評分。運動神經的阻滯的監(jiān)測。無痛分娩過程中，產婦行走時必須有家屬或醫(yī)護人員陪同。產婦可進食果汁、水以及少量的稀飯，不能進食牛奶、雞蛋等不易消化的食物。,PCA按壓的時機,VAS 控制在3分以內， 4～5 分時可以按壓

29、PCA！,立即停止給藥，取左側臥位，打開氣道，清除呼吸道分泌物，面罩加壓給氧，監(jiān)測胎動和胎心音的變化。對癥狀輕者，對癥處理癥狀輕者。對癥狀嚴重者，及時通知上一級麻醉科醫(yī)師時，并通知科主任、護士長。對重者應及時就地搶救，迅速建立二條以上的靜脈通路，必要時，護士配合醫(yī)生進行氣管插管，遵醫(yī)給藥、充分給氧，維持產婦血流動力學穩(wěn)定，待病情稍穩(wěn)定后，實施剖宮產術。對呼吸心跳驟停者，立即進行心肺復蘇術（C、A、B、D、E）對過敏者，醫(yī)生密

30、切 觀 察 病 情，記 錄 患 者 生 命 體 征、一般 病 情、搶 救 過 程，通 知 家 屬，告 知 病 情。,產婦麻醉藥過敏、麻醉意外搶救流程,新生兒窒息搶救流程,新生兒1 min Apgar評分0～3分，采用A、B、C、D和E步驟搶救。新生兒1 min Apgar評分4～7分，吸痰、保持呼吸道暢通，面罩加壓給氧，同時，要注意保暖，5min后，Apgar評估，>7分可采用經鼻低濃度吸氧。如Apgar評分下降，立即分析原

31、因并對癥處理，Apgar<4分，按新生兒重度窒息處理。A、B、C、D和E步驟搶救A： 吸盡痰或羊水等， 氣管插管，簡易呼吸囊加壓給氧， Vt＝8 ml/kg，f＝30～40 次/min。B：維持有效的呼吸功能吸入氧濃度40％～60％。C：維持有效的循環(huán)功能心跳停止或HR<60 beat/min在胸骨中段，胸外心臟按壓120 beat/min。D：藥物治療：臍靜脈注射，1：10000的腎上腺素0.2 ml/k

32、g，糾酸：5％NaHCO3 1.5 ml/kg，采用5％GS稀釋,分 娩 鎮(zhèn) 痛 的 準 備,各種急救器械的準備,多功能麻醉機1臺。簡易呼吸囊2套。多功能監(jiān)護儀1臺。氣管插管喉鏡1套以及5號電池兩對（喉鏡片大、中和新生兒等型號）。多種氣管導管各2根（ID：7.0、6.5、6.0、3.0以及2.5 mm）。呼吸面罩各2套（成人型和新生兒型）。配中央供氧或醫(yī)用高壓氧。搶救車1輛。手術推車1輛。,急 救 藥 品,鹽酸腎上

33、腺素、多巴胺、去氧腎上腺素 阿托品、麻黃素 新斯的明 地塞米松 異丙嗪硝酸甘油洛貝林司可林,收 費,腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉費：500.00元。椎管內麻醉監(jiān)測每小時加50元，45×2＝90.00元。麻醉中生命體征監(jiān)測每小時29.00×4h＝116.00元。一次性電子鎮(zhèn)痛泵：280.00元。腰-硬聯(lián)合包：。麻醉藥品費用：200.00元。,總費用：1186.00元,小 結,生命至上

34、，安全第一 ，醫(yī)生應具有 高度的責任心。麻醉科醫(yī)護人員與產科醫(yī)師、助產師相互協(xié)作。麻醉操作嚴格按到無菌要求。加強產程管理和監(jiān)測，宮縮減弱時，積極使用催產素。操作前，麻醉醫(yī)師必須檢查各種急救器械或藥品，出現意外時，及時和在班醫(yī)師聯(lián)系聲援搶救并向科主任匯報。,惠州市第三人民醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛知情同意書,姓 名 年齡 科別 床號 住院號 ASA 級鎮(zhèn)痛前診斷 鎮(zhèn)痛前合并癥分娩方式

35、 一、鎮(zhèn)痛方法分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：減輕或解除分娩疼痛，降低機體的應激反映，幫助產婦順利完成產程。對運動神經阻滯少，不影響產婦自主活動。消除因分娩疼痛過度通氣而導致的體內酸堿紊亂，維持機體內環(huán)境平衡?？筛鶕置溥M展的需要，靈活提供產鉗助產或剖宮產手術的麻醉。分娩鎮(zhèn)痛本身不增加剖腹產率（正常分娩均存在一定的剖腹產率），不影響胎心率。整個鎮(zhèn)痛過程中均有專人監(jiān)護，以確保母嬰安全。二、分娩鎮(zhèn)痛中可能發(fā)生的不良反應及意外：1、對麻醉藥物過敏

36、反應或高敏毒性反應。2、椎管內麻醉引起的呼吸和循環(huán)抑制，嚴重者引起呼吸、心跳停止。3、穿刺引起神經根、脊髓的損傷、硬膜外腔血腫、硬膜外感染等導致截癱。4、體位性低血壓；運動神經被阻滯，宮縮乏力。5、在少數病人分娩鎮(zhèn)痛可能引起下肢無力、麻木，惡心嘔吐，皮膚瘙癢等。6、腰麻后頭痛或腰背部穿刺部位疼痛。7、Ferguson反射被抑制，須在醫(yī)生或助產士的指導下分娩。三、對產程的影響： 頭盆不正、胎位異?；蜴?zhèn)痛藥物作用

37、，少數產婦可能出現產程延長和助產率增加。四、其它： 分娩鎮(zhèn)痛為特需服務，收費屬自費項目，不含分娩費。如分娩不可避免地需剖腹產，手術和麻醉費另收。 麻我（患者委托人）已認真看過以上告知內容，對上述內容醫(yī)生已詳細解釋，完全理解，經慎重考慮，我（患者委托人）決定：同意接受分娩鎮(zhèn)痛。患者簽字： 患者委托人簽字： 與患者關系：麻醉科醫(yī)