1、醫(yī)院管理與醫(yī)院績效,常州市中醫(yī)醫(yī)院 葛信國,一、醫(yī)院管理,（一）組織機構和管理（二）依法執(zhí)業(yè)（三）人力資源管理（四）應急管理（五）信息系統(tǒng)（六）財務與價格管理（七）后勤保障管理（八）醫(yī)療儀器設備管理（九）中醫(yī)文化建設（十）院務公開管理,（一）組織機構和管理,1、管理組織機構設置（2分） 考核內(nèi)容： 醫(yī)院管理組織機構設置合理，滿足管理工作需要。 考核方法和評分：

2、 未按照規(guī)定設置組織機構的，不得分,2、建立、健全各項規(guī)章制度和崗位責任制（5分） 考核內(nèi)容： 有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度 考核方法和評分： 查醫(yī)院規(guī)章制度及崗位責任制等相關文件，有相關制度但不完善，扣2分，落實差扣1分，抽查職能部門職工4人，工作制度有1人不掌握，扣0.5分,（一）組織機構和管理,3、醫(yī)院運行機制（

3、3分） 考核內(nèi)容： 試行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。建立院、科兩級管理責任制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。 考核方法及評分： 查醫(yī)院相關記錄：不符合要求不得分,（一）組織機構和管理,三重一大： 1、重大決策 2、重要干部任免 3、重大項目安排 4、大額度資金使用考核方法：

4、 查看院長辦公會記錄、職工大會記錄及質(zhì)量管理委員會記錄,（一）組織機構和管理,4、管理人員培訓（3分） 考核內(nèi)容： 院、科級領導了解、掌握國家有關醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓 考核方法及評分： 現(xiàn)場考核與查看相關資料：抽查6人，1人不符合要求扣0.5分（培訓主要查看相關培訓證書或?qū)W分證書）,（一）組織機構和管

5、理,5、年度工作計劃與長遠發(fā)展規(guī)劃（2分） 考核內(nèi)容： 制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼續(xù)發(fā)展與創(chuàng)新及學科建設、人才梯隊建設等，目標明確，有可操作的具體措施；有發(fā)展中醫(yī)特色年度工作總結。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院臺賬，已制定包含發(fā)展中醫(yī)特色的中長期規(guī)劃、年度工作計劃，目標明確，有可操作的具體措施的，不扣分；有規(guī)劃及工作計劃，但無可操作具體措施的，扣2分。,（一

6、）組織機構和管理,6、有發(fā)展中醫(yī)特色考核辦法與獎懲措施（3分） 考核內(nèi)容： 對中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等中醫(yī)特色指標院內(nèi)有考核辦法與獎懲措施。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院臺賬，對中醫(yī)治療率、中藥飲片使用率等中醫(yī)特色指標，院內(nèi)無考核辦法與獎懲措施的，不得分；已考核獎懲，但指標不夠全面的，扣1分。 一看醫(yī)院有文件明確規(guī)定的考核細則 二看考核表,

7、（一）組織機構和管理,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.1 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范 考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為不得分 根據(jù)醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編（江蘇省醫(yī)院協(xié)會2007版）共有涉及醫(yī)療衛(wèi)生的相關法律法規(guī)及部門規(guī)范性文件124項,1、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.2聘任和

8、使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，不使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，禁止專業(yè)技術人員超范圍執(zhí)業(yè)。 考核方法及評分： 現(xiàn)場抽查10名醫(yī)護人員相關資質(zhì)證書，發(fā)現(xiàn)1例未取得相關資質(zhì)的醫(yī)療技術人員獨立從事診療、護理活動或超范圍執(zhí)業(yè)，扣1分。 主要查看：醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書、護士資格證書和執(zhí)業(yè)證書、大型設備上崗操作證書、藥劑師資格證書及特殊技術項目資格準入證書等,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（20分）

9、 考核內(nèi)容： 1.3 按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術項目。 考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為不得分 主要查看： 手術分級管理情況 移植及介入等相關特殊診療項目準入執(zhí)行情況,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.4 按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為

10、不得分 100張床位以上醫(yī)院校驗期為五年,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.5按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告 考核方法及評分： 發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為不得分,（二）依法執(zhí)業(yè),1、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度（20分） 考核內(nèi)容： 1.6 遵守《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》 考核方法及評分： 查閱醫(yī)師會診登記、審批手續(xù)，發(fā)現(xiàn)有1例不符合規(guī)定的，不

11、得分,（二）依法執(zhí)業(yè),2、醫(yī)院及科室命名（2分） 考核內(nèi)容： 嚴格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名符合國家有關要求 考核方法及評分： 實地查看發(fā)現(xiàn)1例不規(guī)范，扣1分,（二）依法執(zhí)業(yè),一、關于中醫(yī)醫(yī)院名稱 （一）中醫(yī)醫(yī)院命名應符合《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則的相關規(guī)定。 1．中醫(yī)醫(yī)院名稱由通用名和識別名組成。 2．通用名一般應

12、在“醫(yī)院”前加注“中醫(yī)”等字樣。如識別名中含有“中醫(yī)”等字樣，或舉辦單位是中醫(yī)藥院校、中醫(yī)藥研究機構，或含有中醫(yī)專屬名詞的，通用名前可不再加注“中醫(yī)”等字樣。例如，“××醫(yī)院”是“××中醫(yī)藥大學”的附屬醫(yī)院，“××醫(yī)院”即可用“醫(yī)院”作為其通用名稱。 3．識別名一般由兩部分組成，第一部分體現(xiàn)地域或舉辦人，內(nèi)容可包含行政區(qū)劃名稱（或地名）、舉辦單位名稱（或規(guī)范簡稱）、舉辦

13、人姓名、與設置人有關聯(lián)的其他名詞；第二部分體現(xiàn)醫(yī)院具體性質(zhì)，內(nèi)容為中醫(yī)學專業(yè)（學科、?？疲┟Q、診療科目名稱、診療技術名稱，或中醫(yī)專屬名詞。識別名中，第二部分可以省略，如“××省××市中醫(yī)醫(yī)院”。識別名中如含有第二部分，應符合中醫(yī)藥理論和?？茖２∶瓌t，如“××省××市整骨醫(yī)院”，原則上不得采用西醫(yī)專屬名詞。,國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科

14、室名稱的通知,（二）中醫(yī)醫(yī)院名稱出現(xiàn)下列情況的，須由省級中醫(yī)藥管理部門核準： 1．中醫(yī)醫(yī)院識別名稱中使用“中心”字樣的，或以具體的疾病名稱作為識別名稱的。 2．中醫(yī)醫(yī)院以高等院校附屬醫(yī)院命名，或加掛高等院校附屬醫(yī)院、臨床實習醫(yī)院名稱的。,國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,（三）中醫(yī)醫(yī)院不得同時使用中西醫(yī)結合醫(yī)院名稱。（四）中醫(yī)醫(yī)院名稱中不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)?/p>

15、”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 （五）政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構進行所有權改造后，不再屬“政府舉辦的中醫(yī)醫(yī)療機構”，原名稱中的行政區(qū)劃名稱需進行相應變更。,國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,二、關于中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱 （一）中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱應體現(xiàn)中醫(yī)特點，首選中醫(yī)專業(yè)名詞命名。臨床科室名稱應規(guī)范，采用疾病名稱或證候名稱作為科室名稱時，應按照《中醫(yī)病證分類與代碼》（TCD

16、）和相關規(guī)范命名。 （二）臨床科室命名可采用以下方式： 1．以《醫(yī)療機構診療科目名錄》中中醫(yī)專業(yè)命名，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科等。 臨床專業(yè)科室名稱不受《醫(yī)療機構診療科目名錄》限制，可使用習慣名稱和跨學科科室名稱等。 2．以中醫(yī)臟腑名稱命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、腎病科、腦病科等

17、。 3．以疾病、癥狀名稱命名，如中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科等。 4．以民族醫(yī)學名稱命名，如藏醫(yī)學科、蒙醫(yī)學科、維吾爾醫(yī)學科、傣醫(yī)學科、壯醫(yī)學科、朝醫(yī)學科、彝醫(yī)學科、瑤醫(yī)學科、苗醫(yī)學科等。 5.門診治療室原則上應以治療技術或儀器設備功能命名，如導引治療室、穴位敷貼治療室等。,國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,（三）中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱不

18、得含有“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 （四）以“中心”、“國醫(yī)堂”等作為臨床科室名稱的，應具有一定的規(guī)模和社會影響，并應由省級中醫(yī)藥管理部門核準。,國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知,三、其他 （一）各級中醫(yī)藥管理部門要按照本《通知》要求，對本轄區(qū)內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)院名稱和臨床科室

19、名稱進行一次清理規(guī)范，并切實加強對中醫(yī)醫(yī)院的監(jiān)督和管理，建立對中醫(yī)醫(yī)院的評價、監(jiān)測、巡查和警示制度，引導中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。 （二）各級中醫(yī)醫(yī)院應按照本《通知》要求，對照自身情況積極開展整改工作。 （三）我局將結合醫(yī)院管理年活動進行督導檢查。 （四）民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行本《通知》有關規(guī)定，中西醫(yī)結合醫(yī)院在執(zhí)行過程中可根據(jù)實際情況做適當調(diào)整。,國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)

20、院與臨床科室名稱的通知,（三）人力資源管理,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.1 落實崗位職務聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術人員學歷符合規(guī)定要求，衛(wèi)技人員比例占全院職工的70%以上。（2分） 考核方法及評分： 檢查人事部門資料：比例，每下降1%扣0.2分，扣完為止。,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.2醫(yī)院領導班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員比例和科室領導的任職資格符合規(guī)定要求（醫(yī)院主要負責人、

21、業(yè)務管理領導和醫(yī)務、護理、教學、科研部門的主要負責人要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。醫(yī)院領導不能兼任科室主任。管理人員中中醫(yī)藥人員比例應占60%以上）（2分） 考核方法及評分： 查閱相關資料：不符合規(guī)定要求，不得分。,（三）人力資源管理,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例：三級醫(yī)院≥70%，二級醫(yī)生≥50%。（3分） 考核方法及評分： 檢查

22、人事部門資料，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例不達標，每下降1%扣0.5分，扣完為止。,（三）人力資源管理,1、人力資源配置 考核內(nèi)容： 1.4 近三年新進低年資（30歲以下，碩士生或主治醫(yī)師以下職稱）中醫(yī)藥人員應占全部新進醫(yī)藥人員比例：三級醫(yī)院≥80%，二級醫(yī)院≥60%（3分） 考核方法及評分： 檢查人事部門資料，新進低年資（30歲以下、碩士生或主治以下職稱）中醫(yī)技術人員占全部新進醫(yī)藥人員比例，每下降1%扣

23、0.2分，扣完為止。,（三）人力資源管理,2、醫(yī)師考核（3分） 考核內(nèi)容： 建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員準入、考核、評價體系；落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術檔案。 考核方法與評分： 檢查相關材料：不符合要求，不得分；有缺陷，酌扣1-2分,（三）人力資源管理,3、崗前培訓（2分） 考核內(nèi)容： 建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓制度并組織實施。 考核方法及評分： 無制

24、度的或有制度未落實不得分;執(zhí)行有缺陷扣1分。,（三）人力資源管理,4、繼續(xù)教育（4分） 考核內(nèi)容： 加強以中醫(yī)藥知識與技能為主要內(nèi)容的專業(yè)技術人員繼續(xù)教育，實施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(培訓率100%，合格率≥90%)。 考核方法及評分： 查閱醫(yī)院近三年的繼續(xù)教育計劃，無計劃扣1分。抽查10名專業(yè)技術人員繼續(xù)教育學分登記，每1人不合格，扣0.5分。未實施中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，扣2分;培訓率、合

25、格率不達標扣1分;扣完為止。,（三）人力資源管理,5、西醫(yī)人員學習中醫(yī)（2分） 考核內(nèi)容： 對西醫(yī)院校畢業(yè)分配及引進的西醫(yī)人才開展中醫(yī)知識培訓率100%，并有考核措施。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院相關資料，醫(yī)院未對西醫(yī)院校畢業(yè)分配及引進的西醫(yī)人員開展中醫(yī)知識培訓的，不得分。培訓合格率不達標，扣1分。,（三）人力資源管理,6、師承教育（3分） 考核內(nèi)容： 開展名老中醫(yī)學術

26、思想和臨床經(jīng)驗繼承工作，落實專項經(jīng)費和配套措施;所有住院醫(yī)師均需要經(jīng)歷師承教育;確定名老中醫(yī)學術繼承人，完善學術繼承人管理制度。 考核方法及評分： 檢查醫(yī)院相關資料:無專項經(jīng)費和配套措施不得分。有一項落實不符合要求扣1分。,（三）人力資源管理,7、學科(?？?帶頭人選拔（3分） 考核內(nèi)容： 加強中醫(yī)重點學科(?？?建設和人才培養(yǎng)，建立學科(?？?帶頭人選拔機制。 考核方法及評分：

27、 無學科(?？?帶頭人選拔機制或有機制未落實不得分;執(zhí)行有缺陷扣1-2分。,（三）人力資源管理,8、建立激勵和獎懲制度（3分） 考核內(nèi)容： 完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質(zhì)量、工作效績和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。 考核方法及評分： 無考核分配機制或有機制未落實不得分;執(zhí)行有缺陷扣1-2分。,（三）人力資源管理,(四)應急管理,突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生

28、事件、災害事故等)應急考核內(nèi)容： 1 .1有突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等)應急預案并組織演練。在應急預案和緊急救援措施中，應保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。（3分）考核方法及評分： 無預案不得分;預案不完整扣1分;無中醫(yī)內(nèi)容扣1分;無演練記錄扣1分。,突發(fā)事件(突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等)應急 考核內(nèi)容： 1.2能承擔緊急醫(yī)療救援任務;及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部

29、發(fā)生的突發(fā)事件。（2分） 考核方法及評分： 查閱資料:一項做不到扣2分,(四)應急管理,(五)信息系統(tǒng),1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行)》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 考核內(nèi)容： 1 .1有信息化發(fā)展的遠期規(guī)劃及分步實施計劃;發(fā)展規(guī)劃具有前瞻性，能體現(xiàn)關注IT主流的發(fā)展方向。（5分） 考核方法及評分： 查閱規(guī)劃及有關資料:無規(guī)劃、計劃或規(guī)劃無前瞻性不

30、得分;體現(xiàn)不夠扣2分。,1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行)》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 考核內(nèi)容： 1 .2建有結構合理的計算機網(wǎng)絡，主干交換速率≥1000兆。（5分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱網(wǎng)絡運行圖:主干交換速率<1000兆，不得分。,(五)信息系統(tǒng),1、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行)》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要 考核內(nèi)容：

31、 1.3計算機信息點的配置，應適應醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求。信息源都應設有數(shù)據(jù)采集工作站。建有開放式查詢工作站點。（5分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱有關技術文檔:門診、病區(qū)配備醫(yī)生工作站、護士工作站，能滿足醫(yī)院信息系統(tǒng)功能需求，不符合要求扣2-3分;未建有開放式查詢工作站點扣2分。,(五)信息系統(tǒng),2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理，分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制

32、和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構二、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享 考核內(nèi)容： 2.1建有開放式的醫(yī)療信息系統(tǒng)。采用大型數(shù)據(jù)庫等先進的計算機技術，覆蓋醫(yī)療、服務、管理全過程，能實時采集信息，整合醫(yī)院主要業(yè)務流程和管理流程。（10分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能:每缺一項實時互動功能扣2分。,(五)信息系統(tǒng),2、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定，安全和高效，可

33、連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理，分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構二、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享 考核內(nèi)容： 2 .2醫(yī)療信息系統(tǒng)遵循IT在醫(yī)學領域應用的國際標準和國家標準(ICD -10, DICOM, HL7等)。（5分） 考核方法及評分： 查閱有關技術文檔:不符合要求不得分;部分符合要求扣2分。,(五)信息系統(tǒng),2、信息系統(tǒng)運

34、行穩(wěn)定，安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理，分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機構二、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享 考核內(nèi)容： 2.3醫(yī)療信息系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能能夠支持輔助決策，對主要管理指標有較強的過程控制功能。（5分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱醫(yī)療、財務報表等有關資料文檔:沒有過程控制功能不得分;實現(xiàn)控制的指標&

35、lt;10項扣2分。,(五)信息系統(tǒng),3、嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡安全,保護患者隱私 考核內(nèi)容： 實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，具有保護患者隱私工作制度;制定網(wǎng)絡安全保障制度，并配備必要的條件。（5分） 考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:無相關制度不得分;有制度但執(zhí)行不力扣1-3分;無相應保障條件不得分;條件不足扣1-3分。,(五)信息系統(tǒng),(六)財務與價格

36、管理,1、機構設置規(guī)范 考核內(nèi)容： 1 .1醫(yī)院有獨立的財務管理部門，財務、審計機構分設、職責明確。（5分） 考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:財務管理部門不獨立或?qū)徲嫏C構不分設均不得分，職責不明確扣2分。,1、機構設置規(guī)范 考核內(nèi)容： 1.2醫(yī)院的一切財務收支、核算工作納人財務部門統(tǒng)一管理。（5分） 考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:財務

37、管理部門不具有唯一性不得分;一切財務收支、核算工作未納人財務部門統(tǒng)一管理不得分。,(六)財務與價格管理,2、制度健全，執(zhí)行嚴格 考核內(nèi)容： 財務管理制度健全，財務管理流程科學合理。嚴格遵守國家財經(jīng)法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行內(nèi)部財務管理和內(nèi)部控制制度。建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。（3分） 考核方法及評分： 查閱資

38、料，現(xiàn)場查看:制度不健全或管理流程欠合理不得分;有違法、違規(guī)事件不得分;內(nèi)部財務管理和內(nèi)部控制制度執(zhí)行不嚴不得分;有賬外賬和"小金庫”不得分。,(六)財務與價格管理,3、財務人員配備合理 考核內(nèi)容： 根據(jù)財務部門職能和工作范圍，科學設置崗位，充實和配備相應的財務人員。財務人員持證上崗，并參加繼續(xù)教育學習培訓。核算崗位的會計人員應具備大專以上的財會專業(yè)學歷，掌握本崗位業(yè)務，并取得會計系列職稱。（5分）

39、考核方法及評分： 查閱資料、扣完為止，現(xiàn)場查看:每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分，,(六)財務與價格管理,4、經(jīng)濟核算科學、規(guī)范（10分） 考核內(nèi)容： 4.1建立科學、完善的經(jīng)濟核算信息支持系統(tǒng)，保證經(jīng)濟核算數(shù)據(jù)的準確和統(tǒng)一。 4.2加強預算管理，嚴格按照部門預算的要求實施項目可行性論證，預算調(diào)整按規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。 4.3積極籌集、合理使用中醫(yī)專項資金，嚴禁截留、擠

40、占、挪用專項資金。,(六)財務與價格管理,4、經(jīng)濟核算科學、規(guī)范 考核內(nèi)容： 4.4會計基礎工作符合規(guī)范化要求。 4.5無科室出租承包，醫(yī)務人員收人分配不與醫(yī)療服務收人直接掛鉤。 4.6國有資產(chǎn)管理符合《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》（財政部令第36號)、《省級行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理暫行辦法》（蘇財績[2007]3號)等要求。,(六)財務與價格管理,5、實行醫(yī)院成本核算，降

41、低運行成本（8分） 考核內(nèi)容： 5.1有成本核算體系及其實施辦法（成本劃分、分攤、核算方法科學合理)。 5.2有成本控制和監(jiān)管措施并能有效實施。 5.3百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗低于同級醫(yī)療機構平均水平。 5.4管理費用占業(yè)務支出比重低于同級醫(yī)療機構平均水平。,(六)財務與價格管理,5、實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本（8分） 考核內(nèi)容：

42、 5.5百元業(yè)務收入積累率高于同級醫(yī)療機構平均水平。 5.6資產(chǎn)負債率、流動比率和速動比率控制在合理、安全范圍內(nèi)。 5.7凈資產(chǎn)增長率高于同級醫(yī)療機構平均水平。 考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場查看:不符合要求不得分;有缺陷扣3 -5分。,(六)財務與價格管理,6、嚴格執(zhí)行價格政策，收費項目.、標準公示全面.、規(guī)范，費用結算方式便捷（10分） 考核內(nèi)容：

43、 6.1按照《價格法》等有關價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費和藥品價格。禁止在規(guī)定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。 6.2嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務項目和標準、藥品價格公示制，公示項目全面、規(guī)范。,(六)財務與價格管理,6、嚴格執(zhí)行價格政策，收費項目.、標準公示全面.、規(guī)范，費用結算方式便捷（10分） 考核內(nèi)容： 6.3 建立費用查詢制度，為患者提供及時、方便的費用

44、查詢服務，住院病人費用做到日清。 6.4及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。 6.5 平均每門診診療人次費用、平均出院病人住院醫(yī)療費用增幅、"藥占比”控制達到省衛(wèi)生廳規(guī)定要求。 6.6 設有銀行服務點或ATM機，收費窗口提供銀聯(lián)卡POS服務。,(六)財務與價格管理,7、嚴格執(zhí)行政府采購政策 考核內(nèi)容： 按照《政府采購法》和國家藥品、高值耗材集中招標采購

45、政策，嚴格執(zhí)行政府集中招標采購和價格政策規(guī)定。（4分） 考核方法及評分： 查閱招標、采購合同等資料，現(xiàn)場查看:不符合要求不得分。,(六)財務與價格管理,（七）后勤保障管理,1、有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責，后勤保障服務能堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要 考核內(nèi)容： 1 .1醫(yī)院設有專為病員服務的后勤服務機構，服務到位。（3分） 考核方法及評分：

46、 現(xiàn)場檢查，暗訪10名住院病人:無機構扣1分;有1名患者反映服務不到位，扣0.5分，扣完為止。,1、有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責，后勤保障服務能堅持“以病人為中心”的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要 考核內(nèi)容： 1 .2水、電.氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。（4分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場檢查調(diào)查5個臨床單元:有1個單元反映服務不到位扣1分。,（七）后

47、勤保障管理,2、開飯時間合理，住院病人治療飲食就餐率達100%;就餐病人滿意度≥85%，病區(qū)有微波爐，方便病人加熱飯菜 考核內(nèi)容： 2 .1普通飲食開飯時間應符合病人的生活規(guī)律。（2分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場檢查:不符合要求不得分。,（七）后勤保障管理,2、開飯時間合理，住院病人治療飲食就餐率達100%;就餐病人滿意度≥85%，病區(qū)有微波爐，方便病人加熱飯菜 考核內(nèi)容：

48、 2.2住院病人治療飲食就餐率達100%，病人就餐滿意度≥85%（2分） 考核方法及評分： 兩項各占1分。各抽查30例治療飲食病人，每下降10%扣0.5分，扣完為止。,（七）后勤保障管理,2、開飯時間合理，住院病人治療飲食就餐率達100%;就餐病人滿意度≥85%，病區(qū)有微波爐，方便病人加熱飯菜 考核內(nèi)容： 2.3治療飲食病人均有營養(yǎng)方案及實施記錄。為患者提供營養(yǎng)膳食指導，開展中醫(yī)食療服務

49、。（2分） 考核方法及評分： 無營養(yǎng)方案不得分;無記錄扣1分。,（七）后勤保障管理,3、醫(yī)療廢物和污水管理及處置符合規(guī)定 考核內(nèi)容： 污水、污物、毒氣排放、放射性物質(zhì)處理等均符合國家標準。（3分） 考核方法及評分： 現(xiàn)場檢查、查閱環(huán)保部門的有關處罰材料:有一項不符合要求扣1分。,（七）后勤保障管理,4、安全保衛(wèi) 考核內(nèi)容： 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善

50、，人員、設備、設施滿足要求。（4分） 考核方法及評分： 制度不健全扣2分;人員、設備、設施有一項不滿足要求扣1分，扣完為止。,（七）后勤保障管理,(八)醫(yī)療儀器設備管理,1、醫(yī)學工程組織、制度健全，人員配備合理（4分） 考核內(nèi)容： 1 .1有健全的設備管理和技.術保障組織.、規(guī)章制度與人員崗位職責。建立健全設備、設施論證、招標、采購、驗收、入庫、發(fā)放、保養(yǎng)、維修、報廢、更新和應用分析制度及高值

51、耗材的采購、領用等各項管理制度，并得到落實。,1.2設立醫(yī)學工程部或臨床工程科(醫(yī)療器械處科)，負責全院醫(yī)療設備管理及保障工作，參與醫(yī)療設備的論證、計劃、購置、驗收、維修與管理，配備足夠的工程技術人員。1.3有分管院長負責的醫(yī)療設備(器械)管理委員會并正常開展工作。1.4非衛(wèi)技工程技術人員(技術、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術人員比例在1.5%一3%之間(包括非在編人員)。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,考核方法及評分： 查

52、閱資料、現(xiàn)場查看:無制度或有制度未落實不得分;制度執(zhí)行有缺陷扣1分;論證、保養(yǎng)、維修記錄及人員上崗證每缺一項扣1分;未設專門設備管理部門扣1分，與其他部門合設，職能不全扣0 .5分;非衛(wèi)技工程技術人員(技術、助理工程師以上人員)占衛(wèi)生技術人員比例達不到扣1分。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,2、醫(yī)療設備(包括基礎設備、急救設備、專科設備和科教設備)配置滿足醫(yī)、教、研需要（5分） 考核內(nèi)容： 2.1與醫(yī)院功能相適應的醫(yī)療設

53、備配套齊全，達到等級醫(yī)院標準。 2.2按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,2.3合理配備中醫(yī)診療設備。2.4省級重點專科和實驗室專用設備滿足要求。2.5新增重點設備符合自動化、數(shù)字化的要求，做到快速、準確、微創(chuàng)、副作用小。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,考核方法及評分： 查閱資料、現(xiàn)場查看:有一個科室設備不全扣1分;甲、乙類大型醫(yī)療設備未

54、獲配置許可不得分;設備配置不滿足、不符合要求不得分?？弁隇橹?。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,3、醫(yī)療設備管理符合國家有關規(guī)定（5分） 考核內(nèi)容： 3.1購置50萬元以上儀器設備有適宜性和可行性論證，并有記錄。 3.2認真落實政府采購和招標采購規(guī)定。 3.3所購設備都應為國家或省主管部門頒發(fā)的注冊合格產(chǎn)品。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,3.4醫(yī)院有醫(yī)療設備總賬，設備管理部門有分

55、類、分戶明細賬，使用科室有分類明細賬;建立高值耗材的使用輔助賬;賬物對應無誤。3.5對不同設備應建立分類檔案并有專人保管;檔案資料（合同、論證材料、驗收報告、技術資料等)齊全，完好率>90%3.6每年對醫(yī)院設備有定期的運行情況和效益分析報告，50萬元以上設備實施單機核算。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場查看:無論證報告扣1分;論證報告不全面扣1分;不符合政府采購和招標采購規(guī)定不得分;發(fā)現(xiàn)

56、無注冊產(chǎn)品扣2分;建賬不符合要求不得分;賬物不符合要求不得分;設備檔案資料一項不符合要求扣1分;定期的運行和效益分析報告未做扣2分;不完善扣1分;無單機核算扣1分?？弁隇橹?。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,4、貫徹執(zhí)行《計量法》和《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等有關規(guī)定，保證醫(yī)療設備安全和質(zhì)量性能良好（6分）考核內(nèi)容： 4 .1醫(yī)療設備三級保養(yǎng)制度、維修制度健全，措施得力;大型設備(50萬元以上)使用登記和保養(yǎng)維修卡健全;保障設備處

57、于完好狀態(tài)。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,4.2醫(yī)療設備已實施計算機管理并進人醫(yī)院管理網(wǎng)絡。大型重點設備工作狀態(tài)和故障檢查實現(xiàn)網(wǎng)絡化查詢和智能判斷。4.3對重點設備建有定期質(zhì)量檢測和分析報告制度，并認真實施。4.4急救生命支持系統(tǒng)儀器設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,4.5對與人體直接接觸植入性器材和維持生命的特殊設備的使用和管理符合國家和省有關規(guī)定。4.6對列入《計量法》的強檢設備臺帳清楚，計量鑒定率

58、100%。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場查看:三級保養(yǎng)制度、維修制度、大型設備使用登記和保養(yǎng)維修卡一項不符合扣1分;設備完好率達不到扣1分;大型重點設備管理不符合要求不得分;無定期質(zhì)量檢測和分析報告制度不得分;落實不好扣1分;無應急調(diào)配機制或有機制未落實不得分;特殊設備的使用和管理發(fā)現(xiàn)一項不符合規(guī)范扣1分;無計量鑒定不得分;不完善、不及時分別扣1分;無措施不得分;其余有一項不符合要求扣1分?？弁?/p>

59、為止。,(八)醫(yī)療儀器設備管理,(九)中醫(yī)文化建設,形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化（10分） 考核內(nèi)容： 1.1醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 1.2建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。 1.3建筑風格、內(nèi)部裝演、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設中體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 1

60、.4設立中醫(yī)藥文化建設專項經(jīng)費，列入醫(yī)院年度經(jīng)費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設必需的場地、設備等資源。,考核方法及評分： 現(xiàn)場調(diào)查，查閱有關資料:有1項不符合扣1分扣完為止。 主要查看： 1、環(huán)境文化 2、服務與管理的特色 3、職工面貌,(九)中醫(yī)文化建設,(十)院務公開管理,動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開 考核內(nèi)容： 1.1醫(yī)院在選人用人、

61、行風建設等重大問題上，充分發(fā)揮職工監(jiān)督作用，實行全院公示制。（3分） 考核方法及評分： 查閱有關資料，現(xiàn)場調(diào)查:不能發(fā)揮監(jiān)督作用扣1.5分;未實行全院公示制扣1.5分。,1.2醫(yī)院職工對領導班子整體滿意度≥85%（2分） 考核方法及評分： 召開座談會，發(fā)放30份以上調(diào)查問卷:滿意度每降低1%扣1分。,(十)院務公開管理,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進,(一)醫(yī)療質(zhì)量管理1、建立健全院、科

62、二級質(zhì)量管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人 考核內(nèi)容： 1 .1質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科室行使指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（4分） 考核方法及評分： 訪談、查看相關資料:監(jiān)督、檢查不到位扣2分;發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。,1.2建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學倫理、藥事管理、醫(yī)院感染

63、管理、病案管理、輸血管理和護理質(zhì)量管理等委員會(組)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題。（5分） 考核方法及評分： 查閱文件、記錄及有關資料:無管理組織不得分;質(zhì)量管理組織缺一個扣0.5分;人員結構不合理扣0.5分;管理組織不按時活動扣1分。,1.3科室有質(zhì)量管理小組，定期活動;科主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）考核方法及評分： 抽查4個科室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質(zhì)量管理的方法、

64、措施及落實情況:有一個科室缺質(zhì)量管理小組扣0 .5分;不按時活動每個扣0.5分;科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位、不落實、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題不及時處理扣1分?？弁隇橹?。主要查看： 1、科主任手冊 2、科室質(zhì)控臺帳 3、疑難危重、死亡病例討論記錄 4、科室學習培訓計劃,2.實施全方位全過程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容： 制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案并組織實施。

65、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進。（4分）考核方法及評分： 查閱資料，現(xiàn)場考核:沒有方案不得分，有方案沒有實施或未改進扣2分。,3、落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（20分）考核內(nèi)容： 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書

66、寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等?？己朔椒霸u分： 查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術病歷20份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份:1項制度執(zhí)行不到位扣2分;發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分;1例討論不符合要求，扣2分。扣完為止。,4、強化基礎理論、基本知識、基本技能培訓，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力（10分） 考核內(nèi)容： 定期對中醫(yī)、中西醫(yī)結合人員組織考核，考核結果與獎

67、懲掛鉤。 考核方法及評分： 查閱考績檔案:沒有試卷、考核成績及獎懲記錄的，不得分;現(xiàn)場抽考20名醫(yī)務人員，1人不合格扣0.5分。,5、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制（3分）考核內(nèi)容： 醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度與執(zhí)行情況考核方法及評分： 查看相關制度與工作記錄:無責任追究制度不得分;有制度未執(zhí)行扣2分;執(zhí)行有缺陷扣1分。,五、醫(yī)院績效,（一）社會效益（二）工作效率（三）經(jīng)濟運行狀態(tài),（

68、一）社會效益,1、認真完成政府指令性任務（2分） 考核內(nèi)容： 積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生行政部門下達的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務。 考核方法及評分： 查看相關資料:有未完成任務的，不得分。,2、提供技術指導，開展雙向轉(zhuǎn)診（2分） 考核內(nèi)容： 根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務，為下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危