1、,科室醫(yī)療核心制度推進方案,科室質量與安全管理組織架構,組長,副組長,病歷質控組,院感管理組,安全評價組,臨床路徑與單病種實施組,抗生素管理組,搶救小組,技術評價組,管理要求,1.科室層面的質量與安全管理組織第一責任人為科主任；2.科室層面質量與安全管理組織須建立工作計劃、工作制度，并對七個小組的工作職責進行細化；3.約定每個小組質控活動的頻次、時間、查檢內容，制作查檢表4.對本科室各項質量進行定期檢查，過程中有記錄；5.召開會

2、議討論分析，提出整改措施；6.跟進檢查措施的落實情況和效果，進行持續(xù)質量改進。,1.病歷質控組職責,1.由診療組長、護理組長、醫(yī)護病歷質控員組成； 2.科主任每月抽查各診療組每位經管醫(yī)師2份出院病歷； 3.診療組長每周抽查組內每位經管醫(yī)師2份出院病歷； 4.質控員對所有出院病歷歸檔前完成科內質控；每周分兩次抽查科內每位經管醫(yī)生最近三天入院病歷的書寫質量及打印、簽名及時性；每周一次對科內重點患者的病

3、歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書書寫、打印及時性以及書寫質量進行重點檢查；做好記錄，督促責任人及時整改存在的問題； 5.以上檢查結果均在病歷質控本中做好登記，科主任每月對存在的問題進行總結，組織討論分析，提出整改措施，所有原始資料和匯總資料于次月3號前上交醫(yī)教科，注意跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,1.病歷質控組,強調： 對于病歷質量，希望科主任、診療組長、質控員對科內病歷質量進行嚴格規(guī)范的自查，關

4、注科室整體的病歷質量，對存在的問題切實整改，并進行持續(xù)改進。,,,2.臨床路徑及單病種實施組職責,1.由科主任、診療組長、一名個案管理員（副高以上職稱醫(yī)師）、一名護士組成；2.對原有臨床路徑進行維護、修訂、優(yōu)化，根據需要新增臨床路徑；3.對臨床路徑和單病種的執(zhí)行情況進行監(jiān)管，嚴格按照單病種管理的時間節(jié)點要求進行評估、檢查、給藥及相關診療活動，并對病歷記錄中相關內容進行督查；對執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)務人員及患者進行滿意度調查；4.每月在出

5、院病人討論中進行臨床路徑和單病種實施情況總結：包括實施例數(shù)、療效評價、存在問題、改進措施，并跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,3.院感管理組職責,1.由醫(yī)生、護士各一名監(jiān)控員組成；2.負責對科內員工的院感知識培訓；負責對本科室病人、護工進行醫(yī)院感染知識的教育和宣傳工作；3.督促床位醫(yī)師及時處理院感系統(tǒng)預警病例，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時及時報告院感科，并積極協(xié)助調查；4.對消毒隔離制度的落實進行監(jiān)管，尤其對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)測；

6、5.監(jiān)督醫(yī)護人員做好醫(yī)療廢物分類投放及保潔操作流程是否按規(guī)范執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)問題及時向總務科或院感科反饋。6.每月對存在問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,4.安全評價組職責,1.由醫(yī)生、護士各一名安全員組成；2.參加醫(yī)療質量安全會議，將會議內容傳達到科內每位醫(yī)務人員；3.負責對科內員工的安全知識培訓；4.對科內查對制度執(zhí)行、患者身份識別、轉送、危急值處置、手術安全核查（有創(chuàng)診療）、用血安全等

7、進行評價；5.每月組織不安全因素討論，及時發(fā)現(xiàn)科內安全隱患，主動上報，督促指導科內不良事件及時上報；6.每月對存在問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,5.抗生素管理組職責,1.科室指定一名醫(yī)生為抗生素管理員；2.對科室抗生素使用合理性進行監(jiān)管；3.每月對存在的問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,6.搶救小組職責,1.由科主任、護士長、診療組長、護

8、理組長組成；2.負責指導科內現(xiàn)場搶救；3.搶救結束后進行評價改進；4.對搶救工作制度的落實進行監(jiān)管；5.對科內成員進行急救知識的培訓；6.組織科內應急預案演練，每年二次；7.每月對存在的問題進行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,7.技術評價組職責,1.由科主任、診療組長、高級職稱醫(yī)師組成；2.每年一次對科內成員的技術準入、退出進行評價，做好記錄。3.每年一次對存在的問題進行匯總，組織討

9、論分析，提出整改措施，并跟進整改結果，進行持續(xù)質量改進。,,,20項核心制度清單,核心制度紙質臺帳,按計劃及時完成、打印整理,,紙質臺帳要求,核心制度電子臺帳,按要求及時完成，由各科KM系統(tǒng)管理員上傳，每月初10號前會查上月的完成情況，月底再次查、未完成扣分。,電子臺帳要求,,,,知識庫－臨床科室－具體科室－P-人員信息－技術準入資料,如何做？,各類討論要明確討論病例的納入范疇，對于臨床上真正需要討論的病例都應進行討論，不應只是為了

10、完成每月的任務。討論病種不能過于單一，內容不可模板化，要從重點病人、高危病人的風險防控角度出發(fā)，討論如何更有利于保障患者安全。,,疑難病例討論流程,疑難病例討論制度（入院、疑難）,時間要求： 入院討論為入院3天內、疑難病例討論原則上為入院5-7天內病例，如有討論需要則無時間限制；病種要求： 住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難

11、雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。,疑難病例討論樣本,,討論時間： ×× × 討論地點：××× 主持人：科主任經管醫(yī)生： ××× 診療組長： ××× 記錄人：經管醫(yī)生參加人員：全科醫(yī)生、護士長、當組護理組長（注明職稱）患者信息：

12、入院診斷：討論目的：由經管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經過，詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。,疑難病例討論樣本,,討論經過：參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。討論結果：最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。 本科室討論后仍未形成明確診療方案的，由科

13、主任提出全院疑難危重病例討論，經醫(yī)務科同意，由醫(yī)務科召集舉行。,術前討論制度,1）凡Ⅳ類及以上手術（已經成熟，作為常規(guī)手術的，報醫(yī)務部申請同意的除外）；2）難度大、復雜、新開展手術；3）非預期二次手術（非計劃二次手術）；4）涉及多學科合作的手術；5）有危險或手術方案難以確定的手術；6）探查性手術；7）毀損性手術；8）病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的；9）需要外請專家的手術等(非病情需要，患方要求的除

14、外)。 必須在術前一天完成(特殊情況例外),術前討論樣本,討論時間：術前一天 討論地點：××× 主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師經管醫(yī)生： ××× 診療組長： ××× 記錄人：經管醫(yī)生 參加人員： 1.本組醫(yī)生、手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加；

15、2.ASA分級Ⅲ級以上麻醉師參與，術后擬轉ICU者ICU醫(yī)師參加； 3.必要時邀請影像科、病理科等其它科室的有關人員參加； 4.特殊病例、特級手術及重點對象手術請醫(yī)務科或院領導參加。 5. 注明職稱,術前討論樣本,討論時間：術前一天 討論地點：××× 主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師經管醫(yī)生： ××× 診療組長： &#

16、215;×× 記錄人：經管醫(yī)生 參加人員： 1.本組醫(yī)生、手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加； 2.ASA分級Ⅲ級以上麻醉師參與，術后擬轉ICU者ICU醫(yī)師參加； 3.必要時邀請影像科、病理科等其它科室的有關人員參加； 4.特殊病例、特級手術及重點對象手術請醫(yī)務科或院領導參加。 5. 注明職稱,術前討論樣本,患者信息：入院診斷：擬手術名稱：討論目的：討論經過：1

17、.討論中應有關重點病史、輔助檢查資料 2.術前診斷 3.手術指征（適應證）、是否存在手術禁忌證 4.手術方案選擇、替代方案 5.術前準備是否完善 6.麻醉方式的選擇、手術室的配合、術中可能出現(xiàn)的困難、危險、 意外情況及對策 7.對術后觀察事項、護理要求、手術并發(fā)癥及防范措施、預后等提出

18、 針對性意見和建議，進行充分討論。討論結果：主持人總結并確定手術方案、注意事項及防范應急預案。,死亡病例討論制度,所有死亡病例（以死亡證明為準）均應在患者死亡1周內或尸檢病理報告做出后一周內討論。死亡前自動出院的有價值的病例建議討論；如當月無死亡病例應記錄（按模板），并在出院病人討論中專項說明；參加討論人員要求有每一級醫(yī)師參加，其他相關人員均要求參加；晚期腫瘤、惡性消耗性疾病、臨終關懷病人討論記錄可以簡單化。,死

19、亡討論樣本,,討論時間：死亡1周內 討論地點：××× 主持人：科主任經管醫(yī)生： ××× 診療組長： ××× 記錄人：經管醫(yī)生參加人員：由科主任主持，全科醫(yī)生、護士長、當組護理組長（注明職稱） ，必要時，請醫(yī)務科派人參加。 ?？撇∪宿D到ICU最后死亡的病人，原先的?？平浌茚t(yī)生或手術醫(yī)生等要參與ICU的組織的死亡討論

20、。討論目的：患者信息：,死亡討論樣本,討論經過： 由經管醫(yī)師匯報入院情況（含入院診斷）、診治經過（重點記錄病情演變及搶救經過）。各級醫(yī)師發(fā)表討論意見（主要是處理結果是否存在不足，搶救是否得力，有何經驗教訓及死亡原因分析）。討論結果：主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結論，總結經驗教訓。討論記錄：主持人審閱并簽名。,危重搶救記錄,搶救記錄： 指的是患者病情危重采取搶救措施時醫(yī)師書寫的記錄。

21、凡是危重病人有搶救的都要書寫搶救記錄，搶救記錄要真正體現(xiàn)一個醫(yī)療團隊的水平。,,,,,危重搶救記錄樣本,搶救時間：具體到分原發(fā)疾病的癥狀、體征、輔助檢查結果：本次病情惡化的時間、癥狀、體征、輔助檢查結果：搶救診斷：搶救措施：結果（包括好轉或惡化時間、具體情況）：本次搶救療效判定：本次負責醫(yī)師：參加搶救人員： 搶救記錄由本次負責醫(yī)師在搶救結束6小時內補記錄，上級醫(yī)師補充修改審簽。,出院病人討論制度,每月

22、召開科會討論，全科醫(yī)生護士參加。討論內容包括：1.上次存在問題的跟進結果；2.上月科室經濟運行、各項控制指標完成情況等；3.科室質量管理中存在的問題，提出改進措施，體現(xiàn)PDCA循環(huán)；4.有價值的特殊病例及個案討論，總結經驗；5.提出科室近期工作重點。,出院討論記錄樣本,時間：××× 地點： ××× 主持人：科主任參加人員：全科醫(yī)生護士一

23、、上次存在的問題跟進： 上次科務會中提到的存在問題，通過整改措施落實后的跟進評價結果，是否達到預期目標或還需要持續(xù)改進。二、×月運行情況及存在的問題：1.月運行指標情況（統(tǒng)計表來自病區(qū)月運行表）2.疾病特點及分析（來自電子病歷：KPI指標匯總→病區(qū)各病種統(tǒng)計）3.各項質控指標情況如病歷質量得分、抗生素應用規(guī)范性、院內感染情況、臨床路徑及單病種情況等（來自月質量考核結果）4.病人滿意度（來自辦公室的統(tǒng)計）5

24、.科室質量管理中存在的其它問題,,,科務管理系統(tǒng)或醫(yī)囑系統(tǒng)找到病區(qū)月運行表,,,,,,,與去年同期進行比較,疾病特點及分析,疾病特點及分析,疾病特點及分析,疾病特點及分析,出院討論記錄樣本,三、整改措施： 針對以上運行指標或質量指標不達標及存在的問題采取的具體措施。四、特殊病例及個案討論： 回顧上一個月出院的病人中①死亡病例；②一周內再入院病例；③非計劃二次手術病例；④切口感染病例；⑤非計劃性手術停止病例；⑥超

25、期住院病例（30天）；⑦外轉病人；⑧嚴重手術并發(fā)癥病例（如：臟器功能損傷、瘺等）；⑨非計劃內輸血病例；⑩糾紛病人。選取一兩個典型的有價值的病例，討論一下有無可以吸取經驗教訓的地方。五、本月工作重點： ×××,案例討論：1.本次病例涉及哪幾個核心制度？2.哪些制度執(zhí)行存在缺陷？請具體說明,,病歷管理制度,病歷質量自查科主任每月抽查每位經管醫(yī)師2份出院病歷；組長每周抽查各診療組每位經管醫(yī)師2份

26、出院病歷；質控員按專項考核細則檢查；發(fā)現(xiàn)的缺陷及時整改；科主任要完成科內質控總結，體現(xiàn)PDCA循環(huán)；所有資料每月3號前上交，逾期作為缺項處理；,病歷管理制度,強調：對于病歷質量，希望科主任、診療組長、質控員對科內病歷質量進行嚴格規(guī)范的自查，關注科室整體的病歷質量，對存在的問題切實整改，并進行持續(xù)改進。,新技術新項目技術準入制度,不可開展未經審批的診療技術；必須由有相關資格醫(yī)師進行診療行為；絕對禁止醫(yī)療秘書書寫醫(yī)療文書、從事診

27、療行為；未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不可單獨值班、單獨從事診療行為；對技術準入項目資料每年至少一次進行更新；,首診負責制,抽查該制度落實，轉科、轉院流程要點； 未執(zhí)行首診負責制引起醫(yī)患矛盾的；轉科、轉院須有上級醫(yī)師意見記錄。,會診制度,24小時、48小時會診及時性；會診記錄要規(guī)范； 非緊急情況下主治醫(yī)師以下人員不可進行會診；派出會診完成次數(shù)； 邀請會診必要性；邀請會診結果評價及時性；嚴禁帶已打印結果的會

28、診單會診；杜絕未親自查看患者就產生會診結果；會診目的達成度。,三級醫(yī)師查房制度,入院48小時內主治查房;72小時內副主任以上查房記錄 ;主任、主治、住院醫(yī)師病程記錄內容不可復制雷同;主治查房至少每周2次;主任醫(yī)師至少每周1次;查房記錄不可造假，杜絕未查房有記錄現(xiàn)象。,手術分級管理制度,術前必須完成審批，審批醫(yī)師簽名不可缺；IV類手術術前醫(yī)院審批；內科有創(chuàng)治療術前小結應規(guī)范、全面。,值班和交接班制度,值班醫(yī)生如遇特殊情況

29、（如手術、會診等）需離開本病區(qū)必須向值班護士說明去向；值班人員不得未檢視患者而下醫(yī)囑；各經管醫(yī)生下班前將重點病情和處理事項記入電子病歷交接班系統(tǒng)，并與值班醫(yī)生床邊交班；值班醫(yī)生遇有疑難患者或不能勝任的手術或其他診療時，應立即依次向上級醫(yī)生、主任請示匯報；值班醫(yī)生交班時應使用電子交接班/晨會系統(tǒng)，按醫(yī)院規(guī)定落實交接班內容、經管醫(yī)師職責，值班醫(yī)生須將重點患者（危重、夜間病情變化病人、危急值處置病人、自己經管的新病人等） 的