1、糖尿病的手術治療,,,肥胖已日益成為一個嚴重的社會問題。 據(jù)IDF統(tǒng)計，2015年全球糖尿病患者約有4.15億人，每11個人就有1人患有糖尿病。 2型糖尿病中80%的患者有不同程度的肥胖。 糖尿病是危害人類健康的重要疾病。,2型糖尿病治療方法,2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%一一“糖脂病” 發(fā)病機理：胰島素抵抗、β細胞衰竭飲食控制運動療法藥物治療胰島細胞移植干細胞移植治療外科

2、手術治療,發(fā)展背景,在美國，糖尿病手術早在60年代就已起步，80年代初成規(guī)模。但一直被人們當做是減肥手術。1980年美國醫(yī)生Pories教授在減肥手術臨床中意外發(fā)現(xiàn)手術可治愈糖尿病，經(jīng)過多年慎重的循證醫(yī)學的驗證，1995年Pories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表。2009年ADA首先把這個手術方法寫進了糖尿病的治療指南中。,發(fā)展背景,2011年，IDF正式推薦代謝外科手術可作為肥胖癥合并T2DM 的治療方法。中國醫(yī)師協(xié)會

3、外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會正式發(fā)布了中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南（2014）,,,診療流程,,,入選標準,手術方式,Roux-en-Y胃空腸旁路術（RYGB)：術后僅保留一容量約25ml胃小囊，胃小囊要與遠側的胃完全分開。曠置全部的十二指腸以及大約100cm的近端空腸，Roux臂的長度約100cm。,Roux-en-Y胃腸短路手術：為經(jīng)典的手術治療肥胖及糖尿病的方法。,手術方式,膽胰分流術和十二指腸轉位術（BPD&am

4、p;BPD-DS）：胃的部分被切除。剩下的小胃囊直接連接到小腸的最后一段中，完全繞過十二指腸和空腸的很大一部分。,膽胰分流術和十二指腸轉位術：對于糖尿病有很好的效果，但手術教復雜，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要非常嚴密的術后長期監(jiān)測，對國人并不推薦開展。,手術方式,袖狀胃切除術（SLEEVE）：沿胃小彎的走行方向保留4~8cm 幽門以上胃竇，切除胃的大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100mL 左右。,袖狀胃切除術：對糖尿

5、病有一定的治療效果，特別適用于高危與合并極重度肥胖的病人。,手術方式,,可調節(jié)胃綁帶術：經(jīng)典的減重手術，對于血糖的控制效果不及其他術式，但適合年輕人及不愿承擔高手術風險的病人。,可調節(jié)胃綁帶術（LAGH）：在賁門下用一種特制的約束帶，內側有水囊，可以在埋置于皮下的單項泵內注射鹽水，從而收緊束帶，達到控制飲食的目的。,手術方式,新的手術方式如十二指腸空腸繞道（DJB）、回腸轉位手術等。手術較復雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，效果不及RYGB。,,,手

6、術對2型糖尿病治療作用機理,1、體重減輕,起初普遍認為體重減輕是術后改善糖尿病的最重要的機制。Dixon等發(fā)現(xiàn)胃束帶手術（gastric banding，GB）后糖尿病的緩解程度與體重減輕的程度相一致，即體重減輕得越多T2DM緩解越顯著。因此認為在單純的限制性手術中，體重的減輕在改善血糖代謝方面起到了決定性作用。Roux-en-Y胃轉流術（Roux-en-Y gastric bypass，RY-GBP）和膽胰轉流術（biliopa

7、ncreatic diversion，BPD）術后體重的減輕似乎并非T2DM緩解的主要原因。患有T2DM或IGT者在術后6d就可出現(xiàn)IR的改善，這一效應在術后至少可持續(xù)1年,且和體重的減輕不相關。所以，在RYGBP或BPD術后，體重的減輕與糖尿病緩解之間的關系仍存在巨大爭議。,2、熱量攝入減少,熱量攝入減少可能是術后血糖得到控制的另一機制，因患者在接受胃縮小成形術后確實可改善葡萄糖代謝，但目前尚無證據(jù)表明這一術式可長期控制病態(tài)肥胖癥患

8、者的血糖水平。Rubino等進行的小鼠實驗示那些接受十二指腸空腸轉流手術（duodenal-jejunal bypass，DJB）且糖尿病得到緩解的小鼠，術后進食量和體重均與假手術組小鼠相同。在人類實驗中，僅給予低熱量飲食的患者其糖尿病并未得到緩解，直到實施了RYGB術后疾病才得到控制。所以，目前多數(shù)學者不認為熱量攝入減少是術后糖尿病得到緩解的主要原因。,3、腸道營養(yǎng)吸收不良,文獻表明在膽胰十二指腸轉流術（biliopancrea

9、tic di-version with duodenal switch，BPD-DS）術后營養(yǎng)吸收不良是改善T2DM的機制之一。這一術式能有效降低小腸對脂肪的吸收、減少游離脂肪酸利用率；并可選擇性地減少骨骼肌細胞對脂肪的儲存，而增加葡萄糖作為主要能鼉來源的利用率，改善胰島素抵抗。這些改變即使在全身大量多余脂肪仍存在的情況下也能發(fā)生。在動物模型中，糖尿病小鼠在十二指腸空腸轉流手術（DJB)后，雖對碳水化合物和脂質的吸收并未減少，但卻有

10、顯著的糖耐量改善。因此這一機制仍存在爭議。,4、胃腸道激素改變,研究證實，在經(jīng)過BPD或RY-GBP等術后的患者其血中激素的變化要遠大于那些僅經(jīng)垂直束帶式胃成形術（vertical banded gastroplasty，VBG）或可調節(jié)胃束帶手術（adjustable gastric banding，AGB）等限制性手術的患者。1、腸促胰島素（incretin）　 GLP-1：胃腸轉流術后INS的分泌增加和GLP-1

11、水平升高相關 GIP：手術切除了能分泌GIP的小腸K細胞 2、瘦素（leptin）胃腸道轉流術后T2DM血瘦素水平明顯下降 3、脂聯(lián)素（ adiponectin）RYGB、CB和BPD術后脂聯(lián)素水平會增高 4、饑餓素（ghrelin） 分泌減少5、YY肽（peptide YY，PYY） 分泌增加，降低食欲6、抵抗素（resistant） 下降，IR改善,5、胃腸道解剖重塑后的作用,在胃轉流術后，食物通過途徑：食

12、管一縮小后的胃腔一空腸。這一解剖學上的改變導致2種結果：①食物在消化過程中不經(jīng)過十二指腸相近端和空腸；②攝取的食物會更快地到達遠端小腸。2種假說，為前腸假說和后腸假說。,5.1前腸假說（foregut hypothesis）,假說認為胃遠端、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量“K”細胞,未消化或者部分消化的食物通過上述消化道時刺激K細胞,使其釋放GIP增多,從而造成胰島素抵抗,引起血糖水平增高,造成T2DM。轉流術后,

13、此病因削弱或消失,從而減少了K細胞釋放GIP,從而解除了胰島素的抵抗，從而降低血糖。十二指腸、空腸在食物刺激下還產生腫瘤壞死因子（ TNF）、IL-1、IL-6和瘦素等，這些促炎因子可引起下丘腦-垂體-腎上腺軸產生ACTH，上調皮質激素水平，升高血糖。胃腸道轉流術后，由于食物不經(jīng)過十二指腸及上段空腸，解除上述刺激因素，從而降低血糖。,GIP的主要作用,GIP主要由十二指腸近端腸道(空腸)的K細胞分泌:* 刺激葡萄糖依賴的胰島素分

14、泌* 對胃排空作用輕微，對飽足感和體重無影響* 潛在提高離體胰島β細胞的增生和存活* 刺激胰高血糖素分泌（GBP術后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病人而 對非糖尿病病人無影響 ）,5.2后腸學說（hindgut hypothesis）,后腸學說認為，對糖尿病造成顯著改善的原因是由于未經(jīng)完全消化的食物過快地流經(jīng)中段空腸或末端回腸。刺激L細胞分泌GLP-1，GLP-1分泌增多有利于抑制食欲，促進胰島素分泌，減

15、少B細胞凋亡，促進B細胞增殖等作用而降低血糖GLP-1主要由小腸特別是回腸的L細胞分泌:GBP術后GLP-1水平持續(xù)升高,可達1年甚至20年 GBP術后GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術后體重減輕,GLP-1的主要作用,a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用 b.可使胰島ß細胞內胰島素基因表達增加從而加速胰島素(原)的合成 c. 抑制胰高血糖素分泌 d. 增加外周組織對胰島素的敏感性 e. 抑制

16、23;細胞凋亡 f. 促進B細胞和胰島再生 g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲,6、β細胞再生和新生,胃旁路手術可促進糖尿病大鼠胰腺PDX-1 表達；胃旁路手術可促進糖尿病大鼠β細胞再生和新生；β細胞再生和新生可能是胃旁路手術對糖尿病治療作用的機制之一。,手術治療糖尿病的可能機制,1、體重減輕2、熱量攝入減少3、腸道營養(yǎng)吸收不良4、腸道激素的變化有關5、胰島β細胞再生和新生有關,哪些患者不適合進行減重與糖尿病手術？,明

17、確診斷為非肥胖型1型糖尿病的患者胰島β細胞功能已基本喪失，血清C肽水平低下或糖負荷下C肽釋放曲線低平的T2DM患者BMI＜25kg/m²的患者目前不推薦手術妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者智力障礙或者智力不成熟，行為不能自控的患者對手術期望值不符合實際的患者不愿承擔手術潛在并發(fā)癥風險的患者不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差的患者全身狀況差，難以忍受全身麻醉

18、或者手術的患者,手術并發(fā)癥,手術切口延期愈合傾倒綜合癥胃癱吻合口漏出血感染腸粘連死亡,手術優(yōu)、缺點,優(yōu)點：減重手術可使 72% 患者在兩年內血糖接近正常水平，與僅使用藥物治療患者相比，糖化血紅蛋白達標率更高。年齡、2 型糖尿病病程、糖化血紅蛋白水平、血清胰島素水平與預后明顯相關。但減重手術對于 1 型糖尿病的效果仍需更多研究。缺點：手術治療肥胖伴 2 型糖尿病有一定的風險，近期并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺等，遠期并發(fā)癥包括