1、血流動力學治療,科內學習許秉正,一、感染性休克：目標血壓到底該多高,根據(jù)多項外國人的研究表明MVP　維持在>=65ｍｍｈｇ是合適的。而對于慢性高血壓病史的患者，應該把目標提高到80-85ｍｍｈｇ以上。,二、小劑量容量負荷試驗,傳統(tǒng)容量負荷試驗（快速補液試驗）：30分鐘內，給予500-1000ｍｌ晶體液，或300-500ｍｌ膠體液，同時觀察患者反應性（血壓、尿量）和對液體的耐受性來決定是否繼續(xù)行容量治療。傳統(tǒng)補液試驗補液量較

2、大，對于容量反應性差的患者可能增加肺水腫風險。,二、小劑量容量負荷試驗,2011年國外學者通過1分鐘內注射100ｍｌ羥乙基淀粉皮革凝固容量反應性，通過多項血流動力學，被證明可以準確評估容量反應性。2014年有更小容量負荷挑戰(zhàn)這一方法。通過中心靜脈在10秒鐘內注射50ｍｌ晶體液，被證明也可行。,二、小劑量容量負荷試驗,小劑量容量負荷試驗優(yōu)點：通過更快的速度，更小的溶液，進行容量負荷試驗，仍然可以準確的評估容量反應性，且不增加左心衰竭，肺

3、水腫的風險?？傊?，對容量負荷試驗而言，補液速度越快，補液量越少，判斷心臟容量反應性與耐受性越準確，出現(xiàn)容量過負荷的風險越小，容量反應性差的患者收益越大。,三、重視腎臟灌注的后向壓力,定義：指的是腎臟的”后負荷“，即腎靜脈的回流壓力，通常情況下，它與心臟的前負荷，中心靜脈壓在數(shù)值上接近。特殊情況下會明顯高于中心靜脈壓，如腎靜脈血栓、腹腔高壓綜合征等。,三、重視腎臟灌注的后向壓力,壓力升高的影響因素：1、心臟病變導致腎臟后向壓力升高。

4、2、容量過負荷所致3、腹腔高壓導致4、其他疾?。В斡不?，機械通氣）,三、重視腎臟灌注的后向壓力,處理：1、解除病因：控制心衰，減少容量負荷，降低腹內壓等2、利尿劑：對于重癥患者應設定每天的液體平衡目標。3、超濾與腎臟替代治療,四、有了Process和ARISE還需要EGDT嗎,指對于嚴重感染和感染性休克患者的早期復蘇方案。包括6小時內維持中心靜脈壓（CVP）　8-12ｍｍｈｇ平均動脈壓（MVP）>= 65mmhg

5、尿量>0.5ｍｌ/ｋｇ/ｈ通過提高血細胞比容（HCT）至30％應用多巴酚丁胺靜脈泵入維持中心靜脈血氧飽和度（ScvO２）>=70％等,四、有了Process和ARISE還需要EGDT嗎,2014年ProCESS和ARIZE分別在美國和澳洲進行了多中心隨機對照臨床研究，表明EGDT方案和“常規(guī)治療”方案對死亡率方面無統(tǒng)計學意義。有了Process和ARISE還需要EGDT嗎？答案是否定的，EGDT是基礎，是一種理念。

6、常規(guī)治療組和EHDT理念相同，只是治療設定目標不同。,五、心源性休克的體外膜氧合治療,體外膜氧合（ECMO）：可分為VV-ECMO和VA-ECMO。VV只用于肺部疾病，而VA同時支持心肺功能。,五、心源性休克的體外膜氧合治療,適應證與時機的選擇適應證：1、心臟手術后體外循環(huán)機撤離困難的選擇2、急性心衰的早期緊急支持手段，逆轉早期組織低灌注，為后期治療爭取時間。3、永久性左室輔助設備安裝的過渡手段4、急性心臟移植的等待時期。,五、

7、心源性休克的體外膜氧合治療,選擇時應考慮多種因素1、疾病潛在可逆性：可逆性心衰或由心衰導致的多臟器功能障礙尚有恢復可能性的患者，如暴發(fā)性心肌炎，急性心梗所致心衰，心臟術后頑固性心衰。2、原發(fā)病的嚴重程度及進展情況：對于終末期心臟病，患者的心功能已不可能恢復，根據(jù)患者本人或家屬的意愿，以遠期行左心室輔助或心臟移植為目的，作為過渡性治療。,五、心源性休克的體外膜氧合治療,禁忌癥：沒有明確禁忌癥，但患者原發(fā)病可逆性小，有多種合并癥與并發(fā)癥

8、不推薦應用。如：嚴重顱腦損傷，主動脈破裂，主動脈瓣功能不全且未行置換守住，不明原因心跳驟停，以延長終末生命為目的的治療。,五、心源性休克的體外膜氧合治療,治療目標：24-48小花寺內調整血流速保證CO>＝2.5L/min*m2,混合血氧飽和度65-70％，平均動脈壓大于60mmhg。體溫34-36小時 32-34℃，APTT 50-60秒并發(fā)癥：血小板減少，出血，下肢動脈栓塞，溶血，肺水腫等常見。,五、心源性休克的體外膜氧合治療

9、,撤機：根據(jù)患者的癥狀緩解，心功能恢復情況，盡量與2-3周內撤離。預后：1、VA治療72小時內血乳酸水平，持續(xù)大于3mmol/l，死亡率高。2、VA治療72小時，CK－MB大于基線水平10％，死亡率高達50％，撤機困難。目前對撤機預后指標研究不成熟。,六、IABP究竟有無益處？,IABP目前被廣泛應用于心源性休克機械輔助治療。但根據(jù)多項研究表明，IABP對于急性心梗合并心源性休克能否獲益存在爭議。,六、IABP究竟有無益處？,盡

10、管目前無有力證據(jù)支持IABP可以顯著改善預后，但其在急性心梗合并心源性休克患者中的應用可以使患者更加安全的進行血運重建治療，為下一步治療或轉運爭取時機。但需要注意的是。IABP可以作為心源性休克的輔助治療手段，但仍需要溶栓或者PCI等再灌注手段進行根本性治療。,七、外周循環(huán)灌注評估,1毛細血管充盈時間（CRT），容易收到年齡，體溫，觀察環(huán)境光線，壓迫指端壓力，不同觀察人為評估差異等因素影響。評估兒童脫水的價值較成人大，可作為兒童嚴重

11、脫水，感染性休克評估的指標。大于3秒。成人ARDS液體管理策略研究中CRT小于2秒，被認為可以繼續(xù)脫水負平衡指標之一。,七、外周循環(huán)灌注評估,花斑 多見于肘關節(jié)，膝關節(jié)，是小血管異常強烈收縮所致，反映了局部皮膚異常灌注。下肢花斑面積大小臨床評分：0分：無花斑； 1分 局限于西部，硬幣大小面積； 2分 不超過髕骨上緣； 3分 花斑面積不超過大腿中部；4分 花斑面積沒有超過腹股溝邊緣 5分 超過腹股溝外。早期復蘇皮膚花斑評分下將提示預

12、后良好根據(jù)復蘇后6小時，尿量，乳酸，花斑評分，于14天死亡率相關。,七、外周循環(huán)灌注評估,光學技術評估外周循環(huán)：1、外周灌注指數(shù)2、組織血氧飽和度其他評估外周循環(huán)灌注：VOT血管阻斷試驗，氧負荷試驗,八、重癥患者液體復蘇的選擇,重癥患者液體復蘇的建議1、復蘇液體的適用必須和其他靜脈液體一樣謹慎要考慮液體的種類，劑量、適應證，禁忌證，潛在毒性及費用,八、重癥患者液體復蘇的選擇,2、液體復蘇是一個十分復雜的生理學過程應評估決定液

13、體丟失的量，并用相等的液體量來補充復蘇液體的選擇要考慮血鈉，滲透壓以及體內的酸堿狀態(tài)選擇復蘇液體劑量時，要考慮液體累積凈平衡量即患者的實際體重考慮早期適用兒茶酚胺作為休克的輔助治療,八、重癥患者液體復蘇的選擇,3、在重癥患者中液體需要隨時間發(fā)生變化復蘇液體的累積劑量及維持劑量與間質水腫相關病理性水腫將導致不良反應少尿是容量減少的正常生理反應，不應單獨作為液體復蘇的起始點或終點，尤其是在復蘇后期脫水得到糾正后，復蘇維持期不應

14、適用低滲溶液,八、重癥患者液體復蘇的選擇,4、不同的患者應適用個體化液體復蘇方案出血患者需要控制出血，并輸注紅細胞及其他血制品對于大多數(shù)重癥患者來說，等滲性平衡鹽溶液是初始復蘇較為合適的液體血容量不足及堿中毒的患者考慮使用生理鹽水復蘇重癥患者早期復蘇應考慮使用白蛋白,八、重癥患者液體復蘇的選擇,腦外傷患者不應使用白蛋白復蘇羥乙基淀粉不應在膿毒血癥患者或急性腎功能損傷高風險患者中使用其他種類人工膠體液的安全性尚未證實，因此不推