1、冠心病的臨床用藥,Aorta,RightCoronaryArtery,LeftMainArtery,LeftAnteriorDescending,CircumflexArtery,,,,,,Copyright2005LippincottWilliams&Wilkins,冠心病,,,,心肌供氧,心肌耗氧,冠脈狹窄冠脈痙攣貧血休克等等,勞累激動心率增快感染等等,,,,穩(wěn)定型心絞痛的機理,急性冠脈綜

2、合癥的發(fā)生機制,1、斑塊破裂、血栓形成,動脈內膜的不穩(wěn)定斑塊,急性冠脈綜合癥的發(fā)生機制,2、冠狀動脈痙攣,冠心病的臨床用藥,提綱抗心絞痛藥物硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑（硝苯的平、硫氮卓酮）抗血小板聚集藥物--阿司匹林、雙嘧達莫調脂藥—辛伐他汀抗凝藥--肝素冠心病的藥物治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛,冠心病的臨床用藥,硝酸酯類機制：在肝臟代謝以后可在血管壁產生NO，后者使細胞內cGM

3、P增多，通過一系列生物效應減少細胞內鈣離子濃度，松弛平滑肌，使血管擴張。擴張冠狀動脈擴張外周靜脈,硝酸酯類,冠心病的臨床用藥,β受體阻滯劑作用機制：抑制或降低心肌對交感神經或兒茶酚胺的反應，減慢心率、減低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。是穩(wěn)定型心絞痛的基本用藥,冠心病的臨床用藥,Ca++離子拮抗劑作用機制：擴張心外膜冠狀動脈，增加冠脈血流量，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量；制劑：二氫吡啶類（硝苯的平、氨氯的平）地爾硫卓,冠

4、心病的臨床用藥,抗血小板藥物機制血小板黏附、聚集和釋放是血栓形成的啟動環(huán)節(jié)抗血小板藥物抑制血小板黏附、聚集和釋放分類抑制血小板AA代謝產物—TXA2：阿司匹林提高血小板內環(huán)核苷酸含量：雙嘧達莫特異性抑制ADP活化血小板：噻氯匹定、氯吡格雷血小板膜纖維蛋白原受體拮抗劑：阿昔單抗、替羅非班,抗血小板藥物,阿司匹林作用機制：阿司匹林對血小板環(huán)氧化酶的抑制是不可恢復的用法：心絞痛：75-125mg/日急性冠脈綜合征：首劑

5、300mg嚼服維持：75-125mg/日,阿司匹林作用機制：抑制環(huán)氧化酶,抗血小板藥物,氯吡格雷：機制：選擇性抑制劑二磷腺苷（ADP）與他的血小板受體的結合，以及繼發(fā)的糖蛋白GPIIb/IIIa復合物的活化，抑制血小板聚集副反應：出血（顱內出血較少見）胃腸道反應及潰瘍較阿司匹林少可逆性粒細胞減少頭痛、眩暈、感覺異常初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。,抗血小板藥物,雙嘧達莫作用機制：抑制磷酸二酯酶使血小板內環(huán)

6、磷酸腺苷(cAMP)降解減少，含量增加；cAMP抑制血小板聚集用法：25-50mg，一日三次,冠心病的臨床用藥,抗凝藥肝素：機制：在多個環(huán)節(jié)上抑制凝血適應證：不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死使用方法靜脈注射：肝素鈉皮下注射：肝素鈣：低分子肝素,冠心病的臨床用藥,,,,,,,肝素與AT-III（抗凝血酶III）結合成復合物，大大加強AT-III對上述環(huán)節(jié)的抑制作用；還能與凝血酶結合為凝血酶-抗凝血酶復合物，抑制纖維蛋白原轉變?yōu)?/p>

7、纖維蛋白；干擾凝血酶對XIII因子的激活。,,,,冠心病的臨床用藥,降脂藥：辛伐他汀機制：抑制體內甲基羥戊二酰輔酶還原酶，減少內源性膽固醇的合成穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊和抗炎作用促使內皮細胞釋放一氧化氮，有類似硝酸酯作用,,,炎癥,修復,,不穩(wěn)定病灶,高血脂脂肪氧化遺傳性易損因素,調脂藥物抗氧化劑抗炎治療,,穩(wěn)定病灶,,,,平衡斑塊穩(wěn)定性的公式,降脂藥,辛伐他汀適應證：高底密度脂蛋白膽固醇血癥冠心病一級預防和二級預防

8、急性冠脈綜合征,降脂藥,辛伐他汀禁忌證：過敏、活動性肝病、ALT升高、妊娠及哺乳期婦女不良反應：消化道反應肝損害肌痛、橫紋肌溶解其它：血管神經性水中、脈管炎、光敏等,降脂藥,辛伐他汀用法急性冠脈綜合征：20-40mg/每晚高LDL-C：10-20mg/每晚根據病情及血脂情況適當調整,冠心病的臨床用藥,穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療原則：減少心肌耗氧、增加心肌供氧藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物Ca++離子拮抗劑抗血

9、小板聚集藥物,冠心病的臨床用藥,不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療靜點硝酸酯類藥物口服β受體阻滯劑抗凝治療抗血小板治療降脂治療根據危險分級，擇機介入治療或手術治療,冠心病的臨床用藥,變異型心絞痛Ca++離子拮抗劑硝酸酯類藥物,急性心肌梗死的治療,院前急救AMI死亡患者中約50%在發(fā)病后1小時內死于院外、死亡原因主要是可以救治的致命性心律失常AMI院前急救的基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療

10、六小時以內血管開通是挽救心肌的關鍵，應盡快轉送有條件的醫(yī)院,急性心肌梗死的院前急救,院前急救內容停止任何主動活動及運動吸氧立即舌下含服硝酸甘油一片，每5分鐘重復使用通知急救中心接診病人做好心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征建立靜脈通道，備好急救藥品及設備,急性心肌梗死的治療,一般治療監(jiān)測:心電圖、血壓、血氧飽和度休息：急性期臥床休息，1-3天吸氧：鎮(zhèn)痛：嗎啡、可待因、罌粟堿飲食及通便糾正水、電介質平衡,急性心肌梗死的治療,藥

11、物治療靜脈使用硝酸酯類藥物強化抗血小板藥物抗凝藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑鈣拮抗劑—必要時,急性心肌梗死的治療,再灌注治療：溶栓：r-TPA鏈激酶、尿激酶介入治療,冠心病的臨床用藥,冠心?、蚣夘A防A:aspirin 抗血小板聚集; anti-anginals 抗心絞痛，硝酸酯類制劑。 ACEIB:beta-blocker 預防心律失常，減輕心臟負荷； Blood pressure control

12、 控制血壓。C:cholesterollowing 控制血脂水平； cigarettesquiting 戒煙。D:dietcontrol 控制飲食； diabetestreatment 治療糖尿病。E:education 教育； exercise 運動。,小結,冠心病的治療藥物：硝酸酯類，如硝酸甘油。β-受體阻滯劑 ，如倍他樂克。鈣通道阻滯劑，冠狀動脈痙攣的病人首選?？寡“逯苿?，阿司匹林每日100-300mg

13、，終生服用。他汀類降血脂藥，可延緩或阻止動脈硬化進展。,兩個月前，猶記當時，暖陽融雪。時為臘月寒冬，序屬三久。前些天紛紛揚揚下起一場雪來，整個世界銀妝素裹分外妖嬈，鹽白覆蓋了遠山、河流，雪積深數尺，煙斜霧橫。山舞銀蛇，原馳蠟象，冰柱旖旎，洋洋大觀，好一派冰雪林中著此身的歡快之氣。　　沒過多久，如是夜里霜凍大地，地面復起堅冰，白雪皚皚，寒氣逼人，清晨，日頭趕了早，天還比較暗的時候，太陽就已經從東方微微露出臉來，我早早地便和太陽一起起床了

14、。在東邊的天空，燦爛的紅日開始初升，慢慢地騰起，接著，大地開始亮堂起來，冰雪也漸漸開始消融了，小草、木葉開始解凍了。這時，天空瓦藍如洗、纖塵不染，白云整齊地羅列著，似方格狀在跑馬?？吹饺绱饲闋睿那楸銜溉皇鏁吃S多。　　等到了中午，彤日高升，房檐上的雪開始融化成水，冰棱也開始消退融化，小草探出小腦袋，喝著雪水，舒展著身子，地里的豌豆苗、油菜，舒展著酸軟的筋骨。太陽下，一陣風吹過，還是會覺得涼快愜意，盡管過后會覺得異常刺骨。低山還感覺不到

15、太陽的暖，到了高山頂，這種太陽的暖意就特別明顯了。犬躺在草地上，懶洋洋地搭拉著耳朵，盡情享用太陽的光茫。小白豬，哼哼唧唧地轉個圈兒，淘氣逗樂，想要跟人親熱。太陽時暖時不暖，交織著寒意，但冬天的太陽終歸還是溫暖的。　　午后，山谷安靜地出奇，聽不到任何雜音，山溝里雪水流淌的聲音，山坡上雪化的聲音，屋檐的滴答聲，犬呼吸的呼呼聲，偶爾夾雜著風聲。行將過處，陰坡白雪依舊，沒有消融的痕跡。踩在上面會發(fā)出咯吱咯吱的聲音，留下一串串陷得很深的腳印。抬起

16、頭，瞥見陽光從樹的隙縫里投射過來，一眼望過，是耀眼的，光茫四射的。剎時，會有一股暖意穿過頭皮，在臉頰上和風掃過?！　∵h處頹圮的房子座落在陽坡，那里光照充足，緊依著黃土地，遠靠著懸崖大山。坡地里，白菜脫去雪被沐浴在太陽的光環(huán)之下，懸崖上，巖縫里擠長出大樹、小樹、野草，盡管它們缺少養(yǎng)料，但它們長得風姿綽約。百草豐沛，樹之俊茂，是生命之奇跡，也足見它們的根條之頑強?！　∫魂囷L吹過，太陽仍舊高懸，但已經沒有暖意，涼颼颼的。明顯地可以聽到枯葉落地

17、的聲音，水滴打在檐槽上，露出一個個響眼，雪還在化，水還在潺潺流動?！　∞D眼間，時光已經走遠，到了三月，單從蜜蜂傾巢而出，就已知春天的盛況可見一斑。時光穿梭，歲月流走從前，正如詩人的嘆喟：只影向誰去？陽春時節(jié)，和風乍起，春風撫摸著大地，帶來春的絮語。　　春寒料峭時候，最難在朝起夜寐，而空氣冷凜，儼然如冬，不過，畢竟此時也只是冬的尾巴了，因為春天已經回到大地，萬物蘇醒?！　」湃嗽裕戎扔X，后知后覺，不知不覺，而蜜蜂就是這樣一種先知先覺的

18、生物，它有著先曉的能力，能很好地把握采蜜的物候時間。三月便是蜜蜂大量出巢的時節(jié)?！　∪卤M管有些許的春寒，但是春光溫暖卻有活力，踏上明媚的陽光，從陽坡踱步到陰坡追隨著陽光，一路聞見花兒的馨香。蜜蜂在寒冬里深深地蜇伏，與其說追求花蜜的艱辛，不如說是追尋夢想的艱辛，忍受寂長寒冬的落寞。等到太陽升起的時候，蜜蜂便鉆出蜂巢，以它們獨有的方式成群結隊出去尋覓春花、采集花粉。　　三月，蜜蜂出巢，以一種盛大的方式，以其弱小之身軀，以夸父逐日之精神，采

19、花中之精華，釀造出甜蜜，熟言其弱？　　三月，便是一個好的開端，一年之計在于春，一日之計在于晨。暖陽融雪，因為有夢所以遠方。　　行在春天，光陰渲染了早春二月的顏，水碧了，柳青了，蝴蝶戀上了；陽春三月，柳暗花明，草長鶯飛，欲言含羞的花語，蜜蜂又戀上了，農民伯伯忙上了。陽光，天空，以及每一朵鮮妍的花，無不告訴我，春醒了?！　〈航K是被微風吹醒了，連同那些沉睡的希望，不知可否在漫山遍野落下不忘初心的花徑，拾取那枚無語的不再的惆悵?！　∫驗橛袎?，所