1、項(xiàng)目 妊娠合并癥主講：萬(wàn)九菊,子項(xiàng)目 妊娠合并癥糖尿病主講：萬(wàn)九菊,,【病例導(dǎo)入】某女,24歲,已婚，現(xiàn)患糖尿病，想咨詢能否懷孕及懷孕后有哪些表現(xiàn)、注意事項(xiàng)？,,【展開(kāi)討論】1．妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)糖尿病有什么影響？2．妊娠合并糖尿病有哪些表現(xiàn)和怎樣進(jìn)行健康指導(dǎo)？,糖尿病有哪些表現(xiàn)？,怎樣診斷糖尿病？,課 前 提 問(wèn),?,一 概述,妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）

2、妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常,糖尿病孕婦中80%以上為GDM，近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)。妊娠合并糖尿病臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，嚴(yán)重危害母嬰健康和生命安全，必須引起高度重視,6,（一）妊娠期糖代謝的特點(diǎn),正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,二 妊娠對(duì)糖尿病

3、影響,7,到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,妊娠期糖尿病,（二）妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響,1、妊娠期妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠早期

4、孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒，妊娠中晚期體內(nèi)脂肪分解增多，易發(fā)生酮癥酸中毒。,2、分娩期分娩過(guò)程中體力消耗較大，而同時(shí)進(jìn)食減少，若不及時(shí)減少胰島素用量容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成為酮癥酸中毒。,（二）妊娠期對(duì)糖尿病的影響,3、產(chǎn)褥期 由于胎盤(pán)排出以及全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠時(shí)水平．使胰島素的需要量相應(yīng)減少，若不及時(shí)調(diào)整用量，極易產(chǎn)生低血糖癥。,（三）糖尿病對(duì)母兒的影響,（三）糖尿病對(duì)母兒的影響,早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常

5、甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。,1、糖尿病對(duì)孕婦的影響,易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%。,12,（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，應(yīng)對(duì)所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡

6、萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 空腹及服糖后1、2小時(shí)的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。,三、GDM的診斷與處理,1、GDM的診斷,13,（2）醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做

7、75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。（3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75g OGTT或FPG。,2、處 理,（1）妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L餐前30min：3.3~5.3mmol/L；餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.

8、7 mmol/L；尿酮體（－）,基本治療方案,健康教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療,15,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（是治療GDM的主要方法）,理想的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)

9、者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36 周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)

10、護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠,17,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,原則上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38~39周）后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變

11、、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。,（2）分娩期,剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征,（一）護(hù)理評(píng)估,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無(wú)原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,四、護(hù)理,

12、1、病史,2、身體狀況,（1）癥狀 妊娠期孕婦是否存在肥胖、巨大胎兒、羊水過(guò)多、妊娠晚期體重增長(zhǎng)較快等癥狀。,孕婦是否存在不同程度的多飲、多食、多尿“三多”癥狀以及常發(fā)生皮膚瘙癢，尤其是外陰部瘙癢。病情較重的孕婦可出現(xiàn)視力模糊。分娩期注意有無(wú)低血糖的癥狀，如面色蒼白、心悸、大汗、饑餓感明顯等；有無(wú)酮癥酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、視力模糊、呼吸加快、呼吸帶有爛蘋(píng)果味等。產(chǎn)后注意有無(wú)低血糖的癥狀。,2．體征 孕婦體重可達(dá)90kg

13、以上，伴有羊水過(guò)多、巨大兒等。,（1）血糖測(cè)定 2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷GDM。 （2）糖篩查試驗(yàn),3、輔助檢查,（3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,（4）尿糖：排除生理性尿糖,4、心理-社會(huì)狀況,孕婦及家屬因缺乏妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識(shí)而不能采取有效的應(yīng)對(duì)措施；糖尿病對(duì)母嬰危害較大，孕婦及其家屬可因此產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。如不幸新生兒有畸形或生命危險(xiǎn)，甚至死亡，需要評(píng)估產(chǎn)婦及家屬對(duì)此事的反應(yīng)。

14、,（二）護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,1．有受傷的危險(xiǎn)（胎兒） 與糖尿病可能引起胎兒異常有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn) 與糖尿病導(dǎo)致抵抗力下降有關(guān)。3．有低血糖的危險(xiǎn) 與糖攝入不足、胰島素用量過(guò)大有關(guān)。4．焦慮 與擔(dān)心自己和胎兒的生命安全有關(guān)。5．知識(shí)缺乏 缺乏飲食控制及胰島素治療的相關(guān)知識(shí)。,（三）預(yù)期目標(biāo)孕產(chǎn)婦未發(fā)生低血糖、感染；母嬰平安。,顯性糖尿病婦女在妊娠前應(yīng)尋求產(chǎn)前咨詢和詳細(xì)的評(píng)估；對(duì)于器質(zhì)性病變較輕者，指導(dǎo)控制

15、血糖水平在正常范圍內(nèi)再妊娠。,（四）護(hù)理措施,1、非孕期,2、妊娠期,（1）定期產(chǎn)前檢查 妊娠合并糖尿病孕婦的產(chǎn)前檢查次數(shù)和間隔時(shí)間視病情輕重而定。 妊娠前已患有糖尿病或者已出現(xiàn)血管合并癥者應(yīng)增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，28周以前每2周1次，28周以后每周1次，必要時(shí)住院治療。,（2）健康指導(dǎo),講解疾病相關(guān)知識(shí)： 疾病的特點(diǎn)、治療方法、血糖自我監(jiān)測(cè)、孕婦自身心理調(diào)節(jié)、家庭如何更好地提供支持和幫助等。,飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。

16、,熱量分配：碳水化合物占40%～50%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占30%～40%；早餐攝入10%的熱量，午餐和晚餐各攝入30%的熱量，餐間點(diǎn)心（3次）攝入30%的熱量。理想的效果是孕婦無(wú)饑餓感，血糖也控制在正常水平。,運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖，保持體重適度增長(zhǎng)。可選擇散步、中速步行等運(yùn)動(dòng)，每日至少運(yùn)動(dòng)1次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行。,藥物：不能使用磺脲類降糖藥，以免藥物通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒胰島素分泌過(guò)多，導(dǎo)致胎兒畸形或低血糖死亡。通常應(yīng)用胰

17、島素治療，劑量根據(jù)血糖值確定。,孕婦不能用口服降糖藥,包括孕婦自數(shù)胎動(dòng)、胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎兒成熟度測(cè)定、胎盤(pán)功能監(jiān)測(cè)等，以防胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。,（3）胎兒宮內(nèi)健康狀況監(jiān)測(cè),3、分娩期,（1）陰道分娩時(shí)1）產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，觀察產(chǎn)婦有無(wú)低血糖癥狀，鼓勵(lì)進(jìn)食以保證熱量和防止低血糖；2）密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，盡量縮短產(chǎn)程，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。,3）監(jiān)測(cè)尿糖、血糖、酮體，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。

18、4)預(yù)防感染:嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。,（2）手術(shù)分娩 當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時(shí)的一半，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L,（3） 分娩時(shí)做好新生兒搶救準(zhǔn)備，新生兒出生后留臍血檢查血糖。新生兒無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。注意保暖、吸氧，盡早口服葡萄糖溶液，早開(kāi)奶。密切觀察新生兒有無(wú)低血糖、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。,4、產(chǎn)褥期,（1）胰島素應(yīng)用產(chǎn)褥期隨著胎

19、盤(pán)排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者,（2）密切觀察產(chǎn)婦有無(wú)低血糖表現(xiàn)，如出汗、脈搏增快等；（3）保持皮膚和會(huì)陰部清潔，注意保暖，防止發(fā)生感染；（4）密切觀察有無(wú)感

20、染發(fā)生，如發(fā)熱、惡露異常、子宮壓痛等；（5）無(wú)特殊情況應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，以增強(qiáng)新生兒抵抗力；（6）新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。,（7）糖尿病產(chǎn)婦娩出的新生兒均應(yīng)按早產(chǎn)兒護(hù)理，新生兒娩出30分鐘開(kāi)始喂服25％葡萄糖水。要注意保溫、吸氧、早開(kāi)奶。,由于自己及胎兒的健康受到威脅，可能無(wú)法完成“確保自己及胎兒安全通過(guò)妊娠及分娩過(guò)程”的母性任務(wù)，糖尿病孕婦多存在焦慮、害怕、低自尊等反應(yīng)

21、。如妊娠失敗、嬰兒死亡或生下不健康的新生兒，產(chǎn)婦的心理壓力更大。應(yīng)提供機(jī)會(huì)與孕婦討論其面臨的問(wèn)題，鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心感受與擔(dān)心，協(xié)助其澄清錯(cuò)誤的觀念，鼓勵(lì)孕婦以積極的方式面對(duì)壓力、解決問(wèn)題。,5、心理護(hù)理,（1）空腹血糖正常的妊娠期糖尿病患者，產(chǎn)后6～12月做OGTT檢查，若異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病。 GDM患者一半以上會(huì)在將來(lái)的20年內(nèi)成為2型糖尿病患者，告知患者定期（一般3年1次）進(jìn)行尿糖和血糖測(cè)定。,5、健康教育,（2