1、“新三甲”醫(yī)院迎評策略山東大學第二醫(yī)院 周慶博2013年7月,,,2011年7月16日，我舉行等級評審動員大會，以 10-15天為一個時間節(jié)點，制定沖刺階段迎評工作日程,2011年4月，《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》發(fā)布，全面解讀標準并組織培訓和落實,2011年11月5日，評審前最后一次動員部署；10日—11日，我院接受試評,,,,,3,,2010年8月，參照衛(wèi)生部評審標準（征求意見稿）制定迎評工作方案，明確獎懲

2、辦法,,2011年9月1日，邀請3位負責起草標準的專家對我院進行指導檢查，認清了差距,2011年9月5日，對專家發(fā)現的問題進行反饋，兌現獎懲措施，再次動員部署,,2011年9月至11月，沖刺階段。反復檢查、整改、提高,,,4,5,,1,,2,6,,6,,7,2009年，成立評審辦公室,等級評審迎評過程,領導決心 全員參與 核心團隊 協(xié)作改進,基本條件,要點?。ㄡt(yī)院、部門、科室）,,P,C,A,,等級評審迎評過程,,評審參觀,,2

3、011年11月12日通過“新三甲”評審,截止2012年12月6日，共計接待17個省、市、自治區(qū)（包括山東?。┑?54家醫(yī)院（240余家），累計2700余人次。其中省外56家醫(yī)院（53家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院）。承辦山東省醫(yī)院評審培訓班一次，參會醫(yī)院47家，培訓 209人；承辦山東省神經內科等級評審培訓班一次，參會醫(yī)院40家，培訓120余人。,參觀交流醫(yī)院分布,,“新三甲” 等級評審的特點與要點？,1,,首先從何處開始著手準備等級評審？

4、,2,,如何現場迎接等級評審？,4,您最關心的問題,,如何又快又好地完成評審準備？,3,,新三甲評審的四大特點,職能部門迎評策略,設計與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔 先職能部門理解標準，后臨床科室讀懂條款 先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢查要查看文檔與現場追蹤相結合：抽調臨床專家現場追蹤發(fā)現問題與整改落實相結合：要到人、到事、到點，保證逐

5、一條款落實醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結合：日日檢查、事事改進抓好落實、不斷督導，文檔材料體現持續(xù)改進對照標準和細則要求，梳理應知應會內容，保證100%知曉,,職能部門迎評策略,“謀事在人”：重點部門必須保證人力充足，自2011年7月至11月評審結束，醫(yī)務部基本保持每天20人在工作?！俺墒略谔臁保褐攸c部門人員每天工作時間到晚上八至九點，僅國慶節(jié)放假四天，保證一天的任務在當天完成。 “天天做成事，事成在天天

6、”,,職能部門迎評策略,首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程——大部分“C”要求,,,,,,,,修訂完善了400余項醫(yī)院管理制度和380余項醫(yī)院崗位職責,,,明確了28個職能部門166個崗位職責，明確了125項工作流程,,建立文檔與督導檢查齊頭并進—達到“B”的要求,,,,,,,,檢查督導痕跡,落實整改措施,監(jiān)管文檔資料,,,評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料,在督導檢查中務必留有工作痕跡,定期對檢查內容進行評估分析，制定整改

7、措施,,,,,,,,,抽選臨床專家全脫產質量檢查：抽選6名臨床專家，配備6名聯絡員，由職能部門培訓后，對照標準對全院所有臨床醫(yī)技科室進行全面檢查，每個檢查組每天檢查時間不少于4個小時，檢查時，除手術、門診情況外，科室正主任、護士長、科室質量管理員必須全程陪同。整個迎評期間用28天時間對臨床科室進行了三輪全覆蓋檢查。護理部成立護理專業(yè)檢查組，負責對全院護理工作的檢查。領導小組每天聽取專家組反饋意見，要求職能部門當天拿出改進措施和指導意

8、見，當日統(tǒng)一以紙質形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室，負責人簽收后科內存檔，并及時按照要求整改落實。,建立文檔與督導檢查齊頭并進——達到“B”的要求,抓好落實，不斷督導，持續(xù)改進—達到“A”的要求,,,,,,7、總結經驗并進行標準化,8、今后打算,4、措施計劃,3、原因分析,2、找原因,1、分析現狀找問題,標準要求運用質量管理工具不斷改進醫(yī)療質量,,,,理解、接受能力差異,,不信任、不配合,,文化程度差異,,,增加勞動量，主動性差,,宣傳不到位,

9、,監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺陷,,入徑標準把握不準,醫(yī)院、醫(yī)護人員,患者及家屬,臨床路徑管理患者入徑率低,,改進措施改進路徑登記表加強宣傳教育，提高思想認識 實施分支路徑，提高醫(yī)師對入徑標準把握的準確性逐步實施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動負擔加強醫(yī)患溝通，實施路徑告知單 實施獎罰機制，對開展較好的科室獎勵、較差的科室扣獎金,,臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205個病種、316個路徑、151個分支

10、路徑,項目名稱：提高臨床路徑管理實施過程中患者入徑率,重點梳理規(guī)范內容：醫(yī)院技術、高風險操作目錄：一類醫(yī)療技術3102項 二類醫(yī)療技術7項 三類醫(yī)療技術11項 高風險操作技術16項規(guī)范診療指南和操作規(guī)范對照標準規(guī)范申請單、知情同意書等醫(yī)療表格：共179項對照

11、標準規(guī)范替代治療方案對照標準印制急救手冊對照標準和條款要求，梳理應知應會內容,職能部門迎評工作要點,重點關注內容：重點工作 重點科室 重點環(huán)節(jié) 重點疾病 重點手術,,,單病種,臨床路徑管理,危急值,抗菌藥物管理,圍手術期管理,醫(yī)療投訴管理,不良事件管理,……,病案質量管理,,1、重點工作（50項）,2、重點

12、科室,中醫(yī)科,病案室,檢驗科,ICU,血液凈化,介入科,營養(yǎng)科,急診科,麻醉科,腫瘤防治中心,康復科,影像科,藥學部,輸血科,感染性疾病科,病理科,疼痛科,核醫(yī)學科,3、重點環(huán)節(jié),1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；6.醫(yī)療、護理核心制度落實；7.患者安全目標的管理；8.圍手術期管理；9.入、出院（轉

13、科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務技術管理,1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病（總數E10-E14）、

14、糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經等）、糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥、高滲透壓、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病無并發(fā)癥10、結節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥（成人）15、高血壓?。ǔ扇耍?6、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術后化療18、惡性腫瘤維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析：平均住院日、平均住院費用、死亡例數、死亡率、15日內再住院例數、31日內再住院例數、15日內再住院率,4、重點

15、疾病,（一）1 髖、膝關節(jié)置換術2 椎板切除術或脊柱融合相關手術3 胰腺切除手術4 食管手術5 腹腔鏡下膽囊切除術6 冠狀動脈旁路移植手術7 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）8 顱、腦手術9 子宮切除術10 剖宮產11 陰道分娩12 乳腺手術13 肺切除術14 胃切除術15 直腸切除術16 腎與前列腺切除術17 血管內修補術（二）惡性腫瘤手術：1甲狀腺聯合根治術2喉癌聯合根治術3全肺切除術4肺葉切除術5胸腔鏡下肺葉切除術6食管部分切除、

16、食管胃弓上吻合術7食管部分切除、食管胃弓下吻合術8胃遠端切除術9胃近端切除術10全胃切除術11肝葉切除術12左半結腸切除術13右半結腸切除術14直腸前切除術15腹會陰聯合直腸切除術16惠普爾氏術17乳腺癌改良根治術及其他18乳腺癌保留乳房術19腎癌根治術20前列腺癌根治術21根治性膀胱切除術22雙側輸卵管-卵巢切除術23全子宮切除術24盆腔淋巴結清掃術 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點：總例數死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院

17、 日、平均住院費用,5、重點手術,臨床科室迎評策略,迎評設計與規(guī)劃科主任是迎評工作的重點，但不是準備工作的重點： 科主任必須在思想上高度重視，在工作中全力支持等級評審聯絡員是臨床科室迎評準備工作的重點:等級評審聯絡員的選擇要求—主治醫(yī)師或以上、責任心強、 協(xié)調能力強、有奉獻精神的醫(yī)師選擇素質優(yōu)秀的評審聯絡員是迎評工作成功的重要保障之一按照職能部門分解的條款標準，依據醫(yī)院的制度、 方案和流程要求，做好每日臨床工作

18、，服務好每位病人： 等級評審就是日常的工作，日常的工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔的建立：有目錄（18個）、有標準、有樣板,臨床科室迎評策略,評審專家最愛關注的臨床科室,,住院病人多的科室,住院病人重、時間長、死亡率高的科室,外科科室、麻醉科、手術室,特殊技術科室：移植、介入、腔鏡、關節(jié)置換,急診科、ICU,專家熟悉的專業(yè)的科室,favorite,臨床科室迎評策略,臨床科室迎評工作要點,建立文檔和臺賬 醫(yī)院制度、流程

19、 科室制度、流程 重點工作的活動材料（醫(yī)師培訓、抗菌藥物、臨床路徑等） 重點技術的臺賬（器官移植、介入等）規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程規(guī)范診療指南、操作規(guī)范及替代治療方案做好醫(yī)患溝通、病情告知、術前談話檢查督導、持續(xù)改進,臨床科室迎評工作要點,統(tǒng)一建立科室工作記錄本 為做好迎接醫(yī)院等級評審的材料準備工作，醫(yī)院要求各臨床科室建立工作記錄本，并將模板科室網絡公示，要求各臨床醫(yī)技科室

20、相互學習，從而規(guī)范文檔記錄。,18個工作記錄本,1. 《科室質量與安全管理小組工作記錄本》【普外科】2. 《抗菌藥物應用管理工作記錄本》【呼吸內科】3. 《業(yè)務學習與培訓記錄本》【內分泌科】4. 《疑難、危重病例討論記錄本》【ICU】5. 《死亡病例討論記錄本》【神經內科】6. 《醫(yī)師交接班記錄本》【消化內科】7. 《醫(yī)療糾紛（預警）登記本》【婦產科】8. 《非計劃再次手術記錄本》【心外科】9. 《出院病人隨訪登記本》【

21、腎臟內科】10. 《“危急值”接收登記本》【急診科】11.《科務會記錄本》【口腔科】12.《院內多學科綜合診療會診記錄本》【肛腸外科】13.《單病種質量控制管理記錄本》【神經內科】14. 《臨床路徑管理記錄本》【神經內科】15.《新技術和新項目開展情況登記本》【神經外科】16.《醫(yī)院感染管理記錄本》【感染肝病科】17.《患者健康教育記錄本》【內分泌科】18.《毒麻精管理記錄本》【麻醉科】,,科室質量與安全管理小組要有工

22、作計劃科室質量與安全管理小組每月要有專題活動記錄（格式：日期、時間、地點、參加人員、專項檢查內容（具體到被檢查者）、檢查事項的分析、評價、反饋、整改措施，體現持續(xù)改進。），能夠應用醫(yī)療質量與安全管理指標（依據本科室需要）定期分析評估，能夠體現質量持續(xù)改進包括：病案質量、處方追蹤、超過30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術質量與安全管理等關注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點：抗菌藥物、介入技術,科室建立18個工作記錄本應當注意的問題內容

23、盡量手寫，增加材料可信度確需打印，禁止科室間粘貼，科室內容重復粘貼參加人員手寫簽名體現成效應當有曲線變化圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門的監(jiān)管材料、反饋結果，注意和監(jiān)管部門材料的真實對接科室根據個人能力和水平對記錄本進行任務分工科主任和聯絡員要定期檢查、指導記錄要真實可靠（避免暴露問題）,臨床科室迎評工作要點,規(guī)范書寫病歷、交接班記錄等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、規(guī)范指南及診療過程的直接體現 醫(yī)療管理工作的著力

24、點 評審專家追蹤檢查的首要資料與線索（歸檔、運行病例）普遍問題：病歷內涵質量不高，對病歷重要性認識不到位，職能部門不能實現對病歷全覆蓋監(jiān)管，病案首頁信息不全面，電子病歷未實現動態(tài)質控等因素。,臨床科室迎評工作要點,知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程實施每日固定時間學習制度：要求各部門、科室每天晚上6點至7點學習相關制度，職能部門負責人負責對所聯系科室的學習情況進行監(jiān)督。嚴格考試制度，保證100%的知曉率：實行閉卷考試，75分為及格線，

25、考核不及格人員，給予一次補考機會，兩次不及格人員取消其年底評優(yōu)資格，扣除當月獎金，臨床醫(yī)技科室人員同時取消一次職稱晉升機會。,臨床科室迎評工作要點,知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程嚴格落實制度與流程要點值班制度：知曉二線、三線人員，替代辦法交接班制度：交接哪些病人，交接具體內容知情告知制度：哪些是要有病人或家屬簽字的告知書，是否告知充分，是否有授權委托，簽字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登記，處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記

26、錄 （處置成效、病情變化、再檢查結果）會診制度：是否按要求時限，會診人資質，會診內容在病程體現不良事件上報制度：在職能部門記錄的不良事件，科室是否上報,規(guī)范診療指南和操作規(guī)范所有臨床專業(yè)均需具備科室要根據本專業(yè)權威診療指南和操作規(guī)范，制定本地化的指南和規(guī)范并裝訂成冊（病種、修訂時間等）科室要有修訂會議討論記錄現場查看有無指南和規(guī)范的科室相關培訓現場查看病歷并與指南和規(guī)范相比較現場查看操作是否符合指南和規(guī)范要求,

27、臨床科室迎評工作要點,山東大學第二醫(yī)院 神經內科操作規(guī)范（第一版） 2008.1目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范……………………………………………………22、胸腔穿刺操作規(guī)范……………………………………………………53、腹腔穿刺操作規(guī)范……………………………………………………94、骨髓穿刺操作規(guī)范…………………………………………………125、導尿術操作規(guī)范…………………………………………

28、…………156、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范…………………………………………187、人工呼吸機應用操作規(guī)范…………………………………………218、心臟電復律操作規(guī)范………………………………………………259、心肺復蘇操作規(guī)范…………………………………………………2810、氣管插管操作規(guī)范…………………………………………………36,山東大學第二醫(yī)院 神經內科操作規(guī)范（第二版） 2009.6

29、目 錄1、腰椎穿刺操作規(guī)范……………………………………………………22、胸腔穿刺操作規(guī)范……………………………………………………93、腹腔穿刺操作規(guī)范…………………………………………………144、骨髓穿刺操作規(guī)范…………………………………………………205、氣管切開操作規(guī)范…………………………………………………256、心肺復蘇操作規(guī)范…………………………………………………307、氣管插管操作規(guī)范………………………

30、…………………………658、導尿術操作規(guī)范……………………………………………………739、鎖骨下靜脈穿刺操作規(guī)范…………………………………………7610、人工呼吸機應用操作規(guī)范…………………………………………79,規(guī)范替代治療方案 對照標準，參考中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布模板，醫(yī)院下發(fā)要求督促并指導科室制定新版知情同意書。新的知情同意書要體現：1、對本種疾病治療目前可采取的幾種治療方法2、每一種治療方法有效性及存在風險的說

31、明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風險及發(fā)生突發(fā) 情況、應對措施的說明4、患者或家屬對方案的選擇5、涉及其他專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會診意見的說明6、手術主刀醫(yī)師進行告知注意細節(jié)：醫(yī)患雙方簽字時間、委托人簽字、紙張正反打印問題、術前討論和知情同意書時間銜接問題、手術主刀簽字問題等等。,臨床科室迎評工作要點,做好醫(yī)患溝通、病情告知、術前談話 病人訪談是必須的內容 詢問病人或家屬對病情的

32、了解是必問的內容 詢問病人或家屬對主管醫(yī)師、主管護士的知曉 術前知情告知是重要詢問內容 術前、術后病人或家屬應知曉的注意事項 病危、病重、貴重藥品、高值耗材、高風險技術等的知情告知 重點工作開展的告知執(zhí)行（臨床路徑—病人告知單） 新技術應用的知情告知,臨床科室迎評工作要點,檢查督導、持續(xù)改進科室自查——追蹤檢查 舉例：一住院10天的進展性腦梗死的危重老年患者，伴高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

33、、肺部感染、水電 解質紊亂 追蹤：以病歷為依據和線索 查房制度、三級醫(yī)師負責制度 交接班制度 會診制度

34、 疑難危重病人討論制度 危急值制度

35、 抗菌藥物應用及院感防控 溝通與知情告知 臨床路徑管理

36、 護理管理醫(yī)院檢查，積極落實整改措施，杜絕相同問題重復出現，體現持續(xù)改進,,,,,,,檢 查,,,,,,現場檢查幾點注意事項,迎評現場—等級評審的分組,醫(yī)技質量與安全管理組,,,,,,共五組,分組情況,綜合管理組,醫(yī)療質量與安全管理組,第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進,院內感染管理組,護理質量與安全管理組,信息組,,,,,第一章堅持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院服務 第三章患者安全

37、第六章醫(yī)院管理,第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六,,,,,第四章 第二十 、二十二節(jié),第五章 護理管理與質量持續(xù)改進,第七章,等級評審的流程,4天,,等級評審的檢查方法,檢查方法,,,,,,,,文檔審查,人員訪談,追蹤檢查,暗訪—急診、會診、應急搶救、綠色通道,評審員手冊,追蹤方法學,,,,,,,,,看,問,查,記,環(huán)境、設備、基本建設，技術操作，院感防護，六步洗手等。,醫(yī)護：流程制度、院感

38、知識、應急預案等。患者：主管醫(yī)師護士、治療方案、替代方案等。,病歷、制度和方案的執(zhí)行，醫(yī)療質量與安全指標落實、監(jiān)管措施與持續(xù)改進效果等文檔資料,亮點、缺點，需要進一步改進的問題等,統(tǒng)一格式統(tǒng)一包裝統(tǒng)一存放統(tǒng)一管理方便檢索方便介紹,迎評文檔材料驗收整理,,,面對訪談注意事項,以熱情而不卑不亢的態(tài)度面對訪談，要有自信。主任應思路清晰，既能看到我們的亮點，又能對以后的工作有想法、有思路，能看到我們的不足和需要改進的地方，能有可