1、急性腦卒中的顱壓調(diào)控急性腦卒中的顱壓調(diào)控河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（050000）李震中李世平腦卒中患者第一周內(nèi)死亡通常由腦水腫和顱內(nèi)高壓引起，因此在腦卒中急性期減輕腦水腫對(duì)于阻止疾病發(fā)展，促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。急性腦卒中顱壓增高的主要原因：1腦水腫腦缺血時(shí)最明顯的組織學(xué)變化為腦水腫及腦細(xì)胞壞死，兩者往往又互為因果關(guān)系。特別是腦水腫，它是各種腦卒中的常見(jiàn)病理過(guò)程。2占位效應(yīng)血腫、血液流入腦室和或蛛網(wǎng)膜下腔（SAH）另外，腦梗塞發(fā)生出血

2、轉(zhuǎn)變時(shí)，可有顱內(nèi)占位效應(yīng)。3炎癥反應(yīng):急性嚴(yán)重腦卒中后血腦屏障破壞.腦出血及SAH血液凝固后釋放出大量凝血酶，可引起腦組織的破壞。血腦屏障的廣泛破壞，引起中性白細(xì)胞的早期浸潤(rùn)繼發(fā)一系列非感染性炎癥反應(yīng)促進(jìn)腦水腫。4腦脊液循環(huán)梗阻:腦水腫引起腦移位、腦室變形、使部分腦組織嵌入顱腦內(nèi)的分隔和顱骨孔道導(dǎo)致腦疝形成。顱壓增高機(jī)制及過(guò)程顱壓增高機(jī)制及過(guò)程在疾病情況下，通過(guò)生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償能力是有限度的，當(dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過(guò)了這一調(diào)節(jié)

3、限度時(shí)，就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。其主要機(jī)理有：生理調(diào)節(jié)功能喪失；腦脊液循環(huán)障礙；腦血液循環(huán)障礙；腦水腫。在急性腦血管病中可見(jiàn)到多種腦水腫狀態(tài)同時(shí)存在:1.血管源性腦水腫是最常見(jiàn)的一類，主要機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增高，白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚，且富含蛋白質(zhì)。灰質(zhì)出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周?chē)z質(zhì)成分的腫脹。2.細(xì)胞中毒性腦水腫可由臨床上多種原因引起，急性缺氧如心臟停跳、窒息、腦循不中斷（缺血）等均可引起細(xì)胞中毒性腦水腫。水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，包括

4、神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等，細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大，反而縮小。3間質(zhì)性腦水腫發(fā)生于阻塞性腦室積水時(shí)，當(dāng)病變閉塞了導(dǎo)水管或腦室孔道時(shí)，腦脊髓液過(guò)多積聚使室內(nèi)壓上升，腦室管膜通透性增高，溢入附近間質(zhì)引起周?chē)踪|(zhì)的間質(zhì)性腦水腫。一般腦梗塞6h后主要出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫，由于腦缺血、缺氧，離子泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致的細(xì)胞腫脹，水腫主要在灰一般治療一般治療1首先須頭高腳低，床頭抬高20～30度角，絕對(duì)臥床，以促進(jìn)靜

5、脈回流。2保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，解除梗阻，防止吸入性肺炎和缺氧。高流量間斷給氧降低PaCO2是降低顱內(nèi)壓迅速有效的方法。3保持安靜，煩躁、頭痛的患者要給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。抽搐或煩躁不安時(shí)，可使顱內(nèi)壓增高；控制躁動(dòng)和疼痛有助于降低顱內(nèi)壓。4低溫療法：控制高熱，持續(xù)高熱40℃兩小時(shí)，可使腦水腫加重40％；當(dāng)體溫降至30℃時(shí)，降低腦部代謝，減少腦耗氧量，降低顱內(nèi)壓腦的耗氧量為正常的50％，以達(dá)到治療目的。常用腦局部降溫，用冰帽或冰袋、

6、冰槽頭部降溫，或冰毯降溫。5限制液體的入量、低滲液體（如5％葡萄糖可加重水腫）。6.應(yīng)治療可加重顱內(nèi)壓增高的因素，如感染、高碳酸血癥和高熱。7.保持大便通暢，減少咳嗽。8應(yīng)進(jìn)行心電、血壓、呼吸、顱壓的監(jiān)護(hù)，記出入量。藥物脫水療法藥物脫水療法脫水治療時(shí)間需要個(gè)體化。主要應(yīng)依據(jù)顱內(nèi)高壓、腦水腫的控制程度來(lái)決定脫水療程的長(zhǎng)短。動(dòng)態(tài)CT、MRI等檢查確定顱內(nèi)高壓、腦結(jié)構(gòu)移位、腦水腫程度；亦可進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確用藥。腦卒中患者體內(nèi)脫水狀態(tài)評(píng)估：

7、腦卒中伴顱內(nèi)壓增高患者，應(yīng)使其機(jī)體保持輕度脫水狀態(tài)，避免脫水與血容量負(fù)荷過(guò)量，防止發(fā)生心衰和加重腦水腫。臨床常采用量出而入的方法，即以前一天的尿量加500ml為當(dāng)天的輸液量。但準(zhǔn)確評(píng)估腦卒中患者體內(nèi)脫水狀態(tài)對(duì)指導(dǎo)臨床治療非常重要?？蓞⒖枷盗兄笜?biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估：頸靜脈壓、體位性血壓下降、周?chē)o脈充盈度、末梢體溫的高低、紅細(xì)胞壓積和中心靜脈壓等。腦卒中脫水適應(yīng)證：對(duì)小梗塞者，尤其是腔隙梗塞不需脫水治療，中等梗塞要據(jù)其具體部位和水腫情況進(jìn)行決策