1、妊娠期心律失常的治療妊娠期心律失常的治療國際心血管病雜志20130909分享作者：孔令云作者：孔令云郭繼鴻郭繼鴻作者單位：北京大學人民醫(yī)院心臟中心作者單位：北京大學人民醫(yī)院心臟中心隨著女性妊娠年齡的增大，高血壓、肥胖等心血管病危險因素的增加，妊娠期心律失常的發(fā)病率逐年增加。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有進展，危及母體和胎兒的生命安全。幾乎所有的抗心律失常藥都可通過胎盤，有潛在的影響胎兒發(fā)育的風險。因此，需要合理評估心律失常及抗心律

2、失常藥物的風險，給予患者及時、適度、安全、有效的治療。一、妊娠期心電圖生理性改變一、妊娠期心電圖生理性改變在妊娠期隨著子宮增大、腹壓增加、橫隔上移，心臟逐漸逐漸變?yōu)闄M位。孕6周開始血容量逐漸增加伴外周血管阻力下降，導致心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增強。妊娠早中期心電圖與非妊娠期大致相似。隨心臟橫向轉位，體表心電圖額面電軸可左偏15?20。交感神經(jīng)活性增強使孕婦基礎心率偏快，生理性竇性心動過速常見，部

3、分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導聯(lián)病理性Q波，V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見于妊娠期。盡管心電圖有上述改變，但是孕婦通常無任何癥狀，妊娠結束后心電圖可逐漸恢復正常。二、妊娠期心律失常二、妊娠期心律失常心律失常是重要的妊娠合并癥，國外研究顯示心血管疾病是導致妊娠期死亡最主要的病因，大約有0.2%?4%的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1%為心律失常，最常見的竇性心動過速。國內先后于1989—1995年和1996

4、—2000年對孕產(chǎn)婦進行的死亡監(jiān)測顯示，心血管病導致的孕產(chǎn)婦死亡僅次于產(chǎn)后出血，但未進一步報道相關心血管疾病的構成。三、妊娠期抗心律失常藥物的分類三、妊娠期抗心律失常藥物的分類美國食品藥品監(jiān)督管理局按對胎兒的風險將妊娠期心血管病用藥分為5類。A類：整個妊娠期對胎兒的影響很小，可安全用于孕婦，目前尚無可劃入A類的藥物。B類：動物研究沒有發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良作用，但無孕婦的對照研究證實；或動物生殖研究發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒有不良作用，但臨床對照研究未證

5、實對孕婦有不良反應。這類藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾。C類：動物研究顯示藥物對胎兒有不良作用，但沒有孕婦的對照研究證實，或目前尚缺乏孕婦和動物的相關研究。只有在對孕婦的益處確實大于對胎兒的危害后方可應用。大多數(shù)抗心律失常藥物，包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平和地高辛都為C類?？鼓委熆鼓委煼繐浠蚍款潖吐汕岸家o予抗凝治療和（或)經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。48h以內且沒有血

6、栓栓塞風險的房顫，可在復律前給予靜脈肝素或治療量低分子肝素。持續(xù)時間超過48h或時間不明的房撲或房顫，必須在擇期復律前3周給予抗凝治療。復律后是否繼續(xù)抗凝主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風險，而不是房顫發(fā)作的頻率或持續(xù)時間。瓣膜性房顫及體循環(huán)血栓栓塞史為抗凝的絕對指征，非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞的風險可參考CHADS2積分和CHA2DS2V積分評估。孤立性房顫發(fā)生血栓栓塞的風險較低，妊娠期或妊娠期以后都不需要抗栓治療。抗凝藥物的選擇需結合妊娠

7、時期：推薦維生素K拮抗劑從第4個月開始用，一直用到預產(chǎn)期前1個月。妊娠的頭3個月和最后1個月給予按體重調整的治療量低分子肝素。卒中高?；颊邌温?lián)或雙聯(lián)抗血小板的效果都不及華法林。心室率控制心室率控制可以用房室結阻滯藥物如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和地高辛控制心率。首選β受體阻滯劑，地高辛也可以應用，但對運動后心率的控制不佳。妊娠期地高辛與血清免疫成分的相互作用，因此地高辛的血藥濃度并不可靠。維拉帕米僅作為次選藥物。心率控制后癥

8、狀仍嚴重者可以考慮給予預防性抗心律失常藥物，氟卡胺和普羅帕酮應和房室結阻滯劑聯(lián)用。目前不推薦將決奈達隆用于妊娠期。節(jié)律控制節(jié)律控制靜脈注射伊布利特或氟卡胺通常對轉復這類心律失常有效，但妊娠期用藥經(jīng)驗有限。普羅帕酮和新的Ⅲ類抗心律失常藥物維納卡蘭在妊娠期的應用經(jīng)驗更少，因此僅在嘗試復律的其他治療失敗以后才考慮。胺碘酮的不良反應較多，如母體甲狀腺、肝臟功能異常、尖端扭轉型室速、胎兒早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等，僅在患者血流動力學不穩(wěn)定，其他藥物或電

9、復律均無效時才考慮應用。3、室性心動過速、室性心動過速妊娠前即有癥狀的室性心動過速建議在妊娠前接受導管消融治療，妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權衡風險和獲益。室性心動過速發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療，推薦應用普魯卡因胺。利多卡因尚無致畸的報道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應。QT延長引起的尖端扭轉型室性心動過速可應用硫酸鎂（1?2g靜推1?2min)。特發(fā)性右室左室流出道型VT者可用維拉帕米。癥狀嚴重或

10、血流動力學紊亂者需即刻電復律，直流電復律50?100J一次，無效時可給予100?360J；即使是血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速，及時用藥物或電復律也是可取的。僅在其他治療無效時才考慮胺碘酮。4、緩慢性心律失常、緩慢性心律失常無基礎心臟病的孕婦出現(xiàn)緩慢性心律失?；騻鲗д系K預后通常良好。有結構性心臟病的孕婦，由于妊娠期需要較高的心輸出量，患者可能出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重。癥狀持續(xù)者可給予臨時起搏支持。部分竇性心動過緩是妊娠期平臥位低血壓綜合