1、股骨粗隆間骨折的內固定 溫故而知新,張國博,參考文獻1.實用骨科學2.王滿宜創(chuàng)傷骨折教程3.積水潭創(chuàng)傷骨科張伯松、危杰教授專題教程2017.02,概述-----,占成人總骨折的3.13%，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折50%（數(shù)據(jù)來源：2008國家統(tǒng)計局）人口老齡化和骨質疏松-----高發(fā)病的主要原因存在問題：出血量大

2、、死亡率高、內固定失效、畸形愈合股骨近端力學：,,,概述-----,治療目的：固定牢固程度的影響因素： 骨折質量、骨折類型（不可控因素） 復位質量、內固定物設計及置放位置（可控因素） （我們要做的是將這些可控因素做好?。?,保守治療比手術治療的死亡率明顯增高。 原因：多為老年人 引起內科疾病←臥床

3、→內科疾病加重 墜積性肺炎、褥瘡、DVT/PE 因此，只要患者能夠耐受手術，均應接受手術治療！,概述-----治療原則：,,概述—手術時機,,概述-----,目前內固定選擇： A 閉合復位/髓內釘Intramedullary nailing B 切開復位/動力髖或近端解剖鋼板DH

4、S or locking plate 髓內和髓外的選擇尚無定論，但目前更多學者傾向于 穩(wěn)定性-A 不穩(wěn)定-B我科觀點：無論A或B，髓內系統(tǒng)優(yōu)于髓外系統(tǒng),治療成功的關鍵,1. 內固定物的置放位置2.骨的質量：內固定改進，藥物促進3.骨折的類型及穩(wěn)定性4.復位的方式與質量5.內固定物位置：尖頂距、拉力防旋釘位置6.圍手術期的管理7.抗凝藥物的使用8.隱

5、性出血的認識9.術后的康復,分型的意義及重要性 分型方法很多，目前常用 1.Evans 2.AO,骨折穩(wěn)定性評估骨折復位后穩(wěn)定性評估內固定物選擇術后早期部分負重普遍應用,Evans分型（1949）,,,粗隆部骨折的穩(wěn)定性,TAD(尖頂距)矯正放大率后，正、側位X線：釘尖到股骨頭頂點距離的總和。,,Baumgaeytnerdenr等研究顯示：隨著TAD的增大，拉力螺釘切移率越高。 導致TAD增大原因：

6、,經臨床觀察，尖頂距較小值或螺釘位于股骨頭中下和前下區(qū)域可降低螺釘切移的危險。當TAD>19.9mm，即可造成切出， TAD>25mm，切出率8%。,骨骼質量對骨折影響,骨質疏松會導致螺釘把持力降低，支持強度不夠。,而選用PFNA等髓內系統(tǒng)的拉力螺釘，螺旋刀片 則把持力更強，抗旋轉穩(wěn)定性更高,外科醫(yī)生的控制因素：種植體選擇,,切開髓外固定的缺點,,,,,,然而，我們選擇---髓內系統(tǒng)固定,,髓內（釘）系統(tǒng)

7、發(fā)展史,髓外 or 髓內 優(yōu)越性？,承載負荷均勻，強度高，力學更合理手術時間短微創(chuàng)，經皮操作失血少早期負重活動縮短住院時間,髓內釘優(yōu)點,,股骨粗隆間骨折治療的輔助條件---- 外側壁Lateral Wall,如果外側壁Lateral Wall不完整，NO DHS或PFNA,股骨近端鎖定鋼板最佳。,,PFNA,,,手術大致過程,,,螺旋刀片位置：股骨頭

8、頸中心偏下，禁忌置于后上方推薦最佳匹配(安全區(qū))： 中央-中央 前-下 中央-下,術后觀,,尖頂距： 距離關節(jié)面軟骨下骨5-12mm,,切口觀,,術后早期負重鍛煉，減少了并發(fā)癥,8-48h即可,最后，分享10個技巧,技巧一：利用尖頂距技巧二： 注重外側壁，NO側壁，NO DHS技巧三：不穩(wěn)定，髓內釘技巧四