1、,,深圳市中醫(yī)院肛腸科 林鴻成,復雜性肛瘺的診治策略,肛瘺是由原發(fā)性內口、瘺管和繼發(fā)性外口組成的肉芽腫性管道。是常見的肛門直腸常見疾病之一，發(fā)病率約占肛腸病發(fā)病人數(shù)的1.67%~2.6%。,肛瘺的病理基礎,肛門解剖圖,肛門部局部解剖的認識是治療肛瘺的基礎，只有對肛門部局部解剖充分認識、理解，才能對肛瘺的走形、定位做到心中有數(shù)，才能更合理的設計具體的手術方式。,肛瘺臨床四大癥狀,,,,,瘙癢,肛瘺患者膿性分泌液從肛門處流出，刺激肛門周圍皮

2、膚會導致皮膚、瘙癢等,腫痛,肛瘺患者，由于瘺管引流不暢，,腫塊,大部分患者可在肛緣觸及索條狀硬塊,流膿,肛旁反復流膿性分泌液，周期性發(fā)作，時有時無，時多時少。,01,02,03,04,肛瘺的分類,肛瘺的分類,目 錄,一、復雜性肛瘺的定義,二、復雜性肛瘺的診斷,三、復雜性肛瘺的治療,四、經驗總結,一、復雜性肛瘺的定義,復雜性肛瘺是指有2個或以上內口或外口，有2條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺。,二、復雜性肛瘺的診斷,復雜性肛瘺因其內口、外口數(shù)

3、量較多，竇道走向復雜，術前診斷較為困難，對手術的設計及預后帶來了很大的不利影響。因此，術前對復雜性肛瘺內口、外口、竇道的走向的診斷與定位，顯得尤為重要。,二、復雜性肛瘺的診斷,取截石位，在肛門中央畫一水平橫線，如肛瘺外口位于此線前方，且距肛門不超過5cm，則瘺管較直，內口居同位齒線上；如外口相對，如外口位于此線后方，則瘺管多彎曲不直，內口多居肛門后下中位上齒線上，不與外口對應。,取肛門截石位，在肛門中央畫一橫線，如肛瘺外口位于此線前方，

4、且距肛緣2.5～3.8 cm以內，則瘺管較直，內口居同位齒線區(qū)；如外口位于此線后方，則瘺管彎曲，內口居后中位齒線區(qū)。如外口距肛緣超過2.5～3.8 cm。無論外口位居此線前后，則主管均彎向后中位。,二、復雜性肛瘺的診斷,二、復雜性肛瘺的診斷,肛外觸診對于表淺肛瘺可觸及硬韌的條索狀物，由肛瘺的外口通向肛門直至齒線處內口。(初發(fā)、短小的結核性肛瘺及高位肛瘺常不能觸及條索狀物),肛內觸診主要是確定內口的位置和了解肛管直腸環(huán)硬化的程度。齒線區(qū)觸

5、及突起或凹陷小結即內口，部分內口閉鎖且無明顯結節(jié)時不易觸診清楚。,復合觸診指肛門內外的手指配合確定瘺管的走向和內口的位置。,二、復雜性肛瘺的診斷,肛門鏡檢查主要是確定內口位置，可直視觀察到已感染的肛竇有充血、水腫、隆起或凹陷等炎癥反應，感染期壓之有膿性分泌物滲出。,二、復雜性肛瘺的診斷,肛門鏡檢查主要是確定內口位置，可直視觀察到已感染的肛竇有充血、水腫、隆起或凹陷等炎癥反應，感染期壓之有膿性分泌物滲出。,二、復雜性肛瘺的診斷,采用銀質的

6、球頭探針，從外口沿著瘺管的行徑方向緩慢探入，左手食指在腸腔內引導，感覺探針最明顯處為內口所在。也可將探針彎曲成鉤狀，在肛門鏡下從可疑肛竇處探入，若輕易進入者常為內口。,二、復雜性肛瘺的診斷,1、甲亞藍注液法 將一塊紗布置入直腸內，從瘺管外口緩慢注入亞甲藍溶液，取出肛內紗布，如見紗布染色，可證實瘺管的存在及確定內口的位置。 2、甲亞藍+雙氧水注液法 （方法同上）利用雙氧水分解產生的氣體的壓力可使部分堵塞的瘺管再通，便于亞甲藍

7、染色。,左手食指置入肛內，右手用注射器緊壓于外口，加壓注氣，如左手食指感覺到手流沖擊并有“吱吱”漏氣聲處，即為肛瘺內口。,二、復雜性肛瘺的診斷,造影劑可選用碘劑（泛影葡胺、碘普羅胺等），造影劑在外口注入，在X線下觀察肛瘺的走向及內口的位置。,優(yōu)點：費用較低，對分支較少、瘺管通暢性肛瘺效果較好。 缺點：對多支管、瘺管不暢者，效果欠佳。部分患者容易碘過敏。,二、復雜性肛瘺的診斷,能清晰分辨肛瘺主管走向、支管的分布、數(shù)量及內口

8、位置，對術中保留括約肌功能，避免肛門失禁具有重要意義。,二、復雜性肛瘺的診斷,內鏡超聲是一種將內鏡與超聲相結合的綜合技術，肛門內鏡超聲可觀察已閉合瘺管，其假陽性率很低。,二、復雜性肛瘺的診斷,通過直接掃描獲得的斷層CT圖像進行三維重建，能清晰觀察肛門括約肌、肛提肌、肛旁、盆腔、盆壁的情況和病變范圍，可以立體地多角度觀察復雜性肛瘺的位置、形態(tài)、邊緣、長度及其分支，有無與直腸相通，以及死腔、竇道的大小、形態(tài)等。,二、復雜性肛瘺的診斷,MRI

9、軟組織分辨率高，能直接三維成像，顯示肛瘺瘺管的走向及與括約肌的關系，能準確描繪肛門內外括約肌、肛提肌及恥骨直腸肌的解剖結構并顯示肛門周圍肌肉的關系，并對術后療效作了正確的評估。,三、復雜性肛瘺的手術方式,此術式適用于①低位復雜性肛瘺、②高位復雜性肛瘺部分低位的瘺管或支管的處理。,三、復雜性肛瘺的手術方式,瘺管累及大部分外括約肌，為避免失禁采用掛線。因為掛線能引起周圍組織炎性反應和纖維化并起到引流作用。其手術要點在于：充分處理內瘺口、掛線

10、緩慢切開瘺道、瘺管充分引流，達到既避免肛門失禁的問題，又使瘺道充分愈合的目的。,三、復雜性肛瘺的手術方式,三、復雜性肛瘺的手術方式,在感染內口上方0.5cm處沿內口周圍向下到肛管上皮做橢圓形切口，清除所有感染壞死組織，閉合內口，游離內口粘膜拉下覆蓋內口作無張力縫合，外口及瘺管引流。,三、復雜性肛瘺的手術方式,切開管道兩端，搔刮空腔，用絲線環(huán)狀放置在管道內，換藥時將祛腐生肌藥物在絲線拖入管道內，盡可能保留肛周組織，一般放置7-10天后撤線

11、，撤線后封閉內口，促使管腔愈合。,三、復雜性肛瘺的手術方式,土耳其伊斯坦布爾大學ihsan Tasci研制一種機電一體小型可操縱的的導管，其頭部有一類似牙科鉆插入瘺管（類似地質地的原理）每分鐘旋轉150圈，將瘺管內2mm厚的周圍肉芽組織、異物等研磨打碎，通過輸出管道排出體外，縫閉內口，使肛瘺形成一個圓柱狀空腔，促進肉芽組織生知，填充管腔，放置引流促進瘺管愈合。,三、復雜性肛瘺的手術方式,確定內口及外口，搔刮瘺管內肉芽組織，以雙氧水及生理

12、鹽水反復沖洗后，注入生物蛋白膠，以腸線縫合關閉兩端瘺口。（醫(yī)用生物蛋白膠與瘺管創(chuàng)面接觸時，能迅速形成凝塊，有效地填堵、封閉缺損瘺管，且在2周左右可被組織吸收，不需從瘺管排出）,三、復雜性肛瘺的手術方式,有部分學者利用生物補片修補肛瘺內口缺損，生物補片的特性：可以對抗腸內高壓，切斷細菌和感染物從內口進入瘺管的源頭，起到封閉、加固薄弱、底物填充等作用。但因價格昂貴，目前臨床應用并不廣泛。,三、復雜性肛瘺的手術方式,這種微創(chuàng)無痛治療技術是利用