1、,,,急性心肌梗死的急救與護(hù)理,,,,,【急性心肌梗死AMI】 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌損傷標(biāo)記物升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,,,,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成管腔閉塞未建立充分的側(cè)支循環(huán)心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時(shí)以上即致心肌壞死,【發(fā)病機(jī)理】,,,,,,,,,,【病理演變】,視頻,,,,左冠狀

2、動(dòng)脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。 回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,一、冠狀動(dòng)脈病變,,Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,下壁,,Ⅰ、aVL,,高側(cè)壁,,,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,,,,局限前壁,,,,,,,,廣泛前壁,,,

3、正后壁,,,,,,,,冠脈閉塞： 20-30min → 心肌開(kāi)始?jí)乃?1-12h → 心肌凝固性壞死 1-2 w → 開(kāi)始吸收、纖維化 6-8 w → 瘢痕愈合,二、組織學(xué)改變,,,,1、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)常大于15分鐘，休息或舌下含硝酸甘油無(wú)效 2、全身癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、頭昏、乏力3、胃腸道癥狀：腹痛、惡心嘔吐4、心律失常：室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、

4、竇性心動(dòng)過(guò)速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血壓和休克： SBP<80mmHg、脈搏細(xì)快、煩躁不安、 神志遲鈍、尿量↓(<30ml/h),【臨床表現(xiàn)】,,,,,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

5、 一、心電圖 1、特征性改變： ① T波高尖（超急性期）； ② ST段弓背向上抬高（心肌損傷）； ③ 病理性Q波形成（心肌壞死）； ④ ST段回落至基線，T波倒置,,,,,二、血清心肌酶：心肌酶譜： CK—MM、MB、BB ， MB特異性最高

6、。 肌鈣蛋白I：是反應(yīng)AMI的特異性最高的指標(biāo)。,,,,,正常心電圖,異常心電圖,,,,,,,,,,,三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像： 壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無(wú)室壁瘤。四、超聲心動(dòng)圖 室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查WBC↑；血沉↑：病后1-2天出現(xiàn)，持續(xù)1-3 周。,,,,,1、持續(xù)性胸痛2、特征性

7、心電圖改變3、心肌損傷標(biāo)記物的改變,【診 斷】,,,非典型急性心肌梗死的鑒別,,,？,,,,,占66.2%的有典型臨床表現(xiàn)的患者。護(hù)士預(yù)檢分診判斷準(zhǔn)確、有效處置可達(dá)86.6%。占43.8%的非典型臨床表現(xiàn)的患者，有效處置才達(dá)35.9%。,【調(diào)查顯示】,,,,,1、無(wú)痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及女性患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，還有少部分患者表現(xiàn)為頸部、下頜部、背部疼痛甚至表現(xiàn)為牙痛、咽喉痛等。3、心腦卒中型。以急性心力

8、衰竭或休克、腦血管病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。,【非典型心梗的分型】,,,,,,案例一：無(wú)痛型,患者,男, 63歲。晨練后出現(xiàn)饑餓、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查體: 快速血糖3.5mmol/L,Bp ：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色蒼白,四肢濕冷,兩肺未見(jiàn)異常,HR 110次/min,律齊,心音低鈍,無(wú)雜音。以低血糖處理，癥狀無(wú)改善。 后急查ECG示:急性下壁心肌梗死。,,,,,案例一分析：,1、長(zhǎng)期慢性冠狀動(dòng)脈供血不

9、足，心肌纖維化與變性使感覺(jué)神經(jīng)末梢受損，疼痛敏感性下降。2、老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展緩慢及復(fù)發(fā)性心梗多，梗死可能發(fā)生在心肌“寂靜區(qū)”。3、合并糖尿病患者由于糖尿病患者多發(fā)生糖尿病性植物神經(jīng)損傷及交感神經(jīng)病變，使痛感覺(jué)傳入沖動(dòng)受阻，疼痛喪失。,,,,,,案例二：腹痛型,患者，男，48歲。既往身體健康。因酒后上腹痛、嘔吐4h急診，疑為“急性胰腺炎”，經(jīng)檢測(cè)血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎”治療2h后腹痛無(wú)緩解。查體:面色蒼白，表情

10、痛苦，Bp 90/60mmHg，兩肺未見(jiàn)異常，HR 90次/min，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音。 后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。,,,,,案例二分析：,1、心臟感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后與由上腹部來(lái)的感覺(jué)纖維共同匯合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，心臟痛覺(jué)傳入中樞后使患者產(chǎn)生的是上腹部疼痛的錯(cuò)覺(jué)。 2、因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌梗死缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)，反射性地作用于胃腸道引起癥狀，這是心臟

11、后下壁梗死時(shí)常常引起腹痛的原因。,,,,,案例三：以牙痛為首發(fā)表現(xiàn),患者,女, 53歲。因牙痛1周，按“牙周炎”治療，癥狀無(wú)緩解。后因牙痛加重伴胸悶、大汗淋漓急診。查體:Bp 90/60mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，大汗淋漓，兩肺未見(jiàn)異常。HR 100次/min，律齊，無(wú)雜音。 ECG示:急性廣泛前壁心肌梗死。,,,,,案例三分析:,AMI時(shí)心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)

12、中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)，痛覺(jué)可向頸髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不適外，尚可放射至咽部、下頜等，引起牙痛、咽痛等。,,,,,案例四：以腦血管癥狀為首發(fā)表現(xiàn),患者，男， 78歲?！邦^暈、左肢體活動(dòng)障礙半天”急診。有高血壓病史30年。查體:神志模糊，Bp180/110mmHg，P 22次/min，雙側(cè)瞳孔正常，兩肺未見(jiàn)異常，HR 90次/min，律齊，無(wú)雜音。左側(cè)肢體癱瘓，未引出病理反射及腦膜刺激征。 常規(guī)ECG提

13、示:急性前壁心肌梗死。,,,,,案例四分析：,1、高血壓和腦動(dòng)脈硬化是冠心病和腦卒中常見(jiàn)病因及共同的病理基礎(chǔ)，當(dāng)發(fā)生AMI后，心排出量下降，引起心源性腦動(dòng)脈供血不足。 2、前壁心肌受到左頸前交感神經(jīng)支配，發(fā)生于此區(qū)域的AMI可能通過(guò)皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的反射作用引起腦循環(huán)功能障礙，特別在高齡患者中，更易發(fā)生腦循環(huán)功能障礙，從而掩蓋了AMI的癥狀，極易誤診為腦血管意外。,,,,,案例五：以左心衰為首發(fā)表現(xiàn),患者，男， 65歲。有高血壓、冠

14、心病史。胸悶、氣促、咳嗽2h急診。查體: Bp 140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫紺，兩肺聞及細(xì)濕性啰音，HR 120次/min，律不齊，早搏2-3次/min，無(wú)雜音。心電圖示: ST-T改變，偶發(fā)房早。按急性左心衰處理癥狀無(wú)改善，經(jīng)復(fù)查心電圖提示廣泛前壁心肌梗死。,,,,,案例五分析:,高血壓合并冠心病的老年患者，長(zhǎng)期高血壓致左心室負(fù)荷加重，易導(dǎo)致心內(nèi)膜損傷，且不少老年人AMI前心肌常由于長(zhǎng)期供血不足，有不同程度心肌萎縮、纖維化或

15、硬化，收縮和舒張功能已有障礙或下降，一旦發(fā)生AMI，便早早出現(xiàn)心衰的癥狀。,,,,,AMI臨床表現(xiàn)多樣化，因梗死的部位、個(gè)體差異及病程不同，臨床表現(xiàn)差別較大。典型急性心肌梗死，臨床不難診斷。對(duì)于無(wú)痛性的、非典型的、隱匿性AMI應(yīng)引起我們的警惕。,,,,,,,,,,,,急診科護(hù)士能夠在患者到達(dá)急診科1～2 min內(nèi)迅速完成對(duì)患者的評(píng)估、快速鑒別、做出準(zhǔn)確的預(yù)檢分診判斷及護(hù)理干預(yù)，這是當(dāng)今對(duì)急診護(hù)士的最大挑戰(zhàn)。,,,,,,一、監(jiān)護(hù)和一般治療

16、： 1、監(jiān)護(hù)： 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 。 2、休息：半臥位休息、保證體力和精神。 3、吸氧：持續(xù)吸氧保證SPO2>90%。 4、建立靜脈輸液通道 ：左手背或前臂置入留置針。,【治 療】,,,,,二.藥物治療：1、解除疼痛：可選用嗎啡或哌替啶止痛；2、β阻滯劑：防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后；3、硝酸酯類(lèi)藥物：減少心臟前后負(fù)荷，減少心肌氧耗，同時(shí)具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治療：阿司匹林300

17、mg嚼服,波立維300mg嚼服；5、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。,,,,,6、鈣拮抗劑7、ACEI(延緩心肌梗死后心室重構(gòu)) ；8、極化液（GIK）：提供心肌熱能量、穩(wěn)定細(xì)胞膜、 提高室顫閾；9、促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞 色素C，肌苷等。,,,,,三.再灌注心肌：（一）、溶栓療法： 1.適應(yīng)證： 1.1 持續(xù)性胸痛>30min; 1.

18、2 相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>2mm； 1.3 發(fā)病<6h; 1.4 年齡<70歲；,,,,,（2）溶栓藥物：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（3）方法： ① 靜脈內(nèi)溶栓 ② 冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓,,（4）禁忌證：4.1 腦出血或一年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中4.2顱內(nèi)腫瘤4.3近期活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血4.4可疑主動(dòng)脈夾層4.5未控制的高血壓或慢性嚴(yán)重高血壓病史

19、4.6目前正在使用治療量的抗凝藥，已知的出血傾向4.7近期（2-4周）創(chuàng)傷史較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇或外科手術(shù)4.8曾使用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者不能重復(fù)使用鏈激酶4.9妊娠及有活動(dòng)性消化性潰瘍者,,,,,,,二)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA)(三)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),,,,,,,,,,四、治療心律失常：1、緩慢型心律失常( 下壁心肌梗死)： ① 阿托品、異丙腎上腺素、654－2； ② 人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)

20、阻滯等。,,,,,2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）： ①室早或室速：可達(dá)龍150mg iv , 10min后可重復(fù)使用，總量<450mg; 控制后以1mg/min速度靜脈滴注6小時(shí)，再0.5mg/min維持滴注。 ②室速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：除顫（雙相波）； ③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無(wú)效者，同步直流電復(fù)律。,,,,,五、治療心源性休克: 1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量： 右室心肌梗死大量擴(kuò)容，補(bǔ)

21、充液體2-3升。 2、應(yīng)用血管活性藥物； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。 3、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，為急診冠脈手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間,,,,,其他： 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂， 避免腦缺血，保護(hù)腎功能；,,,,,,六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿10～40mg, 靜脈注射；3、非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺；4、洋地黃：在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用；5、嗎啡或哌