1、大 腸 癌中山大學腫瘤醫(yī)院 結直腸科萬德森,講 課 大 綱,臨床解剖及生理流行病學病因與預防病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷分期治療預后,一. 臨 床 解 剖 及 生 理,分段及臨床意義生理,一. 臨 床 解 剖 及 生 理,結腸的動脈血供 右：腸系膜上A. 左：腸系膜下A.結腸的靜脈回流 右：腸系膜上V. 左：腸系膜下V. → 門靜脈,結腸的動脈

2、供應示意圖,結腸的淋巴引流示意圖,臨 床 解 剖 及 生 理,直腸肛管的動脈血供 直腸上、下A、肛動脈（直腸中A.？）直腸的靜脈回流 齒線上：直腸上V.→腸 系膜下V.→門V. 齒線下：直腸中、下V.→髂內V.此外，直腸的靜脈可通過骶前靜脈叢與椎靜脈系交通。,臨 床 解 剖 及 生 理,三向：上、下、側向直腸肛管的淋巴回流,臨 床 解 剖 及 生 理,直腸肛管的淋巴引流示意圖,直腸系膜------TME的理論基礎,是指

3、盆筋膜臟層所包繞的直腸周圍脂肪結締組織、血管神經及淋巴組織。,二、流行病學,（一）大腸癌流行趨勢 全球 中國,全球發(fā)病率和死亡率一直在飆升,全球,全球,,上世紀 80年代~2000年發(fā)病數(shù)年均增加3.3%死亡數(shù)年均增加1.3%本世紀2000年~2019年發(fā)病數(shù)年均增加3.9%死亡數(shù)年均增加4%,全球,,2019年全球 癌癥發(fā)病 1200萬 死亡 790萬 結直腸癌發(fā)病 1

4、20萬 死亡 60.9萬（WHO 2019）,全球,結直腸癌排第幾位？,發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌現(xiàn)患排位：乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2019),全球,不同地區(qū)流行趨勢

5、也不同,原來低發(fā)區(qū)（非洲、亞洲、拉丁美洲等）： 由低發(fā)趨高發(fā)——日本、香港、新加坡、 匈牙利、波蘭、波多黎各、以色列等原來高發(fā)區(qū)（歐洲、北美等）： 繼續(xù)上升——英國 穩(wěn)定——新西蘭 下降——美國,全球,美 國,CRC發(fā)病率與死亡率持續(xù)下降,美國近20年來CRC發(fā)病率下降明顯,2019年—2019年下降比率更高,美國近20年來CRC死亡率下降明顯,2019年—2

6、019年死亡率下降更明顯,中 國,由低發(fā)趨向高發(fā)發(fā)病與死亡節(jié)節(jié)上升,8,中國CRC發(fā)病有多少？,中國CRC死亡率節(jié)節(jié)上升,我國CRC發(fā)病率明顯上升,摘自張思維等. 中國腫瘤 2019；15（7）: 430-48.,我國不同地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率,(中國2019年腫瘤登記年報),27,我國不同地區(qū)惡性腫瘤死亡率,數(shù)據(jù)來源：(中國2019年腫瘤登記年報),全國41個腫瘤登記地區(qū)結直腸癌發(fā)病率與死亡率（2019）,摘自鄭榮濤等. 中國腫

7、瘤. 2019;21(1):1-12,中國結直腸癌排第幾位？（2019）,摘自鄭榮濤等. 中國腫瘤. 2019;21(1):1-12,（二）地域分布差異,我國結直腸癌較多發(fā)生在東南沿海，特別是江浙一帶，城市發(fā)病率和死亡率高于農村。根據(jù)我國49個腫瘤登記處2019年結直腸癌資料分析：,摘自鄭榮濤等. 中國腫瘤. 2019;21(1):1-12,,（二）地區(qū)分布 有明顯的地域分布差異性 ，我國江浙一帶較高，城市較農村高

8、,,（三）人群分布 1．年齡：40～60歲最多 2．性別：男：女約1.2：1 3．種族：關系不大,我國大腸癌流行病學特征,1．男性比女性多； 2．發(fā)病年齡比歐美等國家提前12～18年； 3．直腸癌多見(占50%以上)，歐美國家則以結 腸癌為多見；4．合并血吸蟲病較多。,三. 病 因 與 預 防,具體病因尚不清楚，與下列因素有關：,四. 病理,大體分類： 隆起型

9、 潰瘍型 浸潤型,隆起型多原發(fā)大腸癌（直腸）,隆起型大腸癌（回盲部）,潰瘍型大腸癌（橫結腸）,浸潤型大腸癌（直腸）,浸潤型大腸癌（直腸）,FAP,組織學分類： —— 90%以上為腺癌 腺癌（乳頭狀、 管狀） 粘液腺癌 印戒細胞癌 未分化癌 類癌 腺鱗癌 鱗癌,病 理,擴散途徑： 局部擴散（壁內環(huán)行、縱行擴散，壁外蔓延） 淋巴道擴散： 血道

10、擴散：肝臟最常見 種植轉移（粘膜面、漿膜面）,病 理,,病 理,各種類型大腸癌的臨床病理特性,五. 臨床表現(xiàn),常見臨床表現(xiàn)（五大癥狀）左、右半結腸癌臨床表現(xiàn)的差異直腸癌的臨床表現(xiàn)（便血、大便習慣改變、腸梗阻）晚期的臨床表現(xiàn)體征,腸刺激癥狀和排便習慣改變便血腸梗阻腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱、無力等全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),常見癥狀：五大癥狀,左、右半結腸癌的臨床特征及成因,臨床表現(xiàn),直腸癌的癥狀,以便血、排便習

11、慣改變（大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹等）和大便變形、變細多見。病情繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)腸梗阻。,臨床表現(xiàn),晚期表現(xiàn)：局部侵襲→骶部疼痛；穿孔→急性腹膜炎、腹部膿腫；壓迫梗阻→腸梗阻、尿路梗阻、膽道梗阻；肝轉移→肝大、黃疸、腹水；肺轉移→咳嗽、氣促、血痰；腦轉移→昏迷；骨轉移→骨痛、跛行等。最后會引起惡液質、全身衰竭。,體征：腸腔腫塊；腹塊；貧血；區(qū)域淋巴結腫大；晚期體征。,臨床表現(xiàn),六、結直腸癌的診斷程序,,

12、直腸指檢,直腸內有無腫塊腫塊位置（距肛緣距離、在直腸的位置）腫塊大小、形態(tài)、質地腫塊占腸腔的周徑腸腔狹窄程度腫塊與鄰近器官關系（活動度）盆底有無結節(jié)指套有無血染,所需物品,直腸指檢,受檢體位,檢查手法,檢查指套是否血染,直腸癌,鋇灌腸：對腫瘤準確定位了解腫瘤局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌,乙狀結腸癌,輔助檢查,結腸鏡：直視下觀察腸道及病灶了解病灶局部情況有助于發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌病理組織活檢,直腸腔內超聲：可以顯示腸壁

13、5層結構和周圍組織器官了解直腸癌的壁內浸潤深度、毗鄰臟器的受累程度是直腸癌術前T分期的重要手段,闌尾炎消化性潰瘍、膽囊炎結腸結核、痢疾痔肛瘺大腸其他惡性腫瘤,七. 鑒別診斷,*診斷大腸癌時需注意：,原發(fā)灶的診斷（部位、病理、臨床分期）并發(fā)癥的診斷（腸梗阻、穿孔等）多原發(fā)大腸癌的診斷,八. 分期,Dukes分類法TNM分類法（UICC）,,分期,T、N、M的定義 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評價

14、T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層a T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層b T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構b,c,TNM分期，NCCN，2019：(第三版),區(qū)域淋巴結（N） Nx 區(qū)域淋巴結無法評價 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 有1-3

15、枚區(qū)域淋巴結轉移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植 （TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結轉移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移 遠

16、處轉移（M） Mx 遠處轉移無法評價 M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移 M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結） M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移,大腸癌的Dukes分類法和TNM分類法,分期,九. 治療,,綜合治療,根治性手術,基本原則：①距離腫瘤至少5～10厘米連同原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結一并切除； （en bloc） 全直腸系膜切

17、除（TME）：直視、銳性、間隙、完整（腫瘤遠端切除系膜≥5cm,腸管≥2cm）②術中防止癌細胞擴散和局部種植;（無瘤原則）③在根治癌瘤基礎上，盡可能保存功能（特別是肛門功能）。（兩個“最大”原則）,結腸癌手術治療中預防腫瘤術中擴散的措施,右半結腸切除術,橫結腸切除術,左半結腸切除術,乙狀結腸切除術,直腸癌Mile術,直腸前切除術,大腸癌基本術式,化 療,化療對部分大腸癌有效！適應證：姑息化療：不能手術切除者；手術切除不徹底者

18、輔助化療：Ⅲ期（Dukes’C）；高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸潤血管神經、梗阻、穿孔；分期不準確者（如：送檢淋巴結小于12枚）有明顯家族史且年輕發(fā)病者家族性息肉病癌變者僅行次全結腸和部分直腸切除術者術前CEA升高，術后4～6周未降至正常者多原發(fā)大腸癌者,化 療,腸腔化療術中: 5-FU 30mg/kg體重注入腸腔術后: 第1、2天5-FU 10mg/kg體重靜脈注射,術中5-FU腸腔化療示意圖,化療方式

19、術前：直腸癌術前放化療術中：腸腔、腹腔、門靜脈術后：輔助性、姑息性,化 療,常用藥物：FU及其衍生物，草酸鉑（樂沙定,L-OHP） 喜樹堿類（開普拓, CPT-11）、希羅達常用方案：Mayo方案：CF/5-FU iv d1-d5 CF/5-FU2 (5-Fu持續(xù)48小時灌注）CF/5-FU/草酸鉑（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOL

20、FIRI）Xeloda / L-OHP (XELOX)CF/UFT靶向藥物：Avastin(貝伐單抗，VEGFR拮抗劑）C225(EGFR拮抗劑）,放 療,主要用于直腸癌：術前放療：降期，提高手術切除率術中放療：較少應用術后放療：術后局部控制局部復發(fā)或遠處轉移的姑息治療,綜合治療原則,以手術治療為主輔助放化療等強調個體化治療的原則,十. 預 后,影響預后的因素：淋巴結轉移病期年齡腫瘤大小