1、神經(jīng)外科患者圍手術期出血及 凝血功能障礙的處理,胡錦 吳惺 袁強 虞劍 孫一睿 吳雪海 周良輔復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科上海市神經(jīng)外科急救中心上海市臨床神經(jīng)外科中心,病例分享,男，48歲高血壓病史5-6年口服纈沙坦1片 QD2周前發(fā)現(xiàn)說話不流利，言語結巴，口角歪當?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗塞,,頭顱CTA顯示右側大腦中動脈梗塞；神經(jīng)內科給予阿司匹林100mg及波立維75mg口服 QD,,2周后清晨打噴嚏后出現(xiàn)劇烈頭疼，惡

2、性嘔吐半小時后送入院查頭顱CT提示右額腦內血腫，術前準備過程中發(fā)現(xiàn)患者迅速意識障礙，查體發(fā)現(xiàn)右側瞳孔散大，光反射消失，立即予開顱手術術前檢查提示患者凝血功能，血小板全部在正常范圍,,術后患者神志清楚，送ICU病房監(jiān)測，次日早發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，呼吸鼾聲如雷，查體發(fā)現(xiàn)右側瞳孔再次散大，復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)如圖,電話求助如何處理？,腦組織血運豐富；組織結構層次復雜；顱內血管細脆（大多數(shù)情況下不能用絲線結扎止血）；手術部位深在、視野狹窄且操作

3、不便（解剖生理學基礎）對于腦損傷患者，腦組織內富含凝血酶原激酶快速激活外源性凝血途徑導致血小板及凝血因子被耗竭，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，致血液循環(huán)中的凝血因子進一步減少，這種惡性循環(huán)進一步導致出血（腦損傷誘發(fā)的凝血功能障礙）顱腦創(chuàng)傷常常合并多發(fā)傷，患者大量失血和血液稀釋導致血液中大量凝血因子丟失，另外，患者休克誘發(fā)酸中毒和低體溫，進一步誘發(fā)凝血功能障礙，造成圍手術期出血（系統(tǒng)誘發(fā)的凝血功能障礙）,神經(jīng)外科圍手術期出血危險因素與發(fā)

4、生機制,神經(jīng)外科圍手術期出血來源,1）正常出血手術?組織損傷、血管斷裂(毛細 血管、小 靜脈、小動脈)?不可避免滲出血，2）異常岀血 多為操作失誤-外科性出血—發(fā)生率0.05-4％;圍術期凝血功能障礙（出血的主要原因之一，特別是對于顱腦創(chuàng)傷患者，不容忽視）,上圖：損傷前狀態(tài)利于血液流通。血管內皮細胞產(chǎn)生一氧化氮、前列環(huán)素和肝素，防止血小板和白細胞粘附于血管壁。中圖：初級止血。血小板黏附。內皮下膠原暴露，少量組織因子釋放。血

5、小板通過糖蛋白Ia（GPIa）與膠原結合，并通過GPIb、GPIIb/IIIa與vW因子和纖維蛋白原結合。下圖：次級止血。纖維蛋白栓子形成，血小板活化聚集，活化的血小板釋放顆粒內容物，促進凝血反應。組織因子通路中產(chǎn)生的少量凝血酶大量增加；內源性途徑激活，凝血酶大量產(chǎn)生。纖維蛋白交聯(lián)，最終形成穩(wěn)定的纖維蛋白栓子。,止血過程,,經(jīng)典的內源性和外源性凝血途徑,1. 初始期：血管壁損傷，組織因子(TF)暴露，與血液中循環(huán)著的凝血因子VII/

6、VIIa結合，形成TF/VIIa復合物，啟動凝血過程。在組織因子呈遞細胞的表面，TF/VIIa復合物激活FIX為FIXa，F(xiàn)X為FXa；2. 放大期：FXa/FVa復合物將少量的凝血酶原轉化為少量的凝血酶，少量的凝血酶在局部激活FVIII, FV和血小板，F(xiàn)XIa使FIX轉化為FIXa，活化血小板與FVa, FVIIIa 及FIXa結合；3. 增殖期：FVIIIa/FIXa復合物在活化血小板表面激活FX，F(xiàn)Xa和FVa形成的復合

7、物促進大量的凝血酶原轉化為凝血酶，產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”，纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，活化纖維蛋白穩(wěn)定因子FXIIIa。,新的凝血模型,,,Annu Rev Physiol. 2011;73:515-25.和Semin Thromb Hemost. 2009 Feb;35(1):9-22.,術前系統(tǒng)評估、預防為主術中徹底有效止血術后嚴密觀察、及時處理,神經(jīng)外科圍手術期出血的防治原則,詢問病人有無出血傾向或血液病病史以及家族史，有無口服

8、抗血小板及抗凝藥進行血液學方面檢驗：血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間比值(PT)與纖維蛋白原(Fig)，有異常者應先給予相應的治療，對于口服抗血小板藥物，如阿司匹林者，擇期手術時術前需停藥7—14 d；對于口服華法令抗凝者，一般凝血酶原國際標準化比率(INR)≤1.5時可以手術有高血壓病史者，尤其是對高血壓性腦出血病人，術前控制血壓，避免發(fā)生大的波動，以防術中、術后因血壓升高發(fā)生出血術前常規(guī)準備中必

9、須備血，配血量根據(jù)具體病情而定對于腦血管病性出血，尤其是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內血腫，術前首先要進行腦血管造影或CT血管造影(CTA)來確定其部位、形態(tài)、大小、與鄰近動脈關系、側枝循環(huán)等，視情況給予血管內治療。,術前系統(tǒng)評估、預防為主,1你鼻出血的情況是否增多，即使是在沒有明確誘因的情況下？2你經(jīng)常發(fā)生血腫嗎，即使是在沒有撞到任何東西的情況下？如果你回答“是”請報告這些癥狀是否在軀干或其它不平常的地方發(fā)生。3嚼口香糖的時

10、候會出血嗎，即使沒有明顯誘因？4你每周會出現(xiàn)至少一次或兩次的出血或血腫么？5割傷或擦傷（例如刮胡子的時候）后你的出血時間比以前更長嗎？6你曾經(jīng)有過術后或術中嚴重出血或出血延長的情況嗎？7你在拔牙期間或之后有出現(xiàn)過出血時間延長或嚴重出血的情況嗎？8你在手術中有接受過血液或血液制品嗎？請報告手術的類型。9你的家族存在出血傾向嗎？10你在服用鎮(zhèn)痛藥或抗風濕藥嗎？如果這樣，請寫下藥名。11你在服用其它藥物嗎？如果

11、這樣，請寫下藥名。 下面的問題僅適用于女性12你的月經(jīng)時間會延長嗎（>7天），或者更換衛(wèi)生棉的頻率很高嗎？,出血傾向的術前評估,如果其有一個問題的答案為“是”，則患者的出血史被評估為陽性。（問題11，針對抑制凝血的藥物）,掌握正確止血方法，合理使用止血器械，恰當使用止血材料是手術當中止血的關鍵保持術中血壓穩(wěn)定，避免急劇升高；避免使用明顯擴張腦血管的麻醉劑；避免病人手術結束時麻醉變淺后出現(xiàn)掙扎、嗆咳、屏氣等，以

12、防顱內靜脈壓升高再出血充分暴露，徹底止血,術中徹底有效止血,骨蠟明膠海綿——可與凝血酶合用可提高止血效果，因此，有人在使用明膠海綿時，先用100u/m1的凝血酶浸透，用前排除過多的凝血酶液，干紗布壓迫30s即可達到止血效果氧化纖維素和氧化再生纖維素(速即紗)——柔軟，易塑形，可以很好的用于各種復雜的出血部位，和組織表面有非常好的貼合，可使用電凝在速即紗上直接進行電凝明膠基質-凝血酶封閉劑纖維蛋白膠——由纖維蛋白原、凝血酶

13、、抑肽酶和氯化鈣組成的一種生物止血黏合劑微纖維止血膠原(艾微停粉、網(wǎng)、海綿) ——可吸收性局部止血材料，在出血創(chuàng)面黏附、聚集血小板形成凝血塊迅速止血。通常需30s即可達到止血效果微孔多糖止血球－止血粉,術中止血材料的應用,,各種神經(jīng)外科術中止血材料,,,,微纖維止血膠原(艾微停),手術區(qū)域局部應用注射用血凝酶可以減少術中出血，尤其是難以控制的滲血，并可降低血腫清除術后的殘血容量可將紗布、明膠海綿及棉球等敷料用注射用血凝酶溶液

14、(注射用血凝酶2-4 U用生理鹽水10～20 ml溶解)浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞。浸潤注射應根據(jù)出滲血情況，可直接在局部浸潤注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2—4 U用生理鹽水5一10 ml溶解凝血酶能使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進血液凝固，還可以形成凝固膜，保護創(chuàng)面，一般應用1000—2000 U在創(chuàng)面局部應用 術中自體血回輸,術中止血，止血藥物的局部應用,嚴密觀察病情，防止高碳酸血癥和缺氧，以免二氧化

15、碳在體內蓄積引起腦血管擴張增加再出血機會術后早期避免過度脫水，以免造成低顱壓，誘發(fā)或增加顱內出血量保持血壓在正常水平并保持穩(wěn)定，避免突然升高或下降術后處理術后局部會有滲血，一般給予止血藥物治療3 d術后常規(guī)復查血常規(guī)、凝血功能?。?！,術后預防,止血敏（作用于血管壁）注射用血凝酶(巴曲亭)（加速凝血系統(tǒng)）止血芳酸（抗纖溶系統(tǒng)藥物）維生素K（作用于凝血系統(tǒng)）重組活化因子Ⅶ(rFVIIa)（作用于凝血系統(tǒng)）血液制品：

16、血液制品，包括血小板懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、冷沉淀等 （作用于凝血系統(tǒng)）,神經(jīng)外科圍手術期常用的止血藥物,抗凝血藥物/抗血小板藥物及其緊急逆轉方案,巴曲亭®—注射用血凝酶,《神經(jīng)外科圍手術期出血防治的專家共識》,指出：注射用血凝酶具有良好的安全性?？捎糜谛g中及術后止血，術前使用可預防及減少術中及術后出血,,,“巴曲亭通過在血管破損處加速正常凝血機制而促進止血。需注意其余蛇種來源的血凝酶療效及安

17、全性差異很大，應用時需謹慎?！?,“手術創(chuàng)面或出血部位直接使用應根據(jù)創(chuàng)面情況，可將敷料用巴曲亭(2~4U用生理鹽水10~20ml溶解)浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞?！?,“一般給予止血藥物治療3天，如巴曲亭1~2U，肌內注射或靜注/靜滴，1~2次/d?！?,,術前系統(tǒng)評估,,術中出血防治,,術后出血防治,資料來源：中華醫(yī)學會神經(jīng)外科分會.神經(jīng)外科圍手術期出血防治的專家共識.中華醫(yī)學雜志,2010;90(15):1011-1015,巴曲亭通

18、過在血管破損處加速正常凝血機制而促進止血手術創(chuàng)面或出血部位直接使用應根據(jù)創(chuàng)面情況，可將敷料用巴曲亭(2~4U用生理鹽水10~20ml溶解)浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞術后一般給予止血藥物治療3天，如巴曲亭1~2U，肌內注射或靜注/靜滴，1~2次/d可以防止術后出血,注射用血凝酶(巴曲亭),注射用血凝酶(巴曲亭)通過其主要成分FXA和矛頭蝮蛇巴曲酶加速凝血過程,注射用血凝酶(巴曲亭)作用機制,右中動脈M2段動脈瘤破裂，右顳葉腦內血腫

19、,明顯占位效應,Case,手術行右顳腦內血腫清除和右大腦中動脈動脈瘤夾閉術.手術開始即肌注巴曲亭2單位.,,,病灶去處后,在直視下用雙極電凝處理較大的出血點.,較小的滲血用巴亭稀釋液浸泡的明膠海綿貼敷.,術后復查:腦內血腫清除干凈,動脈瘤夾閉完全,術區(qū)無遲發(fā)性出血.減壓滿意.,經(jīng)巴曲亭稀釋液浸泡的明膠海綿貼敷在腦組織創(chuàng)面上止血非常徹底.,臨床試驗證實，巴曲亭®在腦外傷圍手術期應用有顯著療效,資料來源：石全紅等. 注射用血凝酶

20、在腦外傷圍手術期的應用. 中國醫(yī)藥, 2011;6(8):955-956.,,*,*,*,n=60 T-test * P<0.01,試驗單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科試驗方法：巴曲亭組：術前1U，術中2U對照組：手術開始后靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.25g至術畢,[結論]：“本研究結果提示，巴曲亭的使用可以明顯減少腦外傷患者術中出血量、24h引流量及輸血量，因此能加快患者的康復、縮短引流管的放置時間、降低感染的發(fā)生率；加之

21、其特殊的止血機制不會增加術后發(fā)生腦梗死的風險，所以可作為腦外傷手術中一種安全、有效的止血劑.”,巴曲亭®臨床應用注意事項,,,,,,,顱腦創(chuàng)傷患者圍手術期凝血功能異常的處理,,,Adapted from Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127–1130.,凝血功能異常與死亡率,33,,100,80,60,40,20,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Mortality,0-

22、14,15-29,30-44,45-59,59-64,Injury,Severity Score,Percent Mortality,,Normal,,,Coagulopathy,,,,,,死亡率：凝血功能正常, 10.9%凝血功能異常, 46%,N=1867, 24.4%存在顯著的凝血功能異常,17%存在凝血功能異常50%的重型顱腦損傷患者存在凝血功能異常,34,Jin. Hu, et al. J Trauma 2008;64:

23、1313-1319.Yirui. Sun, et al. British Journal of Neurosurgery, 2011; 25: 363–368.,凝血功能異常在顱腦損傷中很常見,35,顱腦創(chuàng)傷性凝血功能障礙是愈后不佳的獨立因素,Murray, Steyerberg et al, J Neurotrauma, 2007Zehtabchi,Sinert et al, Resuscitation, 2008Peep, T

24、alving et al, J Trauma, 2009,,,36,何謂顱腦創(chuàng)傷性凝血??？,顱腦創(chuàng)傷性凝血病是指由于腦組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的凝血功能紊亂。,,37,顱腦創(chuàng)傷凝血病的診斷標準,大多數(shù)研究認為，PT、INR、PTT和血小板計數(shù)中當至少有一個指標出現(xiàn)異常時即可診斷為凝血功能障礙。目前，顱腦創(chuàng)傷后凝血功能障礙的診斷標準尚未公認。大多數(shù)I級創(chuàng)傷中心都以INR>1.2，APTT>36

25、秒，血小板<10×109/L，滿足其中一項即可診斷為凝血功能障礙。,顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則,控制出血——損傷控制理論適當?shù)囊后w復蘇 積極糾正酸中毒識別和預防低體溫 積極補充各種凝血底物恰當使用止血藥物,38,6u 輸血后，啟動大量輸血機制，在超過10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率輸血。,39,大量輸血方案,Journal of tauma. 2006;

26、 60: 591~6.,南加州大學方案：15U的PRBC＋12U的FFP＋2U的Plt+10U的冷沉淀,歐洲嚴重創(chuàng)傷后出血管理指南,40,積極補充各種凝血底物和恰當使用止血藥物,2010年,,病例共享 (Case reports),男，27y，車禍傷4小時入院患者于2010年9月15日 7:30 pm騎電動車與出租車相撞，頭部著地，傷后出現(xiàn)四肢抽搐。當晚8時許入院，查體：煩躁，GCS 14,瞳孔 L=R=3mm, 對光(+

27、), 其余體檢無殊.CT：雙額顳葉腦挫裂傷，SAH，頂枕骨骨折。,Case 1,42,GCS 10, 煩躁進一步加重，復查CT，雙額葉腦挫裂傷擴大。,CT 11:09pm 9.15（傷后3.5hr）,43,CT 4:38am 9.16 (傷后9hr),ICP 置入術初始ICP 37mmHg 術后立即復查CT：右側腦內血腫明顯擴大，中線移位。ICP上升至50-60mmHg,DIC and FVII （傷后5hr）,,,44,血

28、漿800ml冷沉淀5u凝血酶原復合物600u纖維蛋白原1.0VII因子4支（4.8mg，70ug/kg),糾正凝血功能異常,45,CT 17:27 9.16(傷后22hr，術后CT),追加VII因子2支,Case 2,1.患者，男，67。因“左側慢性硬膜下血腫引流術后兩周”入院。2.神經(jīng)系統(tǒng)特征：神清，GCS’15，言語少，反應一般。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反應正常，余顱神經(jīng)檢查不合作。四肢肌張力正常，右側肌