1、神經(jīng)外科患者圍手術(shù)期出血及 凝血功能障礙的處理,胡錦 吳惺 袁強(qiáng) 虞劍 孫一睿 吳雪海 周良輔復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科上海市神經(jīng)外科急救中心上海市臨床神經(jīng)外科中心,病例分享,男，48歲高血壓病史5-6年口服纈沙坦1片 QD2周前發(fā)現(xiàn)說(shuō)話不流利，言語(yǔ)結(jié)巴，口角歪當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗塞,,頭顱CTA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗塞；神經(jīng)內(nèi)科給予阿司匹林100mg及波立維75mg口服 QD,,2周后清晨打噴嚏后出現(xiàn)劇烈頭疼，惡

2、性嘔吐半小時(shí)后送入院查頭顱CT提示右額腦內(nèi)血腫，術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者迅速意識(shí)障礙，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大，光反射消失，立即予開(kāi)顱手術(shù)術(shù)前檢查提示患者凝血功能，血小板全部在正常范圍,,術(shù)后患者神志清楚，送ICU病房監(jiān)測(cè)，次日早發(fā)現(xiàn)患者深昏迷，呼吸鼾聲如雷，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔再次散大，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)如圖,電話求助如何處理？,腦組織血運(yùn)豐富；組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜；顱內(nèi)血管細(xì)脆（大多數(shù)情況下不能用絲線結(jié)扎止血）；手術(shù)部位深在、視野狹窄且操作

3、不便（解剖生理學(xué)基礎(chǔ)）對(duì)于腦損傷患者，腦組織內(nèi)富含凝血酶原激酶快速激活外源性凝血途徑導(dǎo)致血小板及凝血因子被耗竭，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，致血液循環(huán)中的凝血因子進(jìn)一步減少，這種惡性循環(huán)進(jìn)一步導(dǎo)致出血（腦損傷誘發(fā)的凝血功能障礙）顱腦創(chuàng)傷常常合并多發(fā)傷，患者大量失血和血液稀釋導(dǎo)致血液中大量凝血因子丟失，另外，患者休克誘發(fā)酸中毒和低體溫，進(jìn)一步誘發(fā)凝血功能障礙，造成圍手術(shù)期出血（系統(tǒng)誘發(fā)的凝血功能障礙）,神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血危險(xiǎn)因素與發(fā)

4、生機(jī)制,神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血來(lái)源,1）正常出血手術(shù)?組織損傷、血管斷裂(毛細(xì) 血管、小 靜脈、小動(dòng)脈)?不可避免滲出血，2）異常岀血 多為操作失誤-外科性出血—發(fā)生率0.05-4％;圍術(shù)期凝血功能障礙（出血的主要原因之一，特別是對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者，不容忽視）,上圖：損傷前狀態(tài)利于血液流通。血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮、前列環(huán)素和肝素，防止血小板和白細(xì)胞粘附于血管壁。中圖：初級(jí)止血。血小板黏附。內(nèi)皮下膠原暴露，少量組織因子釋放。血

5、小板通過(guò)糖蛋白Ia（GPIa）與膠原結(jié)合，并通過(guò)GPIb、GPIIb/IIIa與vW因子和纖維蛋白原結(jié)合。下圖：次級(jí)止血。纖維蛋白栓子形成，血小板活化聚集，活化的血小板釋放顆粒內(nèi)容物，促進(jìn)凝血反應(yīng)。組織因子通路中產(chǎn)生的少量凝血酶大量增加；內(nèi)源性途徑激活，凝血酶大量產(chǎn)生。纖維蛋白交聯(lián)，最終形成穩(wěn)定的纖維蛋白栓子。,止血過(guò)程,,經(jīng)典的內(nèi)源性和外源性凝血途徑,1. 初始期：血管壁損傷，組織因子(TF)暴露，與血液中循環(huán)著的凝血因子VII/

6、VIIa結(jié)合，形成TF/VIIa復(fù)合物，啟動(dòng)凝血過(guò)程。在組織因子呈遞細(xì)胞的表面，TF/VIIa復(fù)合物激活FIX為FIXa，F(xiàn)X為FXa；2. 放大期：FXa/FVa復(fù)合物將少量的凝血酶原轉(zhuǎn)化為少量的凝血酶，少量的凝血酶在局部激活FVIII, FV和血小板，F(xiàn)XIa使FIX轉(zhuǎn)化為FIXa，活化血小板與FVa, FVIIIa 及FIXa結(jié)合；3. 增殖期：FVIIIa/FIXa復(fù)合物在活化血小板表面激活FX，F(xiàn)Xa和FVa形成的復(fù)合

7、物促進(jìn)大量的凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，產(chǎn)生“凝血酶爆發(fā)”，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，活化纖維蛋白穩(wěn)定因子FXIIIa。,新的凝血模型,,,Annu Rev Physiol. 2011;73:515-25.和Semin Thromb Hemost. 2009 Feb;35(1):9-22.,術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估、預(yù)防為主術(shù)中徹底有效止血術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理,神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血的防治原則,詢問(wèn)病人有無(wú)出血傾向或血液病病史以及家族史，有無(wú)口服

8、抗血小板及抗凝藥進(jìn)行血液學(xué)方面檢驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間比值(PT)與纖維蛋白原(Fig)，有異常者應(yīng)先給予相應(yīng)的治療，對(duì)于口服抗血小板藥物，如阿司匹林者，擇期手術(shù)時(shí)術(shù)前需停藥7—14 d；對(duì)于口服華法令抗凝者，一般凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)≤1.5時(shí)可以手術(shù)有高血壓病史者，尤其是對(duì)高血壓性腦出血病人，術(shù)前控制血壓，避免發(fā)生大的波動(dòng)，以防術(shù)中、術(shù)后因血壓升高發(fā)生出血術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備中必

9、須備血，配血量根據(jù)具體病情而定對(duì)于腦血管病性出血，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫，術(shù)前首先要進(jìn)行腦血管造影或CT血管造影(CTA)來(lái)確定其部位、形態(tài)、大小、與鄰近動(dòng)脈關(guān)系、側(cè)枝循環(huán)等，視情況給予血管內(nèi)治療。,術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估、預(yù)防為主,1你鼻出血的情況是否增多，即使是在沒(méi)有明確誘因的情況下？2你經(jīng)常發(fā)生血腫嗎，即使是在沒(méi)有撞到任何東西的情況下？如果你回答“是”請(qǐng)報(bào)告這些癥狀是否在軀干或其它不平常的地方發(fā)生。3嚼口香糖的時(shí)

10、候會(huì)出血嗎，即使沒(méi)有明顯誘因？4你每周會(huì)出現(xiàn)至少一次或兩次的出血或血腫么？5割傷或擦傷（例如刮胡子的時(shí)候）后你的出血時(shí)間比以前更長(zhǎng)嗎？6你曾經(jīng)有過(guò)術(shù)后或術(shù)中嚴(yán)重出血或出血延長(zhǎng)的情況嗎？7你在拔牙期間或之后有出現(xiàn)過(guò)出血時(shí)間延長(zhǎng)或嚴(yán)重出血的情況嗎？8你在手術(shù)中有接受過(guò)血液或血液制品嗎？請(qǐng)報(bào)告手術(shù)的類型。9你的家族存在出血傾向嗎？10你在服用鎮(zhèn)痛藥或抗風(fēng)濕藥嗎？如果這樣，請(qǐng)寫下藥名。11你在服用其它藥物嗎？如果

11、這樣，請(qǐng)寫下藥名。 下面的問(wèn)題僅適用于女性12你的月經(jīng)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)嗎（>7天），或者更換衛(wèi)生棉的頻率很高嗎？,出血傾向的術(shù)前評(píng)估,如果其有一個(gè)問(wèn)題的答案為“是”，則患者的出血史被評(píng)估為陽(yáng)性。（問(wèn)題11，針對(duì)抑制凝血的藥物）,掌握正確止血方法，合理使用止血器械，恰當(dāng)使用止血材料是手術(shù)當(dāng)中止血的關(guān)鍵保持術(shù)中血壓穩(wěn)定，避免急劇升高；避免使用明顯擴(kuò)張腦血管的麻醉劑；避免病人手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉變淺后出現(xiàn)掙扎、嗆咳、屏氣等，以

12、防顱內(nèi)靜脈壓升高再出血充分暴露，徹底止血,術(shù)中徹底有效止血,骨蠟明膠海綿——可與凝血酶合用可提高止血效果，因此，有人在使用明膠海綿時(shí)，先用100u/m1的凝血酶浸透，用前排除過(guò)多的凝血酶液，干紗布?jí)浩?0s即可達(dá)到止血效果氧化纖維素和氧化再生纖維素(速即紗)——柔軟，易塑形，可以很好的用于各種復(fù)雜的出血部位，和組織表面有非常好的貼合，可使用電凝在速即紗上直接進(jìn)行電凝明膠基質(zhì)-凝血酶封閉劑纖維蛋白膠——由纖維蛋白原、凝血酶

13、、抑肽酶和氯化鈣組成的一種生物止血黏合劑微纖維止血膠原(艾微停粉、網(wǎng)、海綿) ——可吸收性局部止血材料，在出血?jiǎng)?chuàng)面黏附、聚集血小板形成凝血塊迅速止血。通常需30s即可達(dá)到止血效果微孔多糖止血球－止血粉,術(shù)中止血材料的應(yīng)用,,各種神經(jīng)外科術(shù)中止血材料,,,,微纖維止血膠原(艾微停),手術(shù)區(qū)域局部應(yīng)用注射用血凝酶可以減少術(shù)中出血，尤其是難以控制的滲血，并可降低血腫清除術(shù)后的殘血容量可將紗布、明膠海綿及棉球等敷料用注射用血凝酶溶液

14、(注射用血凝酶2-4 U用生理鹽水10～20 ml溶解)浸潤(rùn)后直接濕敷、壓迫或填塞。浸潤(rùn)注射應(yīng)根據(jù)出滲血情況，可直接在局部浸潤(rùn)注射用血凝酶溶液(注射用血凝酶2—4 U用生理鹽水5一10 ml溶解凝血酶能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)血液凝固，還可以形成凝固膜，保護(hù)創(chuàng)面，一般應(yīng)用1000—2000 U在創(chuàng)面局部應(yīng)用 術(shù)中自體血回輸,術(shù)中止血，止血藥物的局部應(yīng)用,嚴(yán)密觀察病情，防止高碳酸血癥和缺氧，以免二氧化

15、碳在體內(nèi)蓄積引起腦血管擴(kuò)張?jiān)黾釉俪鲅獧C(jī)會(huì)術(shù)后早期避免過(guò)度脫水，以免造成低顱壓，誘發(fā)或增加顱內(nèi)出血量保持血壓在正常水平并保持穩(wěn)定，避免突然升高或下降術(shù)后處理術(shù)后局部會(huì)有滲血，一般給予止血藥物治療3 d術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能！?。?術(shù)后預(yù)防,止血敏（作用于血管壁）注射用血凝酶(巴曲亭)（加速凝血系統(tǒng)）止血芳酸（抗纖溶系統(tǒng)藥物）維生素K（作用于凝血系統(tǒng)）重組活化因子Ⅶ(rFVIIa)（作用于凝血系統(tǒng)）血液制品：

16、血液制品，包括血小板懸液、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等 （作用于凝血系統(tǒng)）,神經(jīng)外科圍手術(shù)期常用的止血藥物,抗凝血藥物/抗血小板藥物及其緊急逆轉(zhuǎn)方案,巴曲亭®—注射用血凝酶,《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí)》,指出：注射用血凝酶具有良好的安全性?？捎糜谛g(shù)中及術(shù)后止血，術(shù)前使用可預(yù)防及減少術(shù)中及術(shù)后出血,,,“巴曲亭通過(guò)在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血。需注意其余蛇種來(lái)源的血凝酶療效及安

17、全性差異很大，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。”,,“手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況，可將敷料用巴曲亭(2~4U用生理鹽水10~20ml溶解)浸潤(rùn)后直接濕敷、壓迫或填塞。”,,“一般給予止血藥物治療3天，如巴曲亭1~2U，肌內(nèi)注射或靜注/靜滴，1~2次/d?！?,,術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估,,術(shù)中出血防治,,術(shù)后出血防治,資料來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2010;90(15):1011-1015,巴曲亭通

18、過(guò)在血管破損處加速正常凝血機(jī)制而促進(jìn)止血手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況，可將敷料用巴曲亭(2~4U用生理鹽水10~20ml溶解)浸潤(rùn)后直接濕敷、壓迫或填塞術(shù)后一般給予止血藥物治療3天，如巴曲亭1~2U，肌內(nèi)注射或靜注/靜滴，1~2次/d可以防止術(shù)后出血,注射用血凝酶(巴曲亭),注射用血凝酶(巴曲亭)通過(guò)其主要成分FXA和矛頭蝮蛇巴曲酶加速凝血過(guò)程,注射用血凝酶(巴曲亭)作用機(jī)制,右中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤破裂，右顳葉腦內(nèi)血腫

19、,明顯占位效應(yīng),Case,手術(shù)行右顳腦內(nèi)血腫清除和右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù).手術(shù)開(kāi)始即肌注巴曲亭2單位.,,,病灶去處后,在直視下用雙極電凝處理較大的出血點(diǎn).,較小的滲血用巴亭稀釋液浸泡的明膠海綿貼敷.,術(shù)后復(fù)查:腦內(nèi)血腫清除干凈,動(dòng)脈瘤夾閉完全,術(shù)區(qū)無(wú)遲發(fā)性出血.減壓滿意.,經(jīng)巴曲亭稀釋液浸泡的明膠海綿貼敷在腦組織創(chuàng)面上止血非常徹底.,臨床試驗(yàn)證實(shí)，巴曲亭®在腦外傷圍手術(shù)期應(yīng)用有顯著療效,資料來(lái)源：石全紅等. 注射用血凝酶

20、在腦外傷圍手術(shù)期的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)藥, 2011;6(8):955-956.,,*,*,*,n=60 T-test * P<0.01,試驗(yàn)單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科試驗(yàn)方法：巴曲亭組：術(shù)前1U，術(shù)中2U對(duì)照組：手術(shù)開(kāi)始后靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.25g至術(shù)畢,[結(jié)論]：“本研究結(jié)果提示，巴曲亭的使用可以明顯減少腦外傷患者術(shù)中出血量、24h引流量及輸血量，因此能加快患者的康復(fù)、縮短引流管的放置時(shí)間、降低感染的發(fā)生率；加之

21、其特殊的止血機(jī)制不會(huì)增加術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以可作為腦外傷手術(shù)中一種安全、有效的止血?jiǎng)?”,巴曲亭®臨床應(yīng)用注意事項(xiàng),,,,,,,顱腦創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期凝血功能異常的處理,,,Adapted from Brohi K, et al. J Trauma. 2003;54:1127–1130.,凝血功能異常與死亡率,33,,100,80,60,40,20,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Mortality,0-

22、14,15-29,30-44,45-59,59-64,Injury,Severity Score,Percent Mortality,,Normal,,,Coagulopathy,,,,,,死亡率：凝血功能正常, 10.9%凝血功能異常, 46%,N=1867, 24.4%存在顯著的凝血功能異常,17%存在凝血功能異常50%的重型顱腦損傷患者存在凝血功能異常,34,Jin. Hu, et al. J Trauma 2008;64:

23、1313-1319.Yirui. Sun, et al. British Journal of Neurosurgery, 2011; 25: 363–368.,凝血功能異常在顱腦損傷中很常見(jiàn),35,顱腦創(chuàng)傷性凝血功能障礙是愈后不佳的獨(dú)立因素,Murray, Steyerberg et al, J Neurotrauma, 2007Zehtabchi,Sinert et al, Resuscitation, 2008Peep, T

24、alving et al, J Trauma, 2009,,,36,何謂顱腦創(chuàng)傷性凝血病？,顱腦創(chuàng)傷性凝血病是指由于腦組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的凝血功能紊亂。,,37,顱腦創(chuàng)傷凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn),大多數(shù)研究認(rèn)為，PT、INR、PTT和血小板計(jì)數(shù)中當(dāng)至少有一個(gè)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)即可診斷為凝血功能障礙。目前，顱腦創(chuàng)傷后凝血功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未公認(rèn)。大多數(shù)I級(jí)創(chuàng)傷中心都以INR>1.2，APTT>36

25、秒，血小板<10×109/L，滿足其中一項(xiàng)即可診斷為凝血功能障礙。,顱腦創(chuàng)傷凝血功能障礙的處理原則,控制出血——損傷控制理論適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇 積極糾正酸中毒識(shí)別和預(yù)防低體溫 積極補(bǔ)充各種凝血底物恰當(dāng)使用止血藥物,38,6u 輸血后，啟動(dòng)大量輸血機(jī)制，在超過(guò)10 u PRBC后，即以PRBC, FFP, Platelet 1:1:1的比率輸血。,39,大量輸血方案,Journal of tauma. 2006;

26、 60: 591~6.,南加州大學(xué)方案：15U的PRBC＋12U的FFP＋2U的Plt+10U的冷沉淀,歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血管理指南,40,積極補(bǔ)充各種凝血底物和恰當(dāng)使用止血藥物,2010年,,病例共享 (Case reports),男，27y，車禍傷4小時(shí)入院患者于2010年9月15日 7:30 pm騎電動(dòng)車與出租車相撞，頭部著地，傷后出現(xiàn)四肢抽搐。當(dāng)晚8時(shí)許入院，查體：煩躁，GCS 14,瞳孔 L=R=3mm, 對(duì)光(+

27、), 其余體檢無(wú)殊.CT：雙額顳葉腦挫裂傷，SAH，頂枕骨骨折。,Case 1,42,GCS 10, 煩躁進(jìn)一步加重，復(fù)查CT，雙額葉腦挫裂傷擴(kuò)大。,CT 11:09pm 9.15（傷后3.5hr）,43,CT 4:38am 9.16 (傷后9hr),ICP 置入術(shù)初始ICP 37mmHg 術(shù)后立即復(fù)查CT：右側(cè)腦內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大，中線移位。ICP上升至50-60mmHg,DIC and FVII （傷后5hr）,,,44,血

28、漿800ml冷沉淀5u凝血酶原復(fù)合物600u纖維蛋白原1.0VII因子4支（4.8mg，70ug/kg),糾正凝血功能異常,45,CT 17:27 9.16(傷后22hr，術(shù)后CT),追加VII因子2支,Case 2,1.患者，男，67。因“左側(cè)慢性硬膜下血腫引流術(shù)后兩周”入院。2.神經(jīng)系統(tǒng)特征：神清，GCS’15，言語(yǔ)少，反應(yīng)一般。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反應(yīng)正常，余顱神經(jīng)檢查不合作。四肢肌張力正常，右側(cè)肌