工傷亡職工待遇申請表_第1頁
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1、工傷(亡)職工待遇申請表姓名性別年齡身份證號工傷(亡)發(fā)生時間工傷(亡)認定書文號社??ㄌ柟?亡)認定時間首次鑒定結(jié)論首次鑒定時間護理結(jié)論護理鑒定等級再次鑒定結(jié)論工傷(亡)職工照片再次鑒定時間復查鑒定結(jié)論復查鑒定時間傷殘部位解除勞動合同時間傷殘津貼護理費傷殘津貼與養(yǎng)老金差額傷殘待遇項目一次性傷殘補助金一次性醫(yī)療補助金鑒定費直接死亡停工留薪期內(nèi)死亡14級停工留薪期滿死亡一次性工亡補助金喪葬費火化時間火化地點土葬原因供養(yǎng)親屬姓名性別出生年

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