1、脊柱骨折及脊髓損傷的護理,脊柱骨折又稱脊椎骨折，約占全身骨折的5%—6%，胸腰段脊柱骨折最多見。脊柱骨折的傷情常常嚴重且復雜，最嚴重的并發(fā)癥就是脊髓損傷。由于脊髓損傷所導致的截癱會使病人四肢的功能部分或全部喪失，并且繼發(fā)其他合并癥，甚至危及生命。還會影響患者的生存質量。所以，必須引起醫(yī)護人員的高度重視。,交通事故,運動誤傷,工傷,病理性損傷,相 關 知 識,,,,,,,,主要內容,,生理解剖,,病因及分類,,臨床表現,,,,,檢查及診斷

2、,,,治療及護理,,脊椎、脊髓的生理解剖,脊柱位于人體軀干部背側正中，是人體的中軸支柱，由多塊脊椎骨、韌帶及椎間盤連接構成。具有支持體重、維持平衡、傳導應力、吸收震蕩及保護脊髓和內臟的功能。脊椎骨主要由椎體、椎弓根、椎板、上下關節(jié)突、橫突和棘突構成，其中央有椎孔、椎孔連接成椎管，內有脊髓和馬尾神經通過。成人脊柱長約70cm，共24塊脊椎骨。,脊椎、脊髓的生理解剖,脊柱分為五段：頸椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，脊柱是由7個頸椎、12個

3、胸椎、5個腰椎、骶骨5個和尾骨4個合并為一個骶尾骨組成。最常見的是胸腰椎損傷。,,脊椎、脊髓的生理解剖,將人脊柱解剖學上分三柱： △ 前柱——包括前縱韌帶， 椎體和椎間盤的前 2/3 △ 中柱——包括椎體和椎間 盤的后 1/3 ，后縱韌帶 △ 后柱——包括椎根，椎板，小關節(jié)，以及后方帶復合體,脊椎、脊髓的生理解剖,中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關鍵。 只要中柱是完整的，

4、則脊柱的力學性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷， 假若前 、中柱或后、中柱受損， 則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經損傷。,了解脊髓與脊椎的相應位置，對臨床診斷、治療、護理有重要意義。脊髓全長42-45cm。脊髓：依脊神經的出入范圍劃分 31節(jié)c1-8 T1-12 L1-5 s1-5 co1 成人一般的推算方法：上頸髓（C1~4)大致與同序數椎骨對應，下頸髓（C5~8）和上胸髓(T1~4)與同序數椎骨的上1節(jié)椎體平對。中胸椎(

5、T5~8)約與同序數椎骨的上兩節(jié)平對。下胸髓(T 10~12 )約與同序數椎骨上3節(jié)椎體平對。腰髓（L1~3）約平對第10~12胸椎范圍內，骶髓和尾髓約平對第1腰椎。,脊椎、脊髓的生理解剖,病 因,1.間接暴力：占絕大多數，以高處墜落致足臀部著地而產生屈曲型損傷多見，亦可因彎腰工作重物打擊背、肩部，使脊柱突然屈曲而致傷。2.直接暴力：較少見，多為工傷或交通事故直接撞擊胸腰部或因彈擊傷。3.肌肉拉力：系因肌肉突然收縮而致的橫突骨折或棘

6、突撕脫性骨折.4.病理性骨折：,根據損傷部位,,,,,,胸、腰椎骨折與脫位,頸椎骨折與脫位,附件骨折,分 類,,,分 類,根據骨折的穩(wěn)定程度,,,,,穩(wěn)定型骨折：單純壓縮性骨折，椎體壓縮不超過原高度的1/3,不穩(wěn)定型骨折：椎體壓縮超過原高度的1/3以上的壓縮性骨折，椎體粉碎性骨折，椎體骨折合并脫位,分 類,胸腰椎骨折的分類,1.單純性壓縮性骨折--脊柱前柱損傷 2.穩(wěn)定性爆裂型骨折--脊柱前柱和中柱損傷 3.不穩(wěn)定性

7、爆裂型骨折—脊柱前、中、后三柱同時損傷 4. Chaece骨折 --椎體水平撕裂性損傷 5.屈曲-牽拉型損傷--前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷 6.脊柱骨折-脫位--又名移動性損傷 --整個椎管斷裂，三柱均被破壞，椎管的對線對位已經完全被破壞,壓縮性骨折與爆裂性骨折的區(qū)別,1.壓縮性骨折--脊柱受到后屈曲壓力，椎體前柱壓縮，中柱完整，后柱受到牽張，伴脊髓損傷的少。2.爆裂性骨折--脊柱受到垂直壓力

8、，脊柱如同炸裂開，三柱都有損傷，椎體向后移位，可壓迫椎管內神經，伴脊髓損傷的多。,,,壓縮性骨折,,爆裂性骨折,髓核突入椎體,,臨 床 表 現,1.癥狀（1）局部疼痛：程度多劇烈且不能站立，翻身困難，搬動時疼痛感加劇。（2）腹脹、腹痛：多系腹膜后血腫對自主神經的刺激所致。（3）神經癥狀：損傷脊髓和馬尾，可以出現損傷平面以下的感覺、運動、膀胱和直腸功能有不同程度的障礙。,臨 床 表 現,2.體征（1）局部壓痛和腫脹：損傷部位腫脹，

9、有明顯壓痛。（2）活動受限和脊柱畸形：胸、腰段骨折病人，常表現為活動受限和脊柱后突畸形。嚴重者常合并脊髓損傷，造成截癱，病人喪失全部或部分生活自理能力。,診斷依據,1、有外傷史。2、局部疼痛、活動受限、或癱瘓、壓痛、畸形。3、X線攝片有骨折。 4、CT、MRI片。,急 救 搬 運,對于任何脊柱骨折脫位的可疑患者，在搬動過程中要保持脊柱的伸直位，切忌脊柱扭曲或屈曲。 脊柱骨折的急救搬運應采用滾動法和平托法。 搬運胸腰椎骨折

10、的病人時至少2人；疑有頸椎損傷的病人至少3人搬運。在搬運時必須有1人兩手穩(wěn)定病人頭部，或用衣物放于頸部兩側以穩(wěn)定頭部，不可將頭托起或旋扭，以免加重損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。,,-22-,,治療方法,,保守治療,手術治療,單純性壓縮性骨折以 非手術治療為主,爆裂性骨折如有神經癥狀和骨折塊擠入椎管內者，宜行手術治療,脊髓損傷,概 念,1.脊髓損傷﹙ SCI ﹚是指外力直接或間接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器質性損害。

11、2.在損害的相應節(jié)段出現運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等不同變化。3.脊髓損傷的程度和臨床表現取決于原發(fā)性損傷的部位和性質。4.多伴發(fā)脊柱損傷,也是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。受傷平面以下的感覺、運動、反射完全消失，括約肌功能完全喪失，稱完全性截癱，部分喪失時稱不完全性截癱。,脊髓損傷的臨床特點,多見于青壯年常導致肢體運動障礙多伴發(fā)于脊柱損傷傷情嚴重復雜，多發(fā)傷、復合傷較多處理上難度大，并發(fā)癥多，致殘率高對患

12、者會帶來身體和心理的嚴重傷害對家庭和社會造成巨大的經濟負擔,病理分類,原發(fā)性損傷： ㈠脊髓休克 ㈡脊髓受壓 ㈢脊髓挫裂傷 ㈣脊髓斷裂 ㈤馬尾神經損傷,繼發(fā)性損傷： ㈠脊髓水腫 ㈡椎管內出血 ㈢脊髓梗塞,1.脊髓休克 亦稱脊髓震蕩。損傷后脊髓處于休克狀態(tài)，使損傷補位平面以下的感覺、運動及反射等功能暫時消失或減弱，常在數小時或數

13、日內開始逐漸恢復，達最后完全恢復，所以脊髓休克所致截癱為暫時性、不完全性。2.脊髓受壓 由于脊椎骨折、脫位后移位的小骨折片、突出的椎間盤、向內擠入的黃韌帶或硬膜外血腫等壓迫，使椎管變形容積變小，脊髓受到單純機械性壓迫?？稍趥罅⒓闯霈F該神經區(qū)域內不同程度的遲緩性截癱，如能及時解除壓迫脊髓的因素，脊髓功能可部分或完全恢復，但若壓迫時間過久，脊髓可因血液循環(huán)障礙而發(fā)生缺血性壞死、萎縮、液化及瘀痕形成，其結果為永久性截癱。,分 類,3.

14、脊髓水腫 損傷后脊髓可因本身的物理性炎癥反應而出現不同程度的水腫，受傷時可能較輕，傷后一階段內逐漸加重。4.脊髓和神經根損傷 可發(fā)生脊髓完全橫斷損傷，神經根完整；脊髓和部分神經根損傷；脊髓和全部神經根損傷。脊髓橫斷后，其功能不能再恢復，造成完全性截癱，如神經根損傷不嚴重，經過神經再生，可有部分功能恢復。 5.馬尾神經損傷 發(fā)生在第2腰椎以下骨折脫位，可引起馬尾神經損傷，馬尾神經完全斷裂者較少見。如馬尾神經未完全斷裂或斷裂后進行縫

15、合，經過神經細胞的再生，可望神經功能大部或完全恢復。,病理過程分期,Kakulas(1999)將SCI的病理過程分為早、中、晚3期早期即急性期,包括損傷改變和繼發(fā)性損傷改變。中期為持續(xù)病變期,自傷后72h起,持續(xù)時間不等。晚期為終末期,即產生前述最終病理改變,約6個月。 美國國家急性SCI研究將藥物治療繼發(fā)性損傷的時間規(guī)定為8h內.我國首屆SCI專題座談會提出治療的黃金時期是傷后6h內。,脊髓損傷由于受損部位，損傷原因和程度不同

16、，可出現不同的體征。脊髓損傷早期表現為受傷平面一下，單側或雙側同一水平的感覺、運動、反射及括約肌等功能全部暫時消失或減弱。頸髓損傷病人出現四肢癱瘓，這種病人因肋間肌癱瘓而出現呼吸困難，呼吸道分泌物不易排出，高位麻痹病人表現體溫異常。如脊髓完全橫斷損傷，則各項功能不可再恢復，將成為永久性截癱。因此脊髓不同節(jié)段損傷有不同的臨床表現。,臨 床 表 現,臨 床 表 現,高頸髓損傷隔肌及肋間肌癱瘓致呼吸困難四肢痙攣性癱瘓下頸髓損傷部位在頸

17、膨大和神經根的損害四肢癱上肢受損節(jié)段呈下運動神經元損害--上肢肌肉萎縮及腱反射減低損傷節(jié)段以下呈上運動神經元損害--下肢呈痙攣性癱瘓,臨 床 表 現,胸髓損傷有一清楚的感覺障礙平面雙下肢呈痙攣性癱瘓 腰髓損傷下肢呈遲緩性癱瘓脊髓圓錐損傷正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷表現為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失，大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常,臨 床 表 現,

18、馬尾神經損傷馬尾神經起自第2腰椎的骶脊髓，終止于第一骶椎下緣馬尾神經損傷很少為完全性的表現為損傷平面以下馳緩性癱瘓感覺及運動障礙及括約肌功能喪失肌張力降低，腱反射消失,臨 床 檢 查,感覺運動判定肌力肌張力截癱指數評定輔助檢查,脊髓感覺水平皮膚標志,,,脊髓運動水平肌肉標志,,肌力檢查,0-5級的六級分法0完全癱瘓，測不到肌肉收縮1僅測到肌肉收縮，但不能使肢體運動2肢體在床面上能水平移動，但不能抬高床面3肢體能

19、抬離床面，但不能抗阻力4能做抗阻力動作，但較正常差5正常肌力,肌張力檢查（Ashworth’s5級),1肌張力正常（正常）2肌張力輕度增加，反射亢進（亢進）3肌張力明顯增加，關節(jié)易屈伸（折刀）4肌張力明顯增加，關節(jié)不易屈伸（鉛管）5伸展或屈曲僵直狀態(tài)（僵直）,截癱指數,截癱指數=肢體自主運動+感覺+兩便的功能“0”代表功能完全正?；蚪咏??！?”代表功能部分喪失?！?”代表功能完全喪失或接近完全喪失。三種功能完全正

20、常的截癱指數為0，三種功能完全喪失則截癱指數為6。從截癱指數可以大致反映脊髓損傷的程度，發(fā)展情況，便于記錄，還可比較治療效果。,輔助檢查,X線檢查 CT檢查 多排CTMRI　　SEP(體感誘發(fā)電位)MEP(運動誘導電位) 頸靜脈加壓試驗和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗肌電圖（主要檢查周圍神經病變）,診斷 脊髓損傷的診斷并不難，主要是進行較系統的神經檢查，包括感覺、運動、反射等功能檢查，進行必要的X線攝像，脊

21、髓造影，CT、MRI等，多能明確診斷，并能確定損傷平面及程度,診斷和治療,治療原則,早期治療整復脊柱骨折脫位，有效固定脊髓減壓（減壓、切開、探查）采用綜合療法預防及治療并發(fā)癥康復治療及功能重建,護 理,(一）急救護理 （1）脊柱骨折脊髓損傷多樣有嚴重的合并傷。顱腦損傷、胸腹部損傷、 四肢血管破裂出血等危機生命，要首先搶救生命，然后處理局部的損傷。 （2）脊髓損傷的病人，床邊準備好急救藥品和器械，如升壓藥、強

22、心藥、呼吸興奮劑、氣管切開包、呼吸氣囊或人工呼吸器、氧氣、電動吸引器等。（二）密切觀察病情變化 （1）應觀察生命體征的變化，對于頸椎骨折并脊髓損傷的病人，尤其要注意體溫和呼吸。 （2）觀察病人情緒、神志，注意有無煩躁不安和淡漠等異?，F象。 （3）觀察病人癱瘓肢體感覺、運動、反射及其恢復情況。在脊髓損傷早期，由于脊髓休克，常表現為損傷平面以下的感覺、運動全部喪失，單純脊髓休克的病人可在數周內得以恢復。

23、,護 理,（三）休息和體位1.休息和制動 脊柱骨折需絕對臥木板床休息。頸椎骨折的病人，多采用枕頜帶牽引、顱骨牽引、頸圍、石膏或支架固定，以維持頸部穩(wěn)定。對于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰帶予以固定。2.體位 頸椎骨折的病人一般采取仰臥位，頸部保持中立位給予制動；胸、腰椎骨折采取平臥位或側臥位。病人需要翻身或搬動時，應有3~4人協助，動作協調一致，病人的頭、頸、胸、腰在一條軸線上，采用滾氈子式翻身或搬移到擔架

24、上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重損傷。,護 理,（四）加強生活護理，積極預防并發(fā)癥 1.飲食護理 （1）多食清淡、高營養(yǎng)、易消化、富含纖維素食物，多飲水。 （2）忌食辛辣、油膩及易產氣的食物。 2.預防便秘 病人脊髓損傷后，括約肌功能發(fā)生障礙，易出現腹脹、便秘。 （1）給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化的飲食，以流質和半流質食物為主。且食物盡量做到色、香、味、美，以促進病人的食欲，采取少量多餐的

25、方式。在損傷早期應少吃甜食及易產氣食物，以避免腹脹。 （2） 每日按摩腹部3~4次，方法是以臍為中心，行順時針方向按摩，以促進腸蠕動，幫助其消化，預防便秘發(fā)生。 （3）由于臥床時間長，腸蠕動減弱，為了預防便秘可服用便乃通等中藥，必要時可配合使用開塞露塞肛門或小劑量保留灌腸的方法，若大便明顯干結，可帶橡膠手套，涂以液狀石蠟講干結的糞便掏出。,護 理,3.做好皮膚護理，防止皮膚受損 （1）避免局部皮膚長時間受壓，應

26、每隔2~3小時更換臥位一次。 （2）保持皮膚清潔、干爽和潤滑，避免尿液、糞便的刺激；保持床鋪的整潔、干燥，避免潮濕的刺激。 （3）定時按摩受壓部位的皮膚，在給病人更換衣服、床單及變換臥位的時候，應避免拖、拉等摩擦性動作，以免損傷皮膚。4.預防靜脈栓塞 （1）知道并協助病人翻身，鼓勵其及早做下肢的屈、伸運動。 （2）適當抬高下肢，以促進下肢靜脈回流。 (3)對于下肢癱瘓的病人，可幫助并指導按摩腓腸肌

27、、股四頭肌以及膝、踝關節(jié)的被動活動，以促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。 （4）鼓勵并指導病人盡可能地早期離床活動，以利于改善下肢血液循環(huán)。,護 理,（五）功能鍛煉 1.功能鍛煉的原則 在病情允許下，對于不完全癱瘓的病人，可指導其做健側肢體的主動訓練；對于完全癱瘓的病人，可幫助其癱瘓的肢體進行活動，以預防關節(jié)僵持和肌肉萎縮。 2.功能鍛煉的方法 (1)主動鍛煉：對于胸腰椎骨折的病人，

28、可做頸部活動，每日3次，每次5分鐘；鍛煉上肢的關節(jié)及上身的肌肉，如可做擴胸運動，每日3~5次，每次10~20分鐘；加強深呼吸鍛煉，每日5次，每次10分鐘。 (2)被動鍛煉：幫助癱瘓的肢體做關節(jié)的被動活動和肌肉按摩，每日3~4次，每次30分鐘；對于癱瘓病人平臥時，可將其雙腿伸直平放、略分開，腳尖向上，腳背向上彎曲與創(chuàng)面大約90度角，必要時，可穿“丁”字鞋，以預防垂足的發(fā)生。,病例查房 --301郭錦忠,病史簡介

29、：,現病史及診療經過：患者，郭錦忠，男，51歲，因“不慎從高約7米處墜落致腰背部疼痛伴下肢不能活動3小時余”于2015-3-11 18:15入院。入科時查體: T:35.4℃ P:115次/分 R:25次/分 BP:106/64mmHg 神志模糊。雙上肢肌力正常，肌張力正常，雙下肢無活動，肌力0級。膝反射、跟腱反射消失。平臍部以下刺痛感消失，觸覺減退。入院時胸腹部CT示：雙肺挫傷、左側血氣胸；左側肋骨、部分胸腰椎椎體骨折，左側橫突多發(fā)骨

30、折；右側少量胸腔積液。腹部超聲：肝腎未見破裂征象，腹腔未見積液；脾切除；左側胸腔積液。X線射片示左側多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷伴左側液氣胸。入院診斷：高處墜落傷 胸腰椎骨折 截癱 雙肺挫傷 左側血氣胸 左側肋骨骨折 創(chuàng)傷性休克。當晚請骨科、胸外科、普外科會診，胸外科立即行胸腔閉式引流術。置入左側胸腔引流管一根，引流量多，呈血性。有1100ml當晚并行輸血治療。遵醫(yī)囑以補液、抗炎、營養(yǎng)神經，脫水、激素等治療。骨科醫(yī)生考慮有脊髓損傷，建議病情穩(wěn)

31、定后轉上級醫(yī)院手術治療。 3-12頸椎及胸椎核磁共振示T8壓縮性骨折、T12椎體骨折。 3-13改流質飲食，意識轉為清楚。左側胸腔引流管引流通暢，雙上肢肌力正常，肌張力正常，右下肢可平移，左下肢無活動。 住院期間左側胸腔引流管引流通暢，引流液呈血性，量逐漸減少。住院期間右下肢肌力恢復為4級，左下肢為0-1級。于2015-3-18 15:50轉上級醫(yī)院行手術治療。,,既往史：無食物、藥物過敏史，無手術外傷史。家族史：無遺傳疾病史。家庭

32、關系：和睦。心理活動：焦慮。實驗室及器械檢查檢查：胸腹部CT示：雙肺挫傷、左側血氣胸；左側肋骨、部分胸腰椎椎體骨折，左側橫突多發(fā)骨折；右側少量胸腔積液。腹部超聲：肝腎未見破裂征象，腹腔未見積液；脾切除；左側胸腔積液。X線射片示左側多發(fā)肋骨骨折，左肺挫傷伴左側液氣胸。頸椎及胸椎核磁共振：1、C3-7椎間盤輕度后突出2、頸椎椎間盤變性、頸椎退變3、C5及T11血管瘤可能4、T8壓縮性骨折、T12椎體骨折5、T8水平脊髓信號稍欠

33、均。 RBCHGB紅細胞壓積PHPCO2PO2部分凝血活酶時間(20-40)二聚體(0-500)凝血酶原時間(11-15)凝血酶原活動度（80-150）國際標準化比例（0.9-1.25）,頸椎及胸椎核磁共振圖像,,數 據,,針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？,護理診斷：,P1 有體液不足的危險與失血失液有關P2 疼痛:與多處骨折及置入胸管有關P3 有脊髓神經進一步損傷的可能:與胸腰椎骨折病人變換體位 不當有關P