1、1,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,2,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的歷史,1836年Richard Bright 報(bào)告，小的腎臟孤立性腎臟與左心室肥厚有關(guān)。1934年Goldblatt經(jīng)典實(shí)驗(yàn)，腎臟在控制血壓方面的中心作用。腎實(shí)質(zhì)性疾病可引起持續(xù)性高血壓。其余腎臟在高血壓作用下可導(dǎo)致進(jìn)一步損害。,3,單側(cè)腎實(shí)質(zhì)性疾病,腎素分泌性瘤腎小球旁器Wilms瘤腺瘤腎盂積水反流性腎病腎結(jié)核腺癌,4,單側(cè)腎臟疾病,腎素分泌病目前世界上有40例報(bào)告20－

2、40歲較多男女一樣中度－重度高血壓低鉀高腎素高醛固酮,5,,排除腎動(dòng)脈狹窄15mm以上的瘤子在做血管造影時(shí)可發(fā)現(xiàn)CT更為敏感。組織分析檢查有球旁細(xì)胞的特征瘤細(xì)胞內(nèi)有腎素及前腎素但并無(wú)ACE，也不能合成血管緊張素元。,6,,其他位置的變化，平衡改變及ACE抑制。同位（與瘤）臥位可使腎素分泌增加。治療ACEI。50％的Wilus病可有高腎素，也有腎素依賴(lài)性高血壓。,7,單個(gè)腎臟病人的高血壓,病人數(shù)目高血壓病人數(shù)

3、發(fā)生率一側(cè)腎發(fā)育不全 3618 50單側(cè)腎切除 15622 14腎移植供體 833137 16已證實(shí)，單側(cè)腎發(fā)育不全者，有很大危險(xiǎn)發(fā)展成為蛋白尿，高血壓及局灶性腎小球硬化。然而，一側(cè)腎切除及移植腎供體腎切除者，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性并不會(huì)增加。,,,,8,加雜性損害,某些疾病會(huì)刺激腎素分泌，從而引起高血壓，當(dāng)手術(shù)切除后，血壓會(huì)下降。主要

4、疾病有：腎結(jié)核，單純性腎囊腫，腎梗塞，階段性發(fā)育不全，這些改變類(lèi)似於腎血管性高血壓。,9,雙側(cè)性腎臟疾病,無(wú)論是急性還是慢性腎臟疾病，高血壓的發(fā)生都是很常見(jiàn)的。急性者發(fā)生高血壓，很多與細(xì)胞外液容量（ECFV）有關(guān)，而且其發(fā)生是復(fù)雜的。隨著容量下降及腎功能好轉(zhuǎn)，血壓即恢復(fù)正常，慢性腎臟疾病的高血壓,10,急性腎臟疾病,急性腎小球腎炎高血壓發(fā)生率高於急性腎小管壞死。由腎小球或腎血管疾病引起的ARF，73％有高血壓。腎間質(zhì)小管疾病引起

5、的ARF，15％合并高血壓。262例ARF，Scr>5mg/dl者，103例（39％）有高血壓。,11,,有過(guò)ARF者17％在3個(gè)月后仍有高血壓30％在3年后是高血壓,12,ARF與高血壓,3個(gè)月3年ARF（T）17％30％ARF（G）42％53％ARF（I.T.）3%17%,,,,13,AGN發(fā)生高血壓的病因,80％容量性因素由于PRA及醛固酮13例兒童AGN高血壓由121/80

6、 90/54體重下降1.4kgCcr由47123ml/minPRA及醛固酮由最初的抑制狀態(tài)4－6周后又恢復(fù)到正常水平,,,14,,研究表明，急性腎臟疾病高血壓大部分為容量依賴(lài)性，及透析過(guò)程中藥的排出，或蛋白或糖皮質(zhì)激素誘發(fā)鹽，高血壓會(huì)緩解。少數(shù)患者為血管介導(dǎo)的高血壓。,15,慢性腎臟疾病,慢性腎實(shí)質(zhì)性高血壓的臨床重要性慢性腎實(shí)質(zhì)性高血壓占全部高血壓的5％腎實(shí)質(zhì)性高血壓增加心血管病的發(fā)病率及死亡率其作用與原發(fā)性高

7、血壓相當(dāng)或高於原發(fā)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓增加了視網(wǎng)膜病的發(fā)病率及嚴(yán)重程度，其作用強(qiáng)於原發(fā)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓加速了DM或非DM患者腎功能的喪失。,16,慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病高血壓發(fā)生率,疾病發(fā)生率（％）腎小球疾病FSGS70－75％MPGN65－70％DN65－70％MN40－50％MePGN35－40％IgAN35％多囊腎60％慢性

8、間質(zhì)性腎炎35％,,,,17,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生機(jī)制,可交換鈉增加交感神經(jīng)張力增加AVPRAAS系統(tǒng)的激活內(nèi)皮素與腎實(shí)質(zhì)性高血壓Na-KATP酶的抑制EPO相關(guān)性高血壓舒血管物質(zhì),18,可交換鈉與腎實(shí)質(zhì)性高血壓,在腎臟疾病早期血漿容量或有效細(xì)胞外液量（ECFV）往往是正常的。而在ESRD階段則可顯著增加。在ESRD患者鹽負(fù)荷增加可引起不相匹配的血容量及血漿容量的升高，并引起血壓進(jìn)一步升高。輕－中度腎功能不全者，

9、血壓與血漿容量及可交換鈉有關(guān)，ESRD階段，血壓與ECFV及可交換鈉有關(guān)。,19,減少可交換鈉是治療ESRD（HD、PD）高血壓的主要方法,ESRD患者，通過(guò)HD、PD超濾清除鈉后，使干體重下降，多數(shù)患者不使用降壓藥也可使血壓恢復(fù)正常。Vertes等40例維持性血透者在超濾清除鈉后，35例血壓恢復(fù)到正常。,20,鹽平衡與人腎實(shí)質(zhì)性高血壓,在雙側(cè)腎切除動(dòng)物，鹽平衡在高血壓在發(fā)生中起核心作用。人腎實(shí)質(zhì)性高血壓，不但與腎功下降后的鹽平衡

10、有關(guān)，而且與引起TPR升高的內(nèi)分泌激素有關(guān)。,21,,人實(shí)質(zhì)性高血壓中，鈉負(fù)荷是主要的因素，但并非唯一的因素。對(duì)透析后有效清除鈉，使血壓很好控制者，當(dāng)切除雙腎后即使在可交換ECFV無(wú)明顯改變時(shí)，也可很好地控制血壓，中樞性交感釋放減少是其主要原因。,22,交感神經(jīng)張力與腎實(shí)質(zhì)性高血壓Vari及同事的研究（1）,Vari及其同事研究了腎去神經(jīng)后，對(duì)高血壓發(fā)生的影響大鼠，一側(cè)腎切除， 同時(shí)對(duì)側(cè)去神經(jīng)，飼以低鈉飲食可降低正腎上腺素的張力，

11、并可預(yù)防高血壓。若在一側(cè)腎切除后6周，再去神經(jīng)，則腎的正腎含量及動(dòng)脈壓均可下降。,23,交感神經(jīng)張力與腎實(shí)質(zhì)性高血壓Vari及同事的研究（2）,在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，無(wú)論是高血壓的發(fā)生，還是高血壓的維持，依賴(lài)於有完整的腎神經(jīng)。不正常的傳入、中樞及傳出性交感N反應(yīng)對(duì)於腎實(shí)質(zhì)高血壓的發(fā)生及維持是必須的。外源性腎實(shí)質(zhì)性疾病患者對(duì)腎上腺素有過(guò)度反應(yīng)。,24,Converse研究（1）,11個(gè)正常人23例HD（5例切除雙腎，其余18例中14例有高

12、血壓）測(cè)量了N節(jié)后交感神經(jīng)張力,25,Converse研究（2）,HD有天然腎臟交感張力高于HD無(wú)天然腎臟HD有天然腎臟MAP及小腿周?chē)茏枇哽禜D無(wú)天然腎臟者。,26,Converse研究（3）,從患病腎臟來(lái)的傳入性交感神經(jīng)的活動(dòng)，刺激了下丘腦前部并釋放信號(hào)，并引起周?chē)桓猩窠?jīng)活性的持續(xù)性增加。,27,交感神經(jīng)小結(jié),交感神經(jīng)的過(guò)度活動(dòng)與腎實(shí)質(zhì)性高血壓有關(guān)。腎臟病早期，血漿兒茶酚胺水平提高?；颊邔?duì)外源性?xún)翰璺影返姆磻?yīng)性

13、增強(qiáng)。在腎功能輕－中度損害者，腎性高血壓的發(fā)生與TPR↑，Na吸收↑，Na排出↓。ESRD血壓升高主要是由于TPR↑。,28,精氨酸加壓素（AVP）與腎實(shí)質(zhì)性高血壓,正常人，惡性高血壓者及不適當(dāng)抗利尿劑激素分泌者，AVP與高血壓無(wú)關(guān)。腎功能不全者，AVP對(duì)高血壓有顯著作用。腎功能不全的高血壓者血漿AVP水平顯著提高。對(duì)HD并有鹽負(fù)荷的ESRD者，使用AVP抑制劑后，血壓有中度下降（13/8mmHg）。,29,Miura等的研

14、究,Scr5.5mg/dlr DN的患者，口服有活性的V1受體拮抗劑后，血壓顯著下降，而心率并無(wú)變化，提示：V1阻斷劑可降低TPR。,30,RAAS與腎實(shí)質(zhì)性高血壓（1）,RAAS系統(tǒng)與腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生，持續(xù)性高血壓狀態(tài)有關(guān)。在輕－中度腎功能不全者的高血壓，與PRA及AgII升高有關(guān)，且高血壓程度與其升高程度相關(guān)。,31,RAAS與腎實(shí)質(zhì)性高血壓（2）,某些類(lèi)型的腎臟疾病程早期，因RAAS激活所致的高血壓不僅是由于其使TPR升高

15、，而且也由于限制Na的排出。ESRD者80％為容量依賴(lài)性的PRA及AgII水平正常。10－20％為腎素依賴(lài)性的，血壓與PRA顯著相關(guān)。,32,內(nèi)皮素與腎實(shí)質(zhì)性高血壓,內(nèi)皮素是迄今為止已知最強(qiáng)的血管收縮劑。內(nèi)皮素合成增加是人腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)病機(jī)理之一。局部合成內(nèi)皮素與高血壓更為密切。,33,Na+-K+ATP酶的抑制,Na+-K+ATP的抑制，則使腎小管上皮細(xì)胞減少鈉氨重吸收，使ECFV擴(kuò)充。血管平滑肌Na+-K+ATP酶抑制，

16、使細(xì)胞內(nèi)Na+↑，跨膜Na+梯度下降，細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度↑，血管壁張力↑，血壓↑。,34,EPO相關(guān)性高血壓,可發(fā)生於血壓正常或原有高血壓者使血壓輕－中度升高，引起嚴(yán)重高血壓及腦瘤者少見(jiàn)，發(fā)生率17－48％。安慰劑對(duì)照研究為21％。,35,一氧化氮,NO是在血管內(nèi)皮由NO合成酶作用於L－精氨酸而合成的其作用為擴(kuò)張血管。近來(lái)的研究指出，無(wú)論在人還是在動(dòng)物模型中，腎實(shí)質(zhì)性疾病了NO的合成，從而導(dǎo)致高血壓。,36,其他舒血管物質(zhì),激

17、肽 緩激肽ANP與BNPPGI2 PGE2 PGD2,37,腎實(shí)質(zhì)性高血壓血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型,在腎實(shí)質(zhì)性高血壓的早期，血壓的升高是鈉潴留，ECFV升高及心輸出量增加的結(jié)果。在已確立的高血壓，尤其為中等程度及重度高血壓時(shí)，血壓的升高是由于周?chē)枇υ黾拥慕Y(jié)果。,38,移植物血管增加是腎移植后高血壓的機(jī)制,病況機(jī)制慢性排異腎內(nèi)血管狹窄腎動(dòng)脈狹窄大血管阻塞CsA主要是入球動(dòng)脈收縮天然腎臟Ag誘發(fā)的移植腎血管

18、收縮,,,,39,腎性高血壓的治療,利尿劑1、限鈉80－100mmol限鈉2克使MAP↓16mmHg2、噻嗪類(lèi)利尿劑在Ccr>30ml/min是有效的，使用襻利尿劑。3、Ccr<15ml/min噻嗪類(lèi)利鈉作用不好，合用襻利尿劑會(huì)湊效。4、單使用利尿劑可使1/3腎功能不全高血壓者血壓降為正常。,40,輕中度腎功能高血壓使用的要求,理想的抗高血壓藥物，單用藥應(yīng)有效。無(wú)副作用或只是輕微的副作用（臨床代謝）。

19、對(duì)心律、率無(wú)明顯影響?？裳泳從I功能不全的進(jìn)展速度。,41,ACEI及CCB是首先可選的藥物,阻斷RAAS擴(kuò)出球動(dòng)脈，直接擴(kuò)入球動(dòng)脈。CCB排Na作用，在強(qiáng)降壓作用時(shí)存有腎功能保護(hù)作用。,42,,1、原發(fā)性高血壓夜間較日間血壓12.7/12.9（30例）2、腎實(shí)質(zhì)性高血壓夜間較日間平均升高 2.7/3.7mmHg（32例）3、27/30CRF者夜間血壓升高晝夜血壓節(jié)律 運(yùn)轉(zhuǎn)。,43,,ESRD80－9

20、0％HD者清除鈉并達(dá)理想體重后，血壓正常。限鹽80－100mmol/天藥物治療，CCB、其他擴(kuò)血管藥ACEI。,44,周?chē)茏枇ι叩脑?血液粘滯度升高缺氧性血管舒張效應(yīng)減少EPO的直接縮血管作用血管平滑肌細(xì)胞鈣的動(dòng)員神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活PRA/AgII/交感神經(jīng)局部?jī)?nèi)皮因子的失衡,45,EPO壓引起高血壓的機(jī)制,血管對(duì)低氧血癥舒張功能的喪失血粘滯度升高神經(jīng)體液激活rhuEPO高血壓細(xì)胞攝