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簡介：附件基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生轉崗培訓實踐技能考核大綱實踐技能考核大綱根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)的通知（衛(wèi)辦科教函〔2010〕211號）和衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)的通知（衛(wèi)辦科教函〔2010〕210號），結合全科醫(yī)生轉崗培訓工作實際制定轉崗培訓實踐技能考核大綱。實踐技能考核主要評估培訓對象接受轉崗培訓后應當具備的基本崗位服務能力，主要包括常見癥狀鑒別能力、體格檢查能力、輔助檢查判讀能力、醫(yī)療文書書寫能力、基本操作能力、常見疾病診斷處理能力、急診急救能力、社區(qū)慢性病管理與健康宣教能力和人文精神及溝通交流能力等，以考核其是否達到全科醫(yī)生轉崗培訓的基本要求?？己说闹饕獌热萑缦乱?、常見癥狀鑒別能力包括以下癥狀頭痛、頭暈、咳嗽、心悸、胸痛、腹痛、腰痛、關節(jié)痛、發(fā)熱、腹瀉、失眠、消瘦、乏力、貧血。二、體格檢查能力包括以下能力一般情況檢查，頭頸部檢查，胸部檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及肛門檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。入；洗胃；催吐；灌腸；使用檢耳鏡、檢眼鏡、前鼻鏡；心電圖機的使用；血糖測定（便攜式血糖儀的使用）。六、常見疾病診斷處理能力（一）常見疾病的臨床特征、診斷、鑒別診斷、處理原則、預防，轉診指征、流程管理和注意事項。常見疾病包括1高血壓、冠心病、心功能不全、心律失常、心肌炎；2上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、肺炎（包括小兒肺炎）、支氣管哮喘（包括小兒哮喘）、慢性阻塞性肺病、胸膜炎；3消化性潰瘍、胃炎、反流性食道炎、腹瀉（包括嬰幼兒腹瀉）、脂肪肝、肝硬化、闌尾炎、膽石癥、急慢性膽囊炎、急性胰腺炎、腹外疝、食物中毒；4糖尿病、血脂異常、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減低、甲狀腺腫、痛風；5泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系結石、急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、前列腺疾??；6出血性和缺血性腦血管病、癡呆；7軟組織感染、急性乳腺炎、下肢靜脈曲張、骨關節(jié)疾??；8陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、月經(jīng)失調、子宮脫垂；9新生兒黃疸、兒童營養(yǎng)不良和肥胖癥、佝僂病、小兒高熱驚厥。

簡介：第1頁共9頁口腔正畸科口腔正畸科國家臨床重點?？平ㄔO項目評分標準試行一、本標準分5個部分，實行量化900分制，其中“基礎條件”占70分，“醫(yī)療技術隊伍”占200分，“醫(yī)療服務能力與水平”占350分，“醫(yī)療質量狀況”占180分，“科研與教學”占100分。二、申報國家臨床重點?？平ㄔO項目應當具備以下基本條件1所在醫(yī)院應當為三級醫(yī)院，醫(yī)院認真落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革各項任務；2?？扑卺t(yī)院應當積極開展對口支援工作，開展患者預約診療服務，并推行單病種管理；3所在醫(yī)院認真開展抗菌藥物臨床應用專項整治，并取得明顯效果；4專科整體實力強，醫(yī)療技術水平高，醫(yī)療安全保障好；5?？品e極實施臨床路徑管理。三、標準中的相關技術指標，如無特別注明，均指評估時上一年度的數(shù)據(jù)。四、標準中部分指標內容可累積計分，但最后得分不超過標準分。五、“基礎條件”中對椅床位數(shù)有專項要求的，服從專項要求標準。六、學科帶頭人是指具有正高級職稱、?？婆R床水平高、教學和科研組織管理能力強、能帶動學科持續(xù)發(fā)展和梯隊建設的?？曝撠熑恕Ｆ?、學科骨干是指在?？苾饶骋粚I(yè)發(fā)展方向具有較高學術和技術水平、作為學科帶頭人后備力量的正高級職稱人員。八、本標準中包括的人員是指人事關系或執(zhí)業(yè)地點在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊并履行職責1年以上、年工作時間8個月以上。九、本標準中所指論文包括SCI論文、中文期刊論文等、科研項目或課題、科研成果等，均指與臨床有關的論文、項目、課題或成果。第3頁共9頁序號序號檢查檢查內容內容標準分準分評分標準備注二醫(yī)療技術隊伍2004整體實力30形成技術團隊，整體技術實力較高，各級醫(yī)師掌握相應技術能力，并能得到持續(xù)提高30醫(yī)護人員配備醫(yī)生20人以上，護士10人以上得15分；處理疑難病例能力強得5分；各級醫(yī)師能掌握相應技術得5分；對中青年醫(yī)師培養(yǎng)和鍛煉得5分。學術地位20同時具有以下條件正高專業(yè)技術職稱、博士生導師、國家級學術委員會副主任委員以上以上，得滿分；不達標酌情扣分。5學科帶頭人50臨床能力30熟練掌握本?？铺厣夹g；評估前3年，主持開展新技術新業(yè)務1項以上；評估前3年，年應邀在省部級以上學術會議上做臨床學術報告1次以上；評估前3年，主持科內專科查房病例討論每年2次以上；評估前3年，應邀赴參加三級醫(yī)院講課或者間疑難病例會診次數(shù)不少于2次以上，上述均達標得滿分，不達標，酌情扣分。數(shù)量10能夠滿足?？婆R床技術可持續(xù)發(fā)展的需要，得滿分，不達標酌情扣分。6學科骨干50學術地位10擔任國家級學術委員會委員以上職務3人以上得滿分，否則酌情扣分。

簡介：走進實驗室●教學目標一、知識目標1學生認識物理是有趣的、有用的。對物理研究及物理應用有初步印象，激發(fā)學生的學習興趣。2步了解學好物理應注意的事情。二、能力目標1過觀察和實驗，學習初步的探究問題的方法。2過本節(jié)課的學習，培養(yǎng)初步的觀察能力、分析能力。三、德育目標1發(fā)學生對物理的學習興趣，培養(yǎng)學生熱愛科學的精神，發(fā)現(xiàn)科學實驗帶來的樂趣。2共同完成的觀察及實驗中，學會和同伴的協(xié)作和配合。●教學重點通過觀察、討論、實驗，激發(fā)學生學習物理的興趣和愿望?！窠虒W難點能從看到的現(xiàn)象中提出問題?！窠虒W方法討論法、實驗法、觀察法?！裾n時安排1課時●教學過程一、教師自我介紹二、引入師從這個學期開始我們學習一門新課物理。請同學們觀看漂亮的章首圖，然后聽一位同學帶感情地朗讀配文。三、進行新課師科學之旅的第一站，先請同學們觀看幾個有趣的實驗。演示課本圖011實驗演示課本圖012實驗。教師邊演示，邊引導學生觀察分析實驗現(xiàn)象。教師再演示書本的幾個想想做做1放大鏡看自己的手指紋是放大的；再用放大鏡看窗外的物體是縮小的。2乓球會落下嗎師以上的這些實驗有趣嗎板書物理是有趣的板書物理學的研究范圍聲、光、熱、電、力等現(xiàn)象師這些現(xiàn)象不僅有趣且都包含一定的科學道理，以后的學習中我們會逐漸弄清楚其中的奧秘。物理學不僅有趣，而且非常有用板書怎樣學習物理。板書1勤于觀察、勤于動手板書2勤于思考、重在理解板書3聯(lián)系實際，聯(lián)系社會四、小結物理學是有趣的，有用的。學習物理要用自己的眼睛仔細觀察周圍的生活，從中發(fā)現(xiàn)問題、提出假設、大膽猜想、善于動手、勇于實踐，才能最終發(fā)現(xiàn)事物的發(fā)展規(guī)律，測量結果數(shù)字單位3誤差測量值與真實值之間總會有差別，這種差別就是誤差。錯誤由于不遵守測量儀器的使用規(guī)則，或讀取、記錄測量結果時粗心等原因造成的。兩者區(qū)別誤差不能消除，但可以減小，例如多測量幾次錯誤可以消除。（三）課堂小結（三）課堂小結懂得測量時間和長度的方法和用具（四）布置作業(yè)（四）布置作業(yè)完成相應的同步練習（五）教學后記（五）教學后記12運動的描述教學目標1知識與技能●知道參照物的概念●知道物體的運動和靜止是相對的2過程與方法●體驗物體運動和靜止的相對性3情感態(tài)度與價值觀●認識運動是宇宙中的普遍現(xiàn)象，運動和靜止是相對的，建立辨證唯物主義世界觀教學重難點1重點什么是機械運動以及在研究機械運動時要選擇參照物2難點運動和靜止的相對性。因為選擇不同的參照物，物體運動情況是可以不同的。教學過程教學過程（一）引入新課（一）引入新課讓學生閱讀課本序言，讓他們有個印象運動同樣具有豐富的科學知識，學好運動的科學，能夠深入了解體育，還能深入了解自然。（二）講授新課（二）講授新課1機械運動讓學生討論課本圖1111所示的運動以及相類似的運動。讓學生討論日常生活中有關運動的現(xiàn)象。針對學生的討論，提出如下問題①你從座位走到黑板前，這一過程中，你的什么發(fā)生了變化②有一輛汽車停在路邊和在路上行使有什么不同③說天上飛的飛機是運動的，你根據(jù)什么

簡介：考綱要求1、機體與環(huán)境的關系刺激與反應，興奮與抑制，興奮性和閾。2、穩(wěn)態(tài)的概念，內環(huán)境相對恒定的重要意義。3、神經(jīng)調節(jié)、體液調節(jié)和自身調節(jié)的生理意義和功能?？季V精要一、生命活動的基本特征新陳代謝、興奮性、生殖。1、新陳代謝是指機體與環(huán)境之間不斷進行物質交換和能量交換，以實現(xiàn)自我更新的過程。包括合成代謝和分解代謝。2、興奮性指可興奮組織或細胞受到特定刺激時產(chǎn)生動作電位的能力或特性。而刺激是指能引起組織細胞發(fā)生反應的各種內外環(huán)境的變化。刺激引起組織興奮的條件刺激的強度、刺激的持續(xù)時間，以及刺激強度對時間的變化率，這三個參數(shù)必須達到某個最小值。在其它條件不變情況下，引起組織興奮所需刺激強度與刺激持續(xù)時間呈反變關系。衡量組織興奮性大小的較好指標為閾值。閾值剛能引起可興奮組織、細胞去極化并達到引發(fā)動作電位的最小刺激強度。3、生殖生物體生長發(fā)育到一定階段，能夠產(chǎn)生與自己相似的個體，這種功能稱為生殖。生殖功能對種群的繁衍是必需的，因此被視為生命活動的基本特征之一。二、生命活動與環(huán)境的關系醫(yī)學全在線對多細胞機體而言，整體所處的環(huán)境稱外環(huán)境，而構成機體的細胞所處的環(huán)境稱為內環(huán)境。內、外環(huán)境與生命活動相互作用、相互影響。當機體受到刺激時，機體內部代謝和外部活動，將會發(fā)生相應的改變，這種變化稱為反應。反應有興奮和抑制兩種形式。三、人體功能活動的調節(jié)機制機體內存在三種調節(jié)機制神經(jīng)調節(jié)、體液調節(jié)、自身調節(jié)。1、神經(jīng)調節(jié)是機體功能的主要調節(jié)方式。調節(jié)特點反應速度快、作用持續(xù)時間短、作用部位準確。基本調節(jié)方式反射。反射活動的結構基礎是反射弧，由感受器、傳入神經(jīng)、反射中樞、傳出神經(jīng)和效應器五個部分組成。反射與反應最根本的區(qū)別在于反射活動需中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與。2、體液調節(jié)發(fā)揮調節(jié)作用的物質主要是激素。激素由內分泌細胞分泌后可以進入血液循環(huán)發(fā)揮長距離調節(jié)作用，也可以在局部的組織液內擴散，醫(yī)學全在線網(wǎng)站提供改變附近的組織細胞的功能狀態(tài)，這稱為旁分泌。調節(jié)特點作用緩慢、持續(xù)時間長、作用部位廣泛。（這些特點都是相對于神經(jīng)調節(jié)而言的。）神經(jīng)一體液調節(jié)內分泌細胞直接感受內環(huán)境中某種理化因素的變化，直接作出相應的反應。（5）細胞膜糖類多數(shù)裸露在膜的外側，可以作為它們所在細胞或它們所結合的蛋白質的特異性標志。二、細胞膜物質轉運功能物質進出細胞必須通過細胞膜，細胞膜的特殊結構決定了不同物質通過細胞的難易。例如，細胞膜的基架是雙層脂質分子，其間不存在大的空隙，因此，僅有能溶于脂類的小分子物質可以自由通過細胞膜，而細胞膜對物質團塊的吞吐作用則是細胞膜具有流動性決定的。不溶于脂類的物質，進出細胞必須依賴細胞膜上特殊膜蛋白的幫助。物質通過細胞膜的轉運有以下幾種形式（一）被動轉運包括單純擴散和易化擴散兩種形式。1是指小分子脂溶性物質由高濃度的一側通過細胞膜向低濃度的一側轉運的過程?？缒U散的最取決于膜兩側的物質濃度梯度和膜對該物質的通透性。單純擴散在物質轉運的當時是不耗能的，其能量來自高濃度本身包含的勢能。2易化擴散指非脂溶性小分子物質在特殊膜蛋白的協(xié)助下，由高濃度的一側通過細胞膜向低濃度的一側移動的過程。參與易化擴散的膜蛋白有載體蛋白質和通道蛋白質。以載體為中介的易化擴散特點如下（1）競爭性抑制；（2）飽和現(xiàn)象；（3）結構特異性。以通道為中介的易化擴散特點如下（1）相對特異性；（2）無飽和現(xiàn)象；（3）通道有“開放”和“關閉”兩種不同的機能狀態(tài)。（二）主動轉運，包括原發(fā)性主動轉運和繼發(fā)性主動轉運。主動轉運是指細胞消耗能量將物質由膜的低濃度一側向高濃度的一側轉運的過程。主動轉運的特點是（1）在物質轉運過程中，細胞要消耗能量；醫(yī)學全在線網(wǎng)站提供（2）物質轉運是逆電化學梯度進行；（3）轉運的為小分子物質；（4）原發(fā)性主動轉運主要是通過離子泵轉運離子，繼發(fā)性主動轉運是指依賴離子泵轉運而儲備的勢能從而完成其他物質的逆濃度的跨膜轉運。最常見的離子泵轉運為細胞膜上的鈉泵（NAK泵），其生理作用和特點如下（1）鈉泵是由一個催化亞單位和一個調節(jié)亞單位構成的細胞膜內在蛋白，催化亞單位有與NA、ATP結合點，具有ATP酶的活性。（2）其作用是逆濃度差將細胞內的NA移出膜外，同時將細胞外的K移入膜內。（3）與靜息電位的維持有關。（4）建立離子勢能貯備分解的一個ATP將3個NA移出膜外，同時將2個K移入膜內，這樣建立起離子勢能貯備，參與多種生理功能和維持細胞電位穩(wěn)定。（5）可使神經(jīng)、肌肉組織具有興奮性的離

簡介：全科醫(yī)學理論課授課教案全科醫(yī)學理論課授課教案課程名稱全科醫(yī)學概論授課教師姜河職稱講師教學對象全科醫(yī)學培訓學員學時數(shù)4授課題目緒論教材教材梁萬年主編全科醫(yī)學，全國高等學校醫(yī)學規(guī)劃教材，高等教育出版社，2004，7教學目的教學目的讓學生掌握全科醫(yī)學、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生的基本概念，懂得全科醫(yī)療服務在國家衛(wèi)生服務體系中的重要功能、地位，全科醫(yī)療服務模式的基本特征及其優(yōu)勢，全科醫(yī)生是高素質的基層醫(yī)生，是國家最急需的人才，醫(yī)學生應初步認識到自己為滿足國家和人民健康的需要負有相應的職責。教學要求教學要求1掌握醫(yī)學目標的轉變和發(fā)展全科醫(yī)學的重要意義；全科醫(yī)學的基本概念和學科特點；全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別及聯(lián)系；全科醫(yī)生的定義和基本能力要求；全科醫(yī)療的定義、性質與原則；全科醫(yī)生與其他專科醫(yī)生的區(qū)別；2熟悉全科醫(yī)學產(chǎn)生的背景和發(fā)展歷史；全科醫(yī)學與相關領域的關系；全科醫(yī)生的角色；3了解世界家庭醫(yī)生組織。教學重點教學重點使學生掌握全科醫(yī)學、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生的基本概念；掌握全科醫(yī)療的基本特征與原則。讓學生懂得全科醫(yī)學的使命和學習全科醫(yī)學的重要性。教學難點及對策教學難點及對策全科醫(yī)學的重要性；全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系。用充分的實際事例和證據(jù)加以說明，利用對照表進行比較，從國家衛(wèi)生服務體系中的分工合作加以說明，不要片面地簡單地進行肯定或否定。教學方法與手段教學方法與手段緒論分兩次課上，每次2學時。貼近臨床醫(yī)學專業(yè)的特點，采用啟發(fā)式、對比式的教學方法，讓學生充分感受到全科醫(yī)學的重要性。使用PPT教案，放錄像全科醫(yī)生的一天，推薦參考教材，提供部分復習題。7以學生為主進行小結（5分鐘）第二部分（2學時）1全科醫(yī)療的基本概念（10分鐘）2全科醫(yī)療的基本特征與原則（35分鐘）3全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系（10分鐘）4全科醫(yī)生的定義、基本任務與能力要求，全科醫(yī)生的角色（25分鐘）5錄像全科醫(yī)生的一天（10分鐘）6以學生為主進行小結（5分鐘）

簡介：1科學學科備課筆記備課筆記2018年9月課題身邊的動物第（1）課第（1）單元第（1）課時教學目的要求１、激發(fā)學生對探究身邊動物的科學興趣，通過認真觀察、比較和制作，培養(yǎng)學生認真細致的科學態(tài)度。２、指導學生按照一定順序進行觀察的方法，進一步培養(yǎng)學生的觀察能力、比較能力和制作簡單動物模型的動手能力。３、指導學生認識身邊的常見動物。初步了解動物的外形特征、生活習性，進行熱愛自然、關愛生命的思想教育。教學重點難點讓學生對所研究的動物有一個初步的感性認識。使學生知道這些動物的簡單的外形特征，并能夠比較準確的知道它的名稱。電教用具觀察材料常見的動物圖片。粘貼材料、制作材料動物的粘貼圖片板書設計我們身邊的動物幫動物找到自己的家（掛圖）課后小結動物是我們的朋友我們因該怎樣做（保護愛護他們）3３、出示“動物生活環(huán)境”圖片，并提問“圖中有哪些自然環(huán)境你能不能給小動物們找到自己生活的地方”通過學生小組研究、合作，完成粘貼活動。４、學生動手給動物找到自己的家。四、動物和我們的關系這么密切，我們因該怎樣做保護它們，幫助它們，并為他們做一些力所能及的好事，保護它們的生活環(huán)境，在社會上做一些愛護珍稀動物的宣傳活動五、了解我國的珍稀動物1、出示圖片大熊貓、金絲猴、東北虎、丹頂鶴、）2、它們都是瀕臨滅絕的動物，我們要保護它們

簡介：1附件4中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認定標準（試行）中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認定標準（試行）根據(jù)關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）有關要求，制定本標準。第一章第一章臨床培養(yǎng)基地床培養(yǎng)基地標準一、培養(yǎng)基地一、培養(yǎng)基地總體要求體要求（一）基本條件（一）基本條件1批準取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、放射診療許可證的三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)院），或三級中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合二級中醫(yī)醫(yī)院。2中醫(yī)醫(yī)院科室設置基本齊全，包括中醫(yī)綜合病房或門診、針灸、推拿、中醫(yī)康復等科室，與開展社區(qū)常見病診療相適應。3科室規(guī)模（1）各輪轉科室所收治的病種以及臨床操作技能應能夠滿足中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準的要求。（2）科室需配備醫(yī)療設備所配備的醫(yī)療設備應能夠滿足中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準中的各項要求。（3）醫(yī)療工作量在帶教老師指導下，保證每名學員在中醫(yī)綜合病房或門診工作期間能夠管理5張以上病床，或能夠日接診20名以上患者。（二）（二）師資師資條件條件1帶教醫(yī)師與學員比例不低于12。2帶教醫(yī)師應具有本科以上學歷、中級（滿3年以上）及以上中醫(yī)專業(yè)技術職稱。3有臨床帶教經(jīng)驗，掌握和熟悉培訓細則要求。4有較強的責任心。（三）教學條件（三）教學條件1有滿足培訓要求的教學設備和能容納60人以上的教室。2有培訓臨床技能的示教室。3中醫(yī)腫瘤科病房、門診腎病科病房、門診、血透室神經(jīng)內科病房、門診、影像、電生理血液科病房、門診風濕科病房、門診、檢驗科（免疫相關）２診療疾病范圍中醫(yī)病名感冒、咳嗽、風溫肺熱病、哮證、肺脹、咳血、懸飲、喘脫、喘證、肺癰疾病種類西醫(yī)病名上呼吸道感染、急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌、間質性肺炎、成人呼吸窘迫綜合癥、肺源性心臟病、呼吸衰竭、大咯血、自發(fā)性氣胸呼吸內科呼吸內科臨床技能種類胸腔穿刺術、機械通氣、肺功能、末梢指氧檢測、吸氧、結核菌素試驗心血管內科心血管內科疾病種類中醫(yī)病名胸痹、驚悸、怔忡、眩暈、不寐、汗證、心衰病、血濁

簡介：第1頁共34頁20182018年春教科版三年年春教科版三年級科學教案全集級科學教案全集化竹小學2018年春第3頁共34頁11、生繼續(xù)觀察植物的種子。觀察后匯報。12、師（小結）不同植物的種子，它們的形狀、大小、顏色、種皮等各不相同，但種子的里面是相同的，都有胚根和胚芽。四、做好準備1、師本學期，讓我們種植鳳仙花，觀察它的生長變化過程。2、師①準備鳳仙花的種子。②查閱鳳仙花的有關資料，了解鳳仙花的栽培方法。③準備播種所需要的材料和工具。家庭作業(yè)準備鳳仙花和四季豆的種子。1植物新生命的開始外部形狀、大小、顏色植物的種子內部胚根、胚芽2、種植我們的植物【教學目標】過程與方法學習掌握播種技能；在教師的指導下，設計適宜的實驗，觀察種子的萌發(fā)過程；根據(jù)研究植物生長變化的需要，確定觀察、記錄的內容和方法；根據(jù)對種子萌發(fā)狀況的預測，確定本階段觀察的重點。情感態(tài)度價值觀樹立用事實闡述觀點的意識，即科學的實證思想；長時間堅持管理、觀察和記錄鳳仙花生長變化情況?！窘虒W準備】（教師準備）小鏟、花盆、泥土、鳳仙花種子、透明塑料杯、吸水紙等?！窘虒W過程】一、學習播種方法1、師“一年之計在于春”，春天是播種的好季節(jié)。今天，我們來種植鳳仙花。怎樣

簡介：一年級科學上冊教學計劃一、學情分析一年級學生的學習以觀察和描述為主，如何運用感官進行觀察并對自己觀察到的結果進行描述是教學的一個重點。要從一年級開始培養(yǎng)學生對科學的正確認識、理解和必要的科學素養(yǎng)，為六年的科學學習打下基礎。二、教材分析2017年9月，國家恢復在12年級單獨開設科學課程。小學科學課程是一門基礎課程、實踐性課程與綜合性課程。本教材依據(jù)教育部2017年最新頒布的義務教育小學科學課程標準進行了修訂。修訂后的教科書采用了科學概念和科學探究雙螺旋（科學態(tài)度和科學、技術、社會與環(huán)境為輔線）協(xié)同發(fā)展的編寫理念模型，表現(xiàn)為“大單元”的組織形式和“四個板塊”的呈現(xiàn)方式。一年級科學設置兩大單元，分別是“植物”和“比較與測量”?！爸参铩眴卧略O1我們知道的植物2觀察一課植物3觀察葉4這是誰的葉5植物是“活”的嗎6校園里的植物漸養(yǎng)成科學的行為習慣和生活習慣；了解科學探究的過程和方法，嘗試應用于科學探究活動，逐步學會科學地看問題、想問題；保持和發(fā)展對周圍世界的好奇心與求知欲，形成大膽想象、尊重證據(jù)、敢于創(chuàng)新的科學態(tài)度和愛科學、愛家鄉(xiāng)、愛祖國的情感；親近自然、欣賞自然、珍愛生命，積極參與資源和環(huán)境的保護，關心科技的新發(fā)展。在科學課上，引導學生學會有條理地進行觀察，學會對觀察對象的描述與記錄，要懂得運用證據(jù)形成個人看法，懂得展示證據(jù)的重要，懂得與同伴合作和交流，讓他們養(yǎng)成注意傾聽和深入思考的習慣。四、教學措施1突出興趣的激發(fā)和培養(yǎng)，注重學習習慣的養(yǎng)成。如對科學的好奇心和求知欲，觀察的有序性，及時記錄的習慣，尊重事實和證據(jù)的意識，科學方法的滲透等。教師不要在科學知識的難度和廣度上多做文章。2教學方法上按照銜接幼兒園大班的教學方式，適當利用一些游戲，增加趣味性，注重實踐性，讓學生積累更多的感性經(jīng)驗和直接感受。3在科學課堂上，加強觀察、實驗活動，開展在教師指導下的探究式教學。同時，不只局限于科學學科的教學，要以科學為主線，

簡介：搶救室搶救,搶救室,現(xiàn)病史患者緣于今日下午500左右出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，伴有喘憋、呼吸困難，偶有頭暈癥狀，患者當時未予重視，病情持續(xù)加重，遂立即撥打120急送我院，遂于今晨轉入我院急診。,主訴反復胸悶、氣逼1個月，加重伴咳嗽、咳痰3小時。,既往史既往1999年發(fā)現(xiàn)患有肺結核病史，給予利福平等抗結核藥，復查結核已恢復，既往有糖尿病史20余年，曾口服中藥持續(xù)20余年治療，未監(jiān)測血糖變化，近數(shù)月改口服格列苯脲片，1日2次，一次3粒，血糖具體不詳，否認有“高血壓病”等病史，否認有“肝炎”等其他傳染病病史。否認有外傷史、手術史，輸血史。否認有食物及藥物過敏史。預防接種史不詳。,個人史出生并長期生活于九江地區(qū)，生活習慣良好，無煙、酒、藥物等嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無冶游史?；橛愤m齡歲結婚，育有2子，身體健康。家族史兄弟、姐妹否認有與患者類似疾病，否認家族遺傳病史，配偶及子女身體健康。,急診科查體,體溫365℃，脈搏120次/分，呼吸25次/分血壓220/130MMHG，,發(fā)育尚可，神志清楚，表情緊張，平車入病房，體位不能自主。皮膚大汗淋漓，全身皮膚四肢冰涼，全身中度水腫。結膜正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔直徑25MM，對光反射遲鈍?？诖缴n白、稍紫紺。無肝頸靜脈回流征及頸動脈異常搏動，頸部血管無雜音。兩肺呼吸運動對稱，呼吸類型腹式呼吸，無肋間隙增寬；呼吸活動度正常，雙側語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感；肺部叩診呈清音；雙肺可聞及滿布全肺明顯濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內05CM；無抬舉性心尖搏動，無震顫和摩擦感；心臟左右濁音界無擴大；心率120次/分，律齊，心音正常，無額外心音、無雜音、無心包摩擦音。雙下肢重度凹陷性水腫，雙足跟壓紅。四肢肌力正常，肌張力可。,初步診斷,1急性左心竭2高血壓病3級（很高危組）3冠狀動脈性心臟病4肺部感染52型糖尿病,,,患者血壓無明顯下降，改硝普鈉,血常規(guī),血氣分析,血凝四項、D2聚體,生化全套1,生化全套2,患者病情平穩(wěn)后收入ICU,診療計劃1入科后予其積極氧療，并予以心電監(jiān)護、吸氧、建立多個靜脈通道、強心、利尿、化痰、抑酸、控制血壓、擴張血管治療、給予補充白蛋白、保持水電酸堿平衡等積極對癥支持治療。同時予其積極完善相關檢查且入院后查體雙肺可聞及滿布全肺濕性啰音，遂給予頭孢西丁鈉抗感染。2積極與患者家屬溝通及詳細交待病情，告知患者家屬患者目前病情危重。予患者下病危通知書。3請示上級醫(yī)師，完善相關診療。,五日后出院,1、繼續(xù)住院治療；2、低鹽低脂糖尿病飲食，注意監(jiān)測血壓、血糖，適量運動，避免勞累，避免受涼，防止感冒；3、繼續(xù)藥物治療阿托伐他汀鈣片，20MG，口服，每晚1次；苯磺酸氨氯地平片，5MG，口服，每日2次；酒石酸美托洛爾片，125MG，口服，每日2次；單硝酸異山梨酯緩釋片，40MG，口服，每晨1次；葉酸片，08MG，口服，每日1次；氫氯噻嗪片，25MG，口服，每日1次；螺內酯片，20MG，口服，每日2次；4、1周后復查肝腎功能、電解質、血糖、血脂；5、有情況隨診。,急性左心衰的診斷與治療,,,,心衰定義,心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性,心臟功能的生理基礎,心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調性,心臟機械結構完整性,原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害冠心病）彌漫性心肌損害（心肌炎或心肌?。┬募〈x障礙（糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,2病因,,,缺血性心肌損害如冠心病,彌漫性心肌損害心肌炎、心肌病,代謝性心肌損害糖尿病性、腳氣病性心肌病等,1,2,3,原發(fā)性心肌損害,心臟負荷過重,,后負荷,,,,前負荷,前負荷（容量負荷）過重是指心臟在收縮之前所承受的負荷，相當于心臟舒張末期的容量，前負荷的大小決定了心肌收縮的初長度，見于瓣膜返流性疾?。恍膬韧夥至餍约膊?；全身性容量增多性疾病如甲亢、貧血。,后負荷（壓力負荷）過重是指心腔在收縮時所必須承受的負荷，相當于心腔壁在收縮時的張力，但一般常以主動脈壓作為左心室后負荷的指標。見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。,,,急性心衰分類,,急性左心衰定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。,急性心衰的流行病學,25,,1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為023％一027％。急性心衰預后很差，住院病死率為3％，60D病死率為96％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內病死率為12％，1年病死率達30％。,4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的163％一179％，其中男性占567％，平均年齡為6367歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為351、316和218D。心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時間中，冠心病和高血壓病分別從368％和80％增至456％和129％，而風濕性心臟病則從344％降至186％；人院時的心功能以Ⅲ級居多425％～43．7％。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。,相關因素,,急性左心衰相關因素,急性彌漫性心肌損害,急性壓力負荷過重,急性容量負荷過重,急性心室舒張受限,急性左心衰竭的常見病因,1．慢性心衰急性加重2．急性心肌壞死和或損傷1急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死；2急性重癥心肌炎；3圍生期心肌?。?藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等,急性左心衰竭的常見病因,3．急性血流動力學障礙1急性瓣膜大量反流和或原有瓣膜反流加重，如感染性心內膜炎所致的二尖瓣和或主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和或乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂如外傷性主動脈瓣撕裂以及人工瓣膜的急性損害；2高血壓危象；3重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；4主動脈夾層；5心包壓塞；6急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。很常見,3誘因,2心律失常各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動,3血容量增加鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快,4生理或心理壓力過大體力過勞、情緒激動、精神緊張,5妊娠和分娩使心臟負荷加重,6治療不當如洋地黃用量不足或過量等,,,,,,2心律失常各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動,3血容量增加鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快,4生理或心理壓力過大體力過勞、情緒激動、精神緊張,5妊娠和分娩使心臟負荷加重,,6治療不當如洋地黃用量不足或過量等,1感染最常見的誘因，呼吸道感染常見,急性左心衰竭的常見誘因,病理生理機制1急性心肌損傷和壞死急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重癥心肌炎2血流動力學障礙心排血量下降、左心室舒張末壓和肺毛細血管嵌入壓升高、右心室充盈壓升高3神經(jīng)內分泌激活4心腎綜合征5慢性心衰的急性失代償,急性左心衰竭的血流動力學障礙,32,,1、心排血量CO下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官篷注不足，導致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。2、左心室舒張束壓和肺毛細血管楔壓PCWP升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。,臨床分類慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎嚴重心律失常,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),34,,1、基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)2、誘發(fā)困素3、早期表現(xiàn)4、急性肺水腫5、心源性休克,急性左心衰,誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有治療依從性差、心臟容量超負荷、嚴重感染、嚴重顱腦損害或劇烈的精神緊張于波動、大手術后、腎功能減退、急性心律失常、高心排量綜合征、應用負性肌力藥物、應用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤早期表現(xiàn)原因不明的乏力或運動耐力明顯下降、心率增加,急性肺水腫起病急驟，突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感、呼吸達3050次/分、頻繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、心率增快、可聞及奔馬律、雙肺布滿濕羅音和哮鳴音、大汗淋漓、發(fā)紺或蒼白、說話乏力或不連貫、血壓多升高。,,心源性休克持續(xù)低血壓、組織低灌注狀態(tài)（皮膚濕冷、蒼白或紫紺；心動過速；尿量減少甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼或瀕死感，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊甚至昏迷）、血流動力學障礙、低氧血癥和代謝性酸中毒,心源性昏厥,,,39,,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,L、心電圖Q波2、胸部X線檢查心影可以不大3、超聲心動圖EF可以正常4、動脈血氣分析5、心肌壞死標志物TNT等有無心肌壞死6、心衰標志物BNP鑒別呼吸困難,B型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NTPROBNP）急性期合理的陰性預測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷BNP＜100PG/ML或NTPROBNP＜400PG/ML陰性預測值；BNP400PG/ML；NTPROBNP1500PG/ML陽性預測值評估心衰預后該指標持續(xù)走高。提示預后不良,心衰標志物BNP,急性左心衰竭嚴重程度分級,41,,主要有KILLIP法表1FORRESTER法表2和臨床程度分級表3三種,1急性心肌梗死的KILLIP分級,急性左心衰竭嚴重程度分級,2急性左心衰FORRESTER分級,3急性左心衰的臨床程度分級,監(jiān)測方法無創(chuàng)檢測床邊監(jiān)護儀血流動力學監(jiān)測漂浮導管外周動脈插管肺動脈插管,急性左心衰診斷,,急性左心衰,急性左心衰竭的診斷流程,47,鑒別診斷一、支氣管哮喘機制、病史、家族史、過敏史、年齡、季節(jié)性、誘因、臨床表現(xiàn)（呼氣性呼吸困難）、體位、肺部體征、心電圖、超聲心動圖、BNP、NTBNP、緩解方式二、慢性支氣管炎病史、誘因、體位、肺部體征、胸片、心電圖,三、成人呼吸緊迫綜合征病史肺內因素直接損傷肺，包括化學因素（吸入毒氣、煙塵、氧中毒等）、物理因素（肺挫傷、放射性）、生物學因素（重癥肺炎）臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)，呼吸加快，進行性加重，發(fā)紺、出汗、煩躁、焦慮，呼吸困難特點為深快，費力，呼吸窘迫（緊束感、嚴重憋氣），不能為通常氧療緩解。早期體征無異?；蛏倭繚窳_音，后可聞及水泡音、管狀呼吸音檢查胸片早期無異?；蚍渭y理增多，繼出現(xiàn)斑片狀大片狀陰影，快速多變；血氣分析PACO2及PAO2降低，PH升高,四、肺栓塞臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。常見有不明原因的呼吸困難及氣促，胸痛，暈厥，煩躁不安、恐懼、瀕死感、咯血。體征呼吸急促，有時哮鳴音/濕羅音，心動過速、血壓變化、頸靜脈怒張檢查初步檢查D2聚體，心電圖、胸片、血氣分析、超聲心動圖。確診螺旋CT肺動脈造影，肺通氣灌注掃描，MRI肺動脈造影，肺動脈造影,五、其他的鑒別診斷肺炎低血糖心絞痛,一、治療目標與處理流程（一）臨床評估1基礎心血管疾病2急性左心衰發(fā)生的誘因3病情的嚴重程度和分級4治療的效果（二）治療目標1控制基礎病因及矯治引起心衰的誘因血壓、血糖、感染、心律失常、心肌缺血糾正貧血等,,急性左心衰的治療,2緩解各種癥狀低氧血癥和呼吸困難鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)或氣管插管呼吸機胸痛和焦慮嗎啡呼吸道痙攣支氣管解痙藥物瘀血癥狀利尿,3穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)糾正和防止低血壓，血壓高者應用血管擴張藥物4糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡襻利尿劑補鉀保鉀血容量不足腎功能減退防高鉀低鈉口服或靜脈補鈉酸堿平衡失調及時糾正,5保護重要臟器肺、腎、肝、腦6降低死亡危險，改善近期及遠期預后,,生活護理,休息是減輕心臟負荷的重要方法；休息的方式和時間需根據(jù)心功能情況安排,,,不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運動和重體力勞動。,,Ⅰ級,,,Ⅱ級,Ⅲ級,適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。,嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。,,,Ⅳ級,絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉后活動量逐漸增加。,,飲食護理,,原則低熱量、低鹽、高維生素清淡的食物,救治內容,,急性左心衰處理流程,1體位呼吸困難時半臥位或端坐位，可雙腿下垂2四肢交換加壓同一時間3肢，1520MIN3吸氧SAO2≥95；伴COPD者，SAO2≥904做好救治的準備工作靜脈通道、微量泵、固定漂浮導管心電監(jiān)護等5飲食少食多餐、易消化、補充維生素和微量元素,急性左心衰的一般處理,6出入量管理限制入水量和靜脈輸液速度，每天保持水負平衡500ML/D，嚴重水腫者水負平衡10002000ML/D，甚至可達水負平衡30005000ML/D如瘀血水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量平衡。水負平衡下應注意反制發(fā)生低血容量、低鉀、低鈉,藥物,藥物治療,嗎啡,在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。35MGIV15MIN可重復510MG皮下或肌肉注射顱內出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用（有氣管插管的保證時可以使用）,1應用指征急性左心衰伴肺循環(huán)和或體循環(huán)明顯淤血以及血容量負荷過重者。首選襻利尿劑。噻嗪類利尿劑。保鉀利尿劑僅作為輔助或替代藥物。2藥物種類和用法采用靜脈利尿劑，呋塞米2040MG靜注，繼以540MG/H靜脈滴注。療效不佳及加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。氫氯噻嗪2550MG,BID或螺內酯2040MG,BID,利尿劑,利尿劑,呋塞咪通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。2040MGIV30MIN未起效加大劑量重復1次25MIN起效0515H達峰注意低鉀低鈉低氯及堿中毒,利尿劑抵抗原因,處理,3注意事項（1）伴低血壓、嚴重低鉀、酸中毒者不宜應用；（2）大劑量和較長時間的應用可發(fā)生低血容量和低鈉、低鉀，增加其他降壓藥物引起低血壓的危險；（3）應用過程應監(jiān)測尿量，根據(jù)尿量及癥狀改善情況調整劑量。,,,若以肺水腫，肺充血為主，無明顯周圍灌注不足，宜選用靜脈擴張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴重，宜用動脈擴張劑兩者兼有，宜選用動靜脈擴張劑,,硝酸甘油,酚妥拉明,硝普鈉,烏拉地爾,,血管擴張劑,硝酸甘油,主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷大劑量時有擴張小動脈降低心臟后負荷作用舌下含化0305MG/5MIN連續(xù)57次靜脈注射時初始量510ΜG，35MIN增加5ΜG/MIN至肺水腫癥狀緩解或動脈收縮壓降至9095MMHG，原有高血壓者下降不宜超過原血壓20,硝普鈉,直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈作用強，起效快，持續(xù)時間短初始量1530ΜG/MIN，以后據(jù)血壓及癥狀調整劑量，最大劑量300400ΜG/MIN,酚妥拉明,Α受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人初始量01MG/MIN，后根據(jù)反應調整劑量也可先12MG5GS2040MLIVST后再靜滴注意心率增快,烏拉地爾,外周及中樞雙重作用用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣嚴重狹窄所致的肺水腫初始量12525MG稀釋后IV，繼以100400ΜG/MIN靜滴,洋地黃制劑,伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭04MGIV如發(fā)病前2周內曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用,,,胃腸道反應最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃綠視心臟毒性表現(xiàn)為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見,洋地黃類的毒性反應,,,立即停用洋地黃；補充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。,洋地黃中毒的治療,,,,氨茶堿,明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用,腎上腺皮質激素,解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用地塞米松510MG琥珀酸氫考100MG甲基強的松龍80160MGIVD,不同基礎疾病引起的急性左心衰,78,,一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰,缺血性心臟病所致的急性心衰,79,,1抗血小板治療；2抗凝治療；（3）口服和靜脈硝酸酯類藥物；4他汀類藥物治療；5對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰可在積極控制心衰的基礎治療上慎重應用口服甚至靜脈注射Β受體阻滯劑；（6對于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內就診并有溶栓和介人治療指征，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。,高血壓所致的急性心衰,血壓高180／120MMHG，X線胸片肺水腫。應在1H內將平均動脈壓較治療前降低≤25％，2～6H降至160／100～110MMHG，24～48H內使血壓漸降至正常?？紤]靜脈給予硝酸甘油，亦可應用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎心率很快、應用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。,非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰,1評估患者的風險，作出危險分層根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風險，術前可作出危險分層。1高危不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死7D以內、新近發(fā)生心肌梗死7D～1個月、失代償性心衰、嚴重或高危心律失常、嚴重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級180／110MMHG。2中危缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、糖尿病以及腎功能不全。3低危年齡70歲、心電圖異常左心室肥厚、完全性左束支傳導阻滯、非特異性STT改變、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應推遲或取消手術。中、低危者術前應做充分的預防治療。多個低危因索并存，手術風險也會增加。,非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰,2．評估手術類型的風險不同類型的手術對心臟的危險不同。對于風險較高的手術，術前要做充分的預防治療。1心臟危險5％的手術主動脈和其他主要血管的手術、外周血管手術；2心臟危險1％～5％的手術腹腔內手術、胸腔內手術、頭頸部手術、頸動脈內膜切除術、整形手術、前列腺手術；3心臟危險1％的手術內窺鏡手術、皮膚淺層手術、白內障手術、乳腺手術、門診手術。,非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰,3．積極的預防方法1控制基礎疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護腎功能以及治療已有的慢性心衰等；2藥物應用圍手術期Β受體阻滯劑的應用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死；3ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應注意監(jiān)測和糾正。4控制液體總量,非心臟手術圍術期發(fā)生的急性心衰,4圍手術期的治療急性心衰的處理與前述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術中和術后的急性心衰與心源性體克。5．特殊裝置的應用有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術前可安置IABP或雙腔起搏器；術中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗申得到充分證實。,早期診斷很重要。心肌損傷標志物和心衰生物學標志物升高有助于確診。處理1積極治療急性心衰2糖皮質激素適用于有嚴重心律失常、心源性休克、心臟擴大伴心衰的患者，短期應用；干擾素、黃芪、維生素C、抗生素3非藥物治療嚴重緩慢心律失常起搏器、心室輔助裝置、血液凈化,重癥心肌炎所致急性心衰,心律失常伴心衰的處理,預激綜合征并發(fā)房室折返性心動過速房顫，心室率＞200次/分可誘發(fā)心衰，同步直流電復律持續(xù)室速、室顫并發(fā)心衰病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉復，反復發(fā)作者植入ICD快速房撲房顫伴心衰，多見于風心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率（70100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾,急性心力衰竭合并心律失常,心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應立即電復律I類、C級；如病情尚可或無電復律條件或電復律后房顫復發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復律或維持竇性心律ⅡA類、C級；急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射I類、B級；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射10～20MIN胺碘酮150～300MGI類、B級，其目的是減慢心率，而不是復律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復律。急性心衰中房顫一般不選用Β受體阻滯劑減慢心率。,急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應補鉀、補鍰，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室逮，無論單形或多形性，血流動力學大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復律糾正，但電復律后室速易復發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負荷量150MG10MIN后靜脈滴注1MG／MINX6H，繼以05MG／MIN18HI類、C級。窒顫者電除顫后需應用胺碘酮預防復發(fā)。,急性心力衰竭合并心律失常,伴緩慢性心律失常的患者，如血流動力學狀態(tài)不受影響，則無需特殊處理。造成血流動力學障礙加重或惡化的嚴重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入臨時心臟起搏器。,總結,急性心力衰竭很常見，病情危重，目前主要為經(jīng)驗性治療，預后不佳。,是否存在BNP正常的心衰,BNP與NTPROBNP水平與心力衰竭紐約心功能分級呈正相關，但是，臨床上確實遇到少部分心力衰竭患者（甚至是極其嚴重心衰患者）其BNP與NTPROBNP水平反而降低。曾經(jīng)有過此方面報導，提示心力衰竭極其嚴重，其心肌細胞已經(jīng)沒有代償能力產(chǎn)生BNP與NTPROBNP。,是否存在BNP正常的心衰,BNP可以來自很多器官組織最初是由豬的腦子分離出來的然后發(fā)現(xiàn)心肌才是罪魁禍首牽拉、收縮、炎癥、腎功能衰竭都會BNP升高BNP正常的心力衰竭應該多得是1、BNP半衰期只有23MIN，您采血的時間點對嗎2、病人是急性還是慢性心力衰竭3、病人心力衰竭的病因和誘因是什么4、瀕臨心臟停搏的病人可能會BNP身高嗎,1BNP廣泛分布于心、腦、肺、脊髓中，但是以心臟含量最高。心臟內的BNP主要分布在左右心房，并且右心房的含量約等于左心房的三倍，心室的BNP含量不足心房的1/20，但是總的來說心房心室儲備的BNP含量都是比較少的。心室BNP含量少是因為BNP前體不儲存于心室中，只有在室壁張力升高時才迅速刺激BNP基因高表達，大量PREBNP分解生成BNP和NTPROBNP入血。心衰時的BNP含量增高主要是因為心衰時心室肌感受血流動力學刺激后的爆發(fā)合成所造成的，并且左心室的分泌要高于右心室。2NTPROBNP和BNP主要用于左心功能不全的的檢測，但是NTPROBNP對右心功能不全的的疾病比如肺栓塞等疾病也有比較有效的評估作用。,3有無BNP正常的心功能不全其實BNP和NTPROBNP使用共識上明確指出，其陰性預測價值非常高，達到了97以上吧；陽性預測價值相對較差。BNP100或NTPROBNP400PG/ML的話，提示正常室壁張力，提示心衰不可能，要重新評估診斷。但是是否存在BNP正常的心功能不全呢我想肯定是有的，醫(yī)學上的事情沒有百分百的，只要BNP分泌途徑中哪一個環(huán)節(jié)掉了鏈子，應該就有可能導致心衰的BNP水平不明顯升高的，但是您要是說你在

簡介：|20102010年國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試試卷（上午卷）年國家執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格考試試卷（上午卷）基礎科目基礎科目A1型題1中華人民共和國動物防疫法中華人民共和國動物防疫法調整的動物疫病不包括調整的動物疫病不包括BA、禽霍亂B、白肌病C、雞白痢D、禽結核病E、雞新城疫2目前我國農(nóng)業(yè)部確定實施強制免疫的動物疫病不包括目前我國農(nóng)業(yè)部確定實施強制免疫的動物疫病不包括CA、豬瘟B、口蹄疫C、奶牛結核病D、高致病性禽流感E、高致病性豬藍耳病3動物診療活動中的防疫要求不包括動物診療活動中的防疫要求不包括A、做好消毒B、做好隔離C、做好衛(wèi)生安全防護D、做好動物福利工作E、做好診療廢棄物處置4動物疫情的認定主體是動物疫情的認定主體是A、人民政府B、獸醫(yī)主管部門C、動物診療機構D、動物衛(wèi)生監(jiān)督機構E、動物疫病預防控制機構5動物防疫條件審查辦法動物防疫條件審查辦法規(guī)定動物飼養(yǎng)場之間的距離應不少于規(guī)定動物飼養(yǎng)場之間的距離應不少于A、200MB、500MC、1000MD、1500ME、2000M6輸入到無規(guī)定動物疫病區(qū)的動物，應當在輸入地省級動物衛(wèi)生監(jiān)督機構指輸入到無規(guī)定動物疫病區(qū)的動物，應當在輸入地省級動物衛(wèi)生監(jiān)督機構指定的隔離場所進行隔離檢疫。大中型動物的隔離檢疫期為定的隔離場所進行隔離檢疫。大中型動物的隔離檢疫期為A、14天B、21天C、28天、35天E、45天7執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法執(zhí)業(yè)獸醫(yī)管理辦法調整的對象是調整的對象是A、執(zhí)業(yè)獸醫(yī)B、獸醫(yī)技術員C、初級職稱獸醫(yī)D、中級職稱獸醫(yī)E、高級職稱獸醫(yī)8負責執(zhí)業(yè)獸醫(yī)監(jiān)督執(zhí)法工作的是負責執(zhí)業(yè)獸醫(yī)監(jiān)督執(zhí)法工作的是|A、人員檔案B、設備設施檔案C、進貨及銷售憑證D、動物診療病歷檔案E、供應商質量評估檔案1616獸用生物制品不包括獸用生物制品不包括A、抗生素B、滅活疫苗C、弱毒疫苗D、高免血清E、高免卵黃1717獸藥內包裝標簽應注明的事項不包括獸藥內包裝標簽應注明的事項不包括A、有效期B、獸藥名稱C、生產(chǎn)批號D、含量規(guī)格E、銷售企業(yè)信息1818禁止在飼料中使用的藥物為禁止在飼料中使用的藥物為A、那西肽B、桿菌肽鋅C、二硝托胺D、萊克多巴胺一種興奮劑E、馬杜霉素胺1919我國根據(jù)病原微生物的傳染性、感染后對個體或群體的危害程度，將病我國根據(jù)病原微生物的傳染性、感染后對個體或群體的危害程度，將病原微生物分為原微生物分為A、兩類B、三類C、四類D、五類E、六類2020盛裝動物病原微生物菌種凍干樣本主容器的膠塞玻璃瓶必須采用的封口盛裝動物病原微生物菌種凍干樣本主容器的膠塞玻璃瓶必須采用的封口方法為方法為A、火焰封口B、紗布封口C、塑料封口D、金屬封口E、石蠟封口2121動物進行新陳代謝、生長發(fā)育和繁殖分化的形態(tài)學基礎是動物進行新陳代謝、生長發(fā)育和繁殖分化的形態(tài)學基礎是A、細胞B、組織、器官D、系統(tǒng)E、細胞器2222組成胸廓的骨骼包括組成胸廓的骨骼包括A、胸椎、肋和胸骨B、胸椎、肋和肱骨C、胸椎、肋和腰椎D、胸椎、肋和肩胛骨E、胸骨、肋和肩胛骨2323關節(jié)中分泌滑液的部位是關節(jié)中分泌滑液的部位是A、韌帶B、黏液囊C、滑膜層D、纖維層E、關節(jié)軟骨24組成腹股溝管的肌肉是組成腹股溝管的肌肉是A、腹直肌與腹橫肌B、腹內斜肌與腹直肌

簡介：江蘇省2015年上半年主治醫(yī)年上半年主治醫(yī)師全科全科C級試題級試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、家庭健康檔案包括A家庭基本資料B家系圖C家庭生活周期健康維護表D家庭問題目錄及家庭問題描述E包括以上全部內容2、家庭出診的種類有A評估性家庭出診B連續(xù)照顧性家庭出診C預防照顧性家庭出診D應激性家庭出診E處理現(xiàn)存問題的家庭出診3、女性，40歲，主訴心悸、氣短4個月，不能平臥2周，體查心界無擴大，心率120次／分，律齊，腹水征陽性，肝肋下4CM，脾未及，下肢水腫，頸靜脈怒張，奇脈征陽性，腹腔積液檢查為漏出液，最可能的診斷是A肝硬化B縮窄性心包炎C肝癌D慢性腎功能不全E結核性腹膜炎4、關于非結合膽紅素均是正確的，但除外A與白蛋白結合運輸B不溶于水C不經(jīng)腎小球濾過D與Y、Z兩種載體蛋白結合E隨膽汁排入腸道5、肝硬化失代償期白細胞和血小板減少的原因為A營養(yǎng)不良B脾功能亢進C維生素K缺乏D葉酸和維生素B12缺乏E骨髓造血功能不良6、全科醫(yī)療中患者管理的原則包括A充分利用社區(qū)和家庭資源對患者進行合理的處理B向患者詳細解釋病情，治療的內涵和預期結果C治療要考慮不良反應和花費D考慮倫理學的相關問題E不使用替代療法E腫瘤較小，宜行摘除手術保留卵巢14、男性，20歲，食欲不振，進食少，頻繁嘔吐2天，精神萎靡一天來診。體查血糖28MMOL／L，血鈉140MMOL／L，BUN9MMOL／L，AST40U／L，尿酮體，最可能的診斷是A急性腸梗阻B急性胃炎C糖尿病酮癥酸中毒D肝性腦病E尿毒癥昏迷15、下列組織和器官參與咳嗽動作，除了A咽肌B聲門C膈肌D腹肌E腰大肌16、節(jié)律深呼吸的損害水平A間腦B中腦C橋腦D延髓E脊髓17、中年女性患者，因甲亢行甲狀腺次全切除術后，高熱2天，T＞39℃，脈率160次／分，嘔吐，腹瀉，煩躁，譫妄，最可能的診斷是A急性胃炎B急性胰腺炎C急性腸炎D甲亢危象E甲狀腺功能減退18、篩檢與個案發(fā)現(xiàn)的主要區(qū)別是A是否早期發(fā)現(xiàn)疾病B檢查的對象是就診病人還是目標人群C是否早期診斷疾病D能否為研究疾病提供依據(jù)E能否為流行病學檢測提供資料19、遵醫(yī)行為的加強因素包括A醫(yī)患關系好B無經(jīng)濟問題C家庭支持有力D患者學歷層次高E動力充足20、一級預防的內容包括A全球性預防策略B健康促進C衛(wèi)生立法

簡介：教科版六年級科學上冊第一單元測試卷教科版六年級科學上冊第一單元測試卷學校班級姓名等級一、單項選擇題一、單項選擇題1在工作中，能使我們省力或方便的裝置叫做（）。螺絲刀、釘錘、剪子這些機械構造簡單，又叫（）。A、機械B、復雜機械C、簡單機械D、工具2杠桿上有三個重要的位置支撐著杠桿，使杠桿能圍繞著轉動的位置叫（）；在杠桿上用力的位置叫（）；杠桿克服阻力的位置叫（）。A、中心點B、支點C、用力點D、阻力點3用力點距支點遠，阻力點距支點近，這種杠桿是（）；用力點距支點近，阻力點距支點遠，這種杠桿是（）；用力點距支點的距離等于阻力點距支點的距離，這種杠桿是（）。A、不省力也不費力的杠桿B、有時省力有時費力的杠桿C、省力杠桿D、費力杠桿4像旗桿頂部的滑輪那樣，固定在一個位置轉動而不移動的滑輪叫做（）；像塔吊的吊鉤上可以隨著重物一起移動的滑輪叫做（）。A、滑輪組B、動滑輪C、定滑輪D、滑輪組合5在兩千多年前的古希臘，有一位科學家叫（）。他發(fā)現(xiàn)了杠桿和滑輪的使用原理和浮力定律，在數(shù)學方面也有很多研究成就。他不僅是一位大科學家，而且是一位卓越的工程師，他發(fā)明的許多機械裝置，如滑車、螺旋抽水機等，用于當時的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。A、牛頓B、愛迪生C、亞里士多德D、阿基米德6（）的特點是秤桿上掛砝碼的一邊和掛物品的一邊長度相等，因此放的砝碼必須與被稱物品重量相等。7（）的特點是秤桿上有尺寸刻度，掛物品的繩子和掛秤砣的繩子都可以在秤桿上滑移。8大約到了一千五百年前，人們發(fā)明了（），它結構簡單，使用方便，可以直接從秤星上（刻度）讀出物品的重量，至今仍在使用。A、提系桿秤B、不等臂秤C、等臂杠桿秤D、指針式彈簧秤二、多項選擇題二、多項選擇題1（）等都是機械。A、杠桿B、滑輪C、斜面D、平面2杠桿有三個點（）。A、用力點B、中心點C、支點D、阻力點3杠桿可以分為（）。A、省力杠桿B、費力杠桿C、不省力也不費力杠桿D、有時省力有時費力杠桿11摩托車是簡單、方便、環(huán)保的交通工具，很多人都喜歡使用它。（）12自行車的鏈條與兩個齒輪嚙合，起到傳遞動力而使自行車運動的作用。（）答案一、單項選擇題。1AC2BCD3CDA4CB5D6C7B8A二、多項選擇題。1ABC2ACD3ABC4BCD三、填空題。1機械2簡單機械3定滑輪4動滑輪5滑輪組滑輪組6斜面斜面7撬棍8杠桿9輪軸10杠桿11關節(jié)支點阻力點用力點四連線題略五、判斷題。1對2錯3對4對5對6錯7錯8對9對10錯11錯12對

簡介：全科醫(yī)學的診療思維模式,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學教研室李法琦,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,這里所指的問題是臨床問題，不僅僅是指疾病，而對于全科醫(yī)生來說更加強調的是病人主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結果，以及與病人的疾病和健康有關的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的問題。在基層衛(wèi)生服務中，遇到的多是臨床問題，其中只有一部分問題經(jīng)隨后的檢查被確定為疾病，故對全科醫(yī)生加強臨床常見問題的識別與處理能力的培養(yǎng)至關重要。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,從主訴、癥狀、體征和問題入手來進行診療思維是全科醫(yī)生的工作特征，也是所有醫(yī)生認識和處理未知疾病的基本思路。常見到專科醫(yī)生按照教科書的編寫順序來教學生，從基礎講到臨床可謂系統(tǒng)完整，但那是在知道了哪一種疾病的前提下，從典型的一般的順序加以描述的，是從一般推廣到個別。但臨床實際服務的特點與之相反，是從個別的具體的病人聯(lián)系到一般的認知過程，在未知何種疾病的情況下只能以主訴、癥狀和健康問題為切入點來思考問題。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,全科醫(yī)療臨床思維的基本特征1以病人為中心、以問題為導向的臨床思維方法；2按辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關系；3用流行病學和循證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策臨床問題。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,以病人為中心的全人照顧的思維定式1以病人為中心的服務模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點；2要求醫(yī)生必須首先站在維護病人最高利益的立場上來思考問題，進行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學模式指導下的“全人照顧”理念,,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學科性的全面照顧。,,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生涉及范圍更廣泛；工作獨立性更強；缺少高技術輔助手段。全科醫(yī)生必須比?？漆t(yī)生有更強的病史采集的能力；物理診斷的能力；臨床思維與判斷的能力；跨學科、跨領域、多層面、廣范圍認識與解決問題的能力。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,診斷思維的類型模型辨認窮盡推理或歸納推理假設演繹方法流程圖臨床推理法,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,一、全科醫(yī)療常見臨床問題在基層衛(wèi)生保健服務中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起，往往無需也不可能做出病理和病因學的診斷，而有些癥狀根本就是由于心理、社會因素引起的。全科醫(yī)學涉及的內容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾??；整體重于細胞，這就是全科醫(yī)學的基本思路。為了將這種思路應用到醫(yī)療實踐中來解決每天所遇到的問題，總括來說“常見的疾病經(jīng)常發(fā)生；常見疾病的異常表現(xiàn)發(fā)生率要遠遠多于異常疾病的常見表現(xiàn)發(fā)生率”。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥和合并癥方面的知識。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴重的病癥，我們必須對此保持警惕。在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題合并癥的發(fā)生。以癥狀學為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應掌握的主要的診斷思維方法，需要時輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,不同的癥狀反映不同的疾病，一個癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)，一個疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀。一個癥狀可能反映多個器官、系統(tǒng)的疾病，繼而涉及臨床上多個專業(yè)科室。所以，沿著在診斷中治療、在治療中診斷這條主線，擴大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（一）常見癥狀與問題病人通常表現(xiàn)出一種癥狀而不是一種疾病，我們必須能夠處理常見癥狀。全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個癥狀（占常見癥狀的75），應該能夠處理最常見的30個癥狀（占常見癥狀85）。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為1咳嗽或吐痰；2流鼻涕；3咽痛；4發(fā)熱；5耳朵不適、疼痛、耳鳴；6消化不良；7腹痛；8腹瀉；9便秘；10肩部疼痛；,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為11腿疼或痙攣；12腰背痛；13胸痛；14皮疹；15皮膚瘙癢；16白帶增多或瘙癢癥；17月經(jīng)異常；18眼部疼痛或不適；19心悸；20失眠；,全科醫(yī)療中常見癥狀大致為21頭昏或眩暈；22頭痛；23便血；24氣短；25視力降低或視力模糊；26泌尿道癥狀；27疲勞（乏力）；28體重減輕；29指（趾）甲問題；30局部腫塊。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,全科醫(yī)療中臨床常見的問題有吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）問題、,全科醫(yī)療中臨床常見的問題有文化低與健康知識貧乏問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題、避孕問題、青少年懷孕問題、,全科醫(yī)療中臨床常見的問題有兒童早期智力開發(fā)問題、計劃免疫問題、難對付病人問題、各種預防保健問題、各種健康教育問題。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（二）常見疾病每個全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決于其服務的人口特征和社區(qū)環(huán)境。下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80的疾病。全科醫(yī)生應能夠很好地診斷和處理這些疾病。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,1呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)上呼吸道感染（病毒性或細菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2心血管系統(tǒng)高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,3胃腸系統(tǒng)胃腸炎（病毒性、細菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應激性腸道綜合征、消化不良、結腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4泌尿生殖系統(tǒng)尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,5神經(jīng)系統(tǒng)頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6眼結膜炎（細菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內障、結膜下出血。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,7皮膚感染（細菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風疹、藥物反應等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關節(jié)炎（膝關節(jié)和髖關節(jié)的骨關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、痛風）、脊柱退行性疾病（如，頸椎關節(jié)強直、腰椎關節(jié)強直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機指）、足底筋膜炎。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,9內分泌系統(tǒng)糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松癥。10心理問題抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,全科醫(yī)生日常工作中遇到的半數(shù)以上的問題都集中在表2前20個最常見的癥狀、疾病和問題。因此，在學習和培訓過程中要有重點地培養(yǎng)診治最常見的前2030種癥狀、疾病和問題的臨床能力。,,表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內容,,,表2漢城國立大學醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內容,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（三）以問題為導向的健康檔案記錄方式在以問題為導向的診療思維指引下便產(chǎn)生了相應的以問題為導向的健康檔案記錄方式（PROBLEMORIENTEDMEDICALRECORD，POMR），這是一種用于病人就診時的病歷記錄方法，圍繞具體的健康問題和為解決已發(fā)現(xiàn)問題所制定的協(xié)調性衛(wèi)生服務計劃而進行書寫。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（UNDIFFERENTIATEDSTAGE）多數(shù)病人只是個人感覺不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)；有時，個人僅表現(xiàn)出一些生活方面的問題，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等。這時，病人極少主動就醫(yī)，更不可能去?？漆t(yī)生那里就醫(yī)。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,根據(jù)疾病一般發(fā)展進程的概念，早期未分化的一些臨床表現(xiàn)遲早都會分化進入已知的疾病范疇，然而，許多病人的疾患或健康問題并不遵循這種分化規(guī)律，可能有如下四個方面的原因1一種疾患可能是一過性的或自限性的，出現(xiàn)了可逆性的功能障礙，然后又完全消失了，沒有留下可以建立一種診斷假說的任何證據(jù)。這種疾患通常存在的時間很短，但也可以存在幾個月、幾年之久，而最終還是沒有被診斷就消失了。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,2現(xiàn)有的疾病范疇無法包含所有的健康問題，一些問題處于疾病范疇的邊緣或處于中間狀態(tài)，這類問題并不被?？漆t(yī)生所認識。3一種疾患可能會保持未分化狀態(tài)達很多年，例如，一過性的視覺模糊可在被診斷為多發(fā)性硬化癥的前幾年反復出現(xiàn)；而有的問題僅是某種癥狀而已，甚至始終無法作出明確的疾病診斷。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,4健康有問題不等于患有生物學方面的疾病，病人主訴的許多健康問題在傳統(tǒng)的國家疾病分類的病種中是找不到的，這就是為什么世界家庭醫(yī)生組織不得不研發(fā)出ICPC辦法的原因。全科醫(yī)生工作在社區(qū)，與居民關系密切，接觸這些早期未分化的健康問題的機會要比?？漆t(yī)生多得多，應主動去發(fā)現(xiàn)這些問題。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,而對于問題的處理來說，這一時期是最好的時機，能以最小代價，取得最好的效果，預后也最理想。因此，全科醫(yī)生應該著重掌握認識和處理早期未分化的健康問題的基本技能，尤為重要的兩種技能是①在疾患的早期階段將嚴重的、威脅生命的疾病從一般問題中識別出來并及時轉診的技能；②確認與健康問題有關的問題性質是生物源性的，還是心理、社會源性的能力。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（二）常伴隨大量的心理、社會問題軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會問題，精神疾患也可以伴隨許多軀體癥狀，兩者常表現(xiàn)為互為因果關系。在日常接診中，會碰到大量的這類身心疾病，應考慮到軀體與精神之間的相互影響，并意識到提供整體性服務的重要性。經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗，卻沒有明顯的陽性體征和實驗室檢查結果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,這些病人的問題往往是由心理、社會方面的因素引起的，而以軀體方面非特異性的癥狀表現(xiàn)出來，我們通常把這些病人稱為軀體化者。由于這類病人不會主動帶著“心理、社會問題”的主訴來就診，這就要求全科醫(yī)生必須對這些問題保持高度的敏感性，識別或解決這類問題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當處理后，要么好轉，要么被轉診。許多急癥是一過性的功能失調問題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內也多可痊愈，這些問題多在社區(qū)中由全科醫(yī)生來負責處理。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（四）慢性疾患多，持續(xù)時間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人需要長期連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務，他們就診頻繁，干預難度大，涉及廣泛的心理、行為、社會問題，而且社區(qū)、家庭是其防治、康復的最佳場所。我國主要慢性非傳染性疾病發(fā)病率和患病率一直在快速增長，已成為威脅居民健康最主要的衛(wèi)生問題。中老年人是慢性病原體的患病主體，但防治工作要從兒童做起，慢性疾病的防治工作的重點在社區(qū)。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務面對的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過社區(qū)衛(wèi)生機構篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診；對于專科辯論的病人更是經(jīng)過多次濃縮，使?？萍膊〉幕疾÷蚀蟠蟾哂谄渌剖?。因此，家庭醫(yī)療和?？漆t(yī)療中同樣癥狀的疾病預測值可以十分不同，就是因為他們服務人群的疾病現(xiàn)患率是不同的。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,例如，對無其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血。他們不一定研究了服務人群的各種現(xiàn)患率，但對其所接觸病人群體各種問題多寡的實際經(jīng)驗與統(tǒng)計數(shù)字是一致的。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性社區(qū)健康問題因人而異，具有很大的變異性，而且還具有明顯的隱蔽性。主動來就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒有就診，這些病人中有危險問題的病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。有時來看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個家庭。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,病人提供的線索可能不是真正的原因，而與問題的性質有關的重要線索往往未被提及，關鍵性的問題可能隱藏在更深的層次之中。全科醫(yī)生應學會透過現(xiàn)象看本質，善于在紛繁復雜的假象中辨別問題的性質和原因。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（七）健康問題的成因和影響常是多緯度的和錯綜復雜的社區(qū)中健康問題的原因和影響是多緯度的和錯綜復雜的，其性質呈現(xiàn)多因多果的關系。問題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個人、人際關系、家庭、社區(qū)、社會文化、宗教、政治、經(jīng)濟、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復雜的相互作用。全科醫(yī)生在社區(qū)中能接觸到問題的所有方面，對把握問題的整體特性極為有利，但要把握問題的整體特性，分析各因素之間的相互關系和相互作用，就必須掌握廣泛的知識和系統(tǒng)論的方法及相應的技能。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（八）社區(qū)中健康問題發(fā)生后主動就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會去看醫(yī)師。部分人是受到種種妨礙可及性服務的因素的影響，但許多人并非如此，對此要加強居民自我保健知識和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見的癥狀，但卻可能預示著嚴重危險的健康問題，因缺乏相關的醫(yī)學常識，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護人員主動去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。,第一節(jié)以問題為導向的診療思維模式,（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生全科醫(yī)生處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于在醫(yī)院中工作的?？漆t(yī)生，其診治目標已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預防疾病、滿足病人的需要；利用的資源也不僅是醫(yī)療資源，還包括廣泛的社會資源；醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的、伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,一、首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題（一）首先要識別或排除可能會威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務中，維護病人的安全是第一位的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時識別或排除少見但可能會威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當首診醫(yī)師時必須具備的基本功，必須給予高度重視。對于每一種癥狀都有數(shù)種可能的診斷。一般來說，持續(xù)了數(shù)周甚至幾個月的癥狀必須首先注意排除一些嚴重的疾患。換句話說，數(shù)周內自行消除的癥狀或者已經(jīng)持續(xù)了幾年的癥狀則較少可能由嚴重的疾病引起。為此常用的方法有診斷鑒別分類和危險問題標識法等，在此基礎上再結合使用一般鑒別診斷方法。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法1診斷鑒別分類診斷鑒別分類（DIAGNOSTICTRIAGE）指在接診病人時一定要在得出正確的診斷假設之前，根據(jù)病史或查體的結果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進行相應處理。首先，必須認真地根據(jù)癥狀的性質、發(fā)作過程、方式等，區(qū)分這些癥狀是否由緊急的疾病引起的，是器質性（結構性）的或是功能性的；,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,然后，分辨是急性還是慢性，是重癥還是輕癥，并在進行疾病鑒別診斷時注意易漏診和誤診的問題和疾病。進而，基于診斷鑒別分類來決策是否進行轉診，若無需轉診，那是否進行下一步的實驗室檢查或輔助檢查，應做何種檢查，應如何著手治療。,圖2臨床癥狀的診斷鑒別分類,癥狀類型及其相關癥狀例如，咳嗽、乏力或失眠,功能性,危險癥狀或病情是否緊急,器質性,,,,,,,,,急性,慢性,家庭或生活事件,具體的精神病癥,,,,,急性,慢性,最可能的或嚴重的或易漏診誤診的疾病,最可能的或嚴重的或易漏診誤診的疾病,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,2危險問題標識法（REDFLAGAPPROACH）是在疾病鑒別診斷時，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要危險問題的一種很有效的方法，由此決定追加何種必要的檢查進行鑒別診斷。表3列舉了在接診乏力病人和腰痛病人時必須考慮的危險問題，以及相應的臨床初步診斷的要點，懷疑有危險情況時需要經(jīng)正確處理后轉診到相應的上級醫(yī)療機構進行確診。,表3提示乏力病人患有進行性或危及生命的疾病表現(xiàn),,表3提示腰痛病人患有進行性或危及生命的疾病表現(xiàn),第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,3．鑒別診斷方法對于一些危險問題的識別來說“如果你想不到它，你就絕不會診斷它?！痹阼b別診斷時如何避免丟掉重要的、有可能威脅病人生命的問題呢一種簡便易行的方法是采用“VINDICATE”鑒別診斷法即按照病理學的分類方法將全部疾病分為9組，進行鑒別時以成組疾病納入或排出來思考問題。否則對于數(shù)不清的疾病一頭霧水地一個一個地進行考慮是行不通的；依此順序思考問題亦不會丟掉一大類型的整組疾病。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,“VINDICATE”是按下列9組疾病名首字母拼寫形成的（1）循環(huán)、血管疾?。╒ASCULARDISEASE）；（2）炎癥（INFLAMMATORYDISEASE）；（3）新生物、腫瘤（NEOPLASM）；（4）退行性變（DEGENERATIVE，DEFICIENCY）；（5）中毒（INTOXICATION）；（6）先天性疾?。–ONGENITALDISEASE）；（7）自身免疫?。ˋUTOIMMUNEDISEASE）；（8）創(chuàng)傷（TRAUMA）；（9）內分泌、代謝性疾病（ENDOCRINEDISEASE）。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的有關要求1重要的問題先辦（FISTTHINGSFIRST），已明確或懷疑有危險問題自己又無法處理的病人要及時轉診。2對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標識在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結果；,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,（3）確認病人已明白，為了進一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項目或拖延寶貴的時間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗和檢查項目的不良習慣。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,二、全科醫(yī)療的基本診療流程診療工作流程是臨床指南常用的工具，它的優(yōu)點是能簡明扼要地勾畫出臨床預防、診斷、治療等關鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務人員使用。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,流程圖（ALGORITHM）在數(shù)學中的意思是運算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（FLOWSHEET，F(xiàn)LOWCHART）。在這種流程圖中的每一分支點處，下一步的走向都要求全科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認真的思考，根據(jù)“運算”結果作出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點是有明確的開始與結束，中間是一系列過程及重要決策點。為全科醫(yī)療服務開發(fā)編制的基本程序如圖3所示。,,,,,,圖3全科醫(yī)療臨床診療流程圖開發(fā)基本程序,病人臨床表現(xiàn),是急重病人嗎,開始治療,需要進一步檢查嗎,評價或診斷性檢查,,進一步處理,再評價,,恢復了嗎,,是,,,轉診給專科醫(yī)生,,,,,,,,,,,已康復,,,,是,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,其中的關鍵步驟是急重病人嗎這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進一步檢查后還要再慎重地重復判斷一次。圖4是按照圖3展開后具體應用的實例。,圖4急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,流程圖的不足是，對于復雜的臨床問題每一步只用是與否來回答與決策，有時變得過分簡單化；常常一味地用平行的與重復的思維過程進行臨床判斷也是不恰當?shù)?，使用時應予以注意。轉診時要明確轉診目的，一般的轉診目的是①化驗、輔助檢查；②確診；③治療；④?？茝驮\、隨訪；⑤規(guī)定的轉診項目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。應制訂明確的轉診指征，做好轉診前的必要準備。,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,三、陳述病人狀況的基本要求與思維訓練循證醫(yī)學和以問題為基礎的教學法（PROBLEMBASEDLEARNING，PBL）的發(fā)祥地國際著名的加拿大MCMASTER大學提出在臨床工作中應要求醫(yī)生和醫(yī)學生按下述題目簡練地陳述病人的基本情況1病人的姓名、年齡、性別；2就診日期；3主訴,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,每個主訴均按下述問題分別敘述（1）在身體的哪個部位（2）性質如何（急性、慢性、惡性、良性疼痛性質等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、操作程序如何（4）何時開始的是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）或發(fā)作性的、進行性的（5）什么情況下發(fā)生或誘因有否前驅癥狀（6）哪些因素可以加劇或緩解病情（7）伴隨癥狀,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,4以前是否有類似的主訴，如有請回答（1）當時做過哪些檢查（2）當時告知病人是什么原因（3）當時是如何治療的5對當前疾病有診斷、預后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史；6那些疾病是如何治療的7家庭史（與主訴或疾病治療有關的）；8社會史（與主訴或疾病治療有關的）；,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,9病人的（1）想法（認為自己患了何?。?；（2）關心（擔心什么）；（3）期望（想象自身將會發(fā)生什么）；10就診時的情況（1）急性或慢性疾?。?）主訴的嚴重程度（3）需要何種幫助11有關的體格檢查結果；,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,12有關的診斷試驗的結果（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）；13用一句話簡練地概括問題是什么14你認為最可能的診斷（最主要的假設）是什么,15你還懷疑可能有其他診斷嗎（“備選”診斷）16你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設或排除備選診斷17你估計病人的預后如何（病程、預期可能發(fā)生的合并癥、結局等）,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,18你打算給病人進行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴重的、敏感的問題如何比較利弊的大小如何選擇適應的治療方案和可接受的成本）19你將如何監(jiān)控治療20若治療方案無效果，你還有何應急的計劃,第二節(jié)全科醫(yī)療的診療流程和管理要求,21為了解決上述問題你需要進一步學習哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況（如，病因學方面如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害預防方面如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。?1、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。2、不求與人相比，但求超越自己，要哭就哭出激動的淚水，要笑就笑出成長的性格3、在你內心深處，還有無窮的潛力，有一天當你回首看時，你就會知道這絕對是真的。4、無論你覺得自己多么的了不起，也永遠有人比你更強；無論你覺得自己多么的不幸，永遠有人比你更加不幸。5、不要浪費你的生命，在你一定會后悔的地方上。6、放棄該放棄的是無奈，放棄不該放棄的是無能；不放棄該放棄的是無知，不放棄不該放棄的是執(zhí)著。7、不要輕易用過去來衡量生活的幸與不幸每個人的生命都是可以綻放美麗的，只要你珍惜。8、千萬別迷戀網(wǎng)絡游戲，要玩就玩好人生這場大游戲。9、過錯是暫時的遺憾，而錯過則是永遠的遺憾10、人生是個圓，有的人走了一輩子也

簡介：江西省全科主治醫(yī)生入江西省全科主治醫(yī)生入職考試試題試試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、關于急性上消化道出血，下述哪項說法是不正確的A出血量超過50～100ML，即可出現(xiàn)柏油樣便B嘔出的咖啡渣樣液是血液經(jīng)胃酸作用后形成正鐵血紅素所致C出血早期血紅蛋白可正常D24～48小時內可作急診胃鏡檢查E大量出血就是食管胃底靜脈曲張破裂出血2、全科醫(yī)學以家庭為照顧單位的原則意味著A家庭訪視是全科醫(yī)生日常工作中的最主要內容B全科醫(yī)生必須走訪社區(qū)內所有家庭，并建立家庭健康檔案C每個家庭所有成員的疾病管理都應由一個全科醫(yī)生負責D全科醫(yī)生應了解家庭情況，利用家庭資源進行健康與疾病的管理E全科醫(yī)生在接診患者時首先應了解并記錄其家庭情況3、昏迷患者最重要的一般檢查應是A脈搏B體溫C血壓D呼吸E氣味4、全科醫(yī)療中患者管理的原則不包括A充分利用社區(qū)和家庭資源對患者進行合理的處置B向患者詳細解釋病情、治療的內涵和預期結果C治療要考慮副作用和花費D考慮倫理學的相關問題E不使用替代療法5、一級預防又稱之為A三早預防B病因預防C康復治療D非特異性預防E特異性預防6、全科醫(yī)療服務強調A早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患B環(huán)境保護C預防疾病和維持健康D疑難疾病的診療E持續(xù)性、綜合性、個體化照顧7、以SOAP形式進行健康問題描述不包括A主觀資料14、老年女性，長年服用消炎痛，昨夜突然出現(xiàn)嘔吐咖啡樣胃內容物約300ML，伴上腹痛，為明確診斷下列哪項最有價值A急診胃鏡BX線鋇透CH2阻滯劑試驗治療D飲水超聲E胃液分析15、全科醫(yī)療中的醫(yī)患關系主要體現(xiàn)為A相互參與模式B平等的伙伴關系模式C主動一被動型的醫(yī)生權威模式D服務提供者一消費者關系模式E指導一合作模式16、腎源性水腫的特點是A發(fā)展迅速B水腫軟而移動性大C從眼瞼開始D頸靜脈怒張E蛋白尿17、易造成咯血的常見心血管疾病為A心包炎B病毒性心肌炎C二尖瓣狹窄D冠心病E心肌病18、下列心律失常中哪項不伴有心悸癥狀A偶發(fā)室性期前收縮B陣發(fā)性室上性心動過速C心房顫動D完全性左束支傳導阻滯EⅡ度房室傳導阻滯19、全科醫(yī)療中患者管理的原則包括A充分利用社區(qū)和家庭資源對患者進行合理的處理B向患者詳細解釋病情，治療的內涵和預期結果C治療要考慮不良反應和花費D考慮倫理學的相關問題E不使用替代療法20、糞便肉眼觀察呈果醬樣膿血便，病因多為A內痔B肛裂C出血性小腸炎D食用過量豬肝等食物E阿米巴痢疾21、咯血伴胸痛不見于