1、中醫(yī)后認知功能障礙,康復理療科,中風后認識障礙中醫(yī)臨床路徑標準住院流程,（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為中風病西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死或腦出血（二）診斷依據1．中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準--《中醫(yī)病證診斷療效標準 》（ZY／T001.1-94），患者有明確的中風病史，且中風后3個月內出現(xiàn)以下癥狀，其程度影響到日常正常生活能力（排除運動障礙影響）者。認知功能障礙在中醫(yī)學中沒有相應的病名，其臨床表現(xiàn)主要為注意力、

2、執(zhí)行功能下降，反應遲鈍，記憶損傷，可見于善忘、健忘、多忘、腦髓消等證，屬于神志病范疇。,,病因病機：中醫(yī)學認為其病位在腦，其本在腎，與心肝脾等臟腑密切相關。鬧為元神之府，神機、記憶皆生于腦，腦病則神機失用，記憶匱乏。如王清任在《醫(yī)林改錯》中曰：“小兒善忘者，腦未滿者，老人健忘者，腦漸空也?！绷峙迩僭凇额愖C治裁》中提出：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也?！卑l(fā)病機制：對于其發(fā)病機制的研究，多認為與虛、火、痰、瘀有關，氣血不足或精血虧

3、虛，或風痰上蒙清竅，或瘀血阻滯，竅閉神匿，神失所用而致該病。該病病位主要在腦，病性屬本虛標實，即臟腑氣血虛損為本，痰瘀閉塞清竅為標，其中氣血失衡導致的神明失用是主要病機。中風后認知障礙發(fā)病機理以臟腑功能虛損（心、肝、脾、腎虧虛）為本，以痰濁、瘀、毒為標。,,（1）主要癥狀：注意力不集中，健忘，計算力、定向力、理解力、判斷力減退。（2）次要癥狀：①行為改變：行為幼稚、笨拙，不注意個人衛(wèi)生等。②情感改變：情感幼稚，情緒易激惹；或表情呆板、

4、反應遲鈍，表情淡漠，自私多疑，哭笑無常。具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，即可確診。2．西醫(yī)診斷標準：參照《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年）中有關腦卒中（腦梗死或腦出血）和血管性認知功能障礙診斷標準。（1）腦卒中，有癥狀體征及神經影像學證據。（2）認知功能較前減退，記憶功能及一項或一項以上認知功能損害（定向、注意力、語言、視空間功能、執(zhí)行功能和行為等）神經心理測試證實。如簡易智能檢

5、查量表( MMSE)評分:按教育程度分界值：文盲<17分；小學<20分；中學或以上<24分。（3）以上兩種疾病具有相關性。即認知障礙的發(fā)生在明確的卒中后3個月內；起病較快，病程呈階梯樣進展。,（二） 中醫(yī)證候辨證診斷,肝腎陰虛證：沉默寡言，遲鈍呆滯，記憶減退，頭暈目眩，耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，口干，舌紅少苔，脈細數。脾腎兩虛證：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴腰膝酸軟，氣短懶言，肌肉

6、萎縮，食少納呆，腹痛喜按，舌淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，少苔或無苔，脈沉細弱，雙尺尤甚。痰濁蒙竅證：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日不語，呆若木雞，伴不思飲食，脘腹脹痛，口多涎沫，頭重如裹，舌淡，苔白膩，脈滑。瘀血內阻證：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯，口干不欲飲，雙目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀點，脈細澀。,（三）治療方案,（一）康復治療方法：1.留針狀態(tài)下認知康復訓練本方法先行針

7、刺治療，治療結束后在留針狀態(tài)下（頭針、耳穴）進行相關認知訓練。（1） 針刺治療1.體針及頭針主穴：百會、神庭配穴：感知障礙加神門（雙），記憶障礙加太溪（雙），思維障礙加太沖（雙）。操作方法：配穴按常規(guī)手法操作，平補平瀉手法；百會、神庭進針方向從前至后，針刺0．8～1寸，深度達到帽狀腱膜下，捻轉得氣后，加電針，波形為連續(xù)波，強度以患者可耐受為度，15分鐘后改變?yōu)槭杳懿?，以防電適應。電針30分鐘結束后去除電針及配穴，繼續(xù)留頭針1小

8、時。留針期間，每隔30分鐘捻轉1次，直至出針。留針期間同時進行認知功能訓練。,,2.耳穴可取神門、皮質下、心、腎、腦點等穴，每次取2～3個穴位，取王不留行籽粘貼相應耳穴，次日取下。隔日一次。3.醒腦開竅針法醒腦開竅針刺法是石學敏院士創(chuàng)立的治療腦卒中的大法，醒腦開竅針法的基本內容包括以下幾個方面：①在病機上認為腦卒中的主要機制是竅閉抻匿，神不導氣，致元神無所附，肢無所用；②在立法處方上根據“竅閉神匿”病機，立“醒腦開竅”大法；③在治

9、療上以開竅啟閉，改善元神之府——大腦的生理機能為主；④在處方上以陰經穴為主，水溝，內關、三陰交等為主穴；極泉、尺澤、委中、合谷等為輔穴；配合體針治療腦卒中。,,,4.認知功能訓練1注意力的訓練：主要運用刺激-反應法，即讓患者在聽覺或視覺刺激環(huán)境里訓練。2定向力訓練：在醫(yī)院內每天匯報當天時間、地點、家庭地址、以及家屬名字等。3記憶力訓練：訓練的方法可分為內在記憶輔助訓練、外在記憶輔助訓練工具以及環(huán)境適應。4思維訓練：訓練內容有比較

10、和分類、推理、思維策略和問題解決訓練。5計算力訓練：訓練內容有數字的認識、大小比較、基本運算、數字游戲或作業(yè)等。6單側忽略訓練：訓練內容有視覺搜索訓練、交叉促進法、感覺刺激、功能代償等。7結構性失用：訓練內容有作業(yè)、適應性訓練等。8計算機輔助的認知訓練等。,,5.物理因子療法：予腦電仿生電刺激儀改善腦功能。6.灸法—主穴：百會、足三里，配穴：風池、神闕，操作方法：艾條溫和灸，每次取主穴1-2個，配穴1-2個，每穴灸10-15

11、分鐘。7.傳統(tǒng)導引術：若運動功能尚可，可練習太極拳。,（四）標準住院日為≤42天（五）進入路徑標準,1. 第一診斷必須符合中風病，確實存在的認知功能障礙，且認知障礙在中風后發(fā)生，并且經評測確實存在認知功能障礙的患者。2. 患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程實施時，可以進入路徑。3. 由腦腫瘤、腦外傷等引起的認知功能障礙患者及老年癡呆，路易體癡等由于神經變性疾病造成的認知功能

12、障礙患者不進入路徑。伴有嚴重失語癥的患者以及MMSE在5分以下的患者不進入路徑。4. 有以下情況者不能進入臨床路徑：重度昏迷、嚴重腦疝或并發(fā)心肌梗賽或合并嚴重肝功能障礙、重癥感染、嚴重的糖尿病等。,（六）中醫(yī)癥候學觀察,（一）辨證論治口服中藥湯劑或中成藥1．肝腎陰虛證治法：補益肝腎，填精養(yǎng)神推薦方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉中成藥:六味地黃丸、知柏地黃丸等。2．脾腎兩虛證治法：補腎健脾，益氣生

13、精推薦方藥：歸脾湯合還少丹加減。熟地、當歸、枸杞子、山茱萸、杜仲、山藥、牛膝、遠志、菖蒲、白術、當歸、黃芪中成藥:歸脾丸、腎氣丸等。3．痰濁蒙竅證治法：豁痰開竅，健脾化濁推薦方藥：滌痰湯加減。半夏、陳皮，茯苓、竹茹、膽南星，枳實、石菖蒲中成藥:安腦丸等。4.瘀血內阻證治法：活血化瘀，開竅醒腦推薦方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、丹參、菖蒲、郁金 中成藥：通心絡、血府逐瘀膠囊等。,,5靜脈滴注中成藥注

14、射劑：可辨證選用具有益氣、活血化瘀、醒腦開竅作用的中成藥注射劑靜脈滴注。如：黃芪注射液、丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉制劑、醒腦靜等可以選用。,（七） 住院檢查目,1. 必須的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、血脂、電解質、血糖；（3）心電圖；（4）凝血功能；（5）胸部X線片、透露影像學CT或MRI;(6) 認知功能評定（神經心理學檢查）2. 可選擇檢查的項目：根據病情需要而定，如C反

15、應蛋白、甲狀腺功能、TCD、頸動脈和雙下肢血管彩超、胸部CT、頭顱CT、動態(tài)心電圖、心臟彩超、腦電圖等。,（八）出院標準,1. 健忘、注意力下降等主要癥狀改善或延緩主要癥狀的發(fā)展。2. 日常生活能力改善。3. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析 1. 治療過程中病情進一步加重，需要延長住院時間，住院費用增加者，退出本路徑。2. 合并有心血管疾病、內分泌系統(tǒng)疾病及系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理者，退出

16、本路徑。3. 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，嚴重者可退出本路徑。4,。 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出該路徑。,中風后認知功能障礙中醫(yī)臨床路徑住院表單,二、中風后認知功能障礙中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為中風?。X梗死/腦出血（TCD編碼：BNG080、ICD—10編碼：I63/I61）?；颊咝彰篲________性別：______年齡：______門診號：_______住院號:_______發(fā)病時間：____年_