1、顱腦損傷（TBI）,顱腦損傷（Traumatic Brain Injury, TBI）是由于外力所致的腦部損傷， 包括加速力和減速力?？梢鸲喾N神經(jīng)和精神方面的后遺癥，包括認知、情感和行為方面。 常見原因： 戰(zhàn)時：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、壓。 和平時期：交通事故、工傷、運動損傷、跌倒、利器。其中車禍是最常見的原因。,美國每年有1-2百萬人遭受顱腦損傷，其中大部分（80%）屬于輕度顱腦損傷（mild

2、 TBIs）。1在伊拉克和阿富汗的美軍中，TBI是最常見的受傷，估計15-20%部署在戰(zhàn)區(qū)的士兵遭受過輕度顱腦損傷。2、3我國上世紀80年代進行的六大城市的流行病學(xué)調(diào)查，顱腦損傷的患病率為783.3/10萬，致傷原因以交通事故為首位，占31.7%。4,流行病學(xué),1, Thurman DJ, Alverson C：Traumatic brain injury in the United States: a public health

3、perspective. J Head Trauma Rehabil 1999; 14: 602-6152, Warden D: Military TBI during the Iraq and Afghanistan wars. J Head Trauma Rehabil 2006; 21:398-4023, Tanielian T, Jaycox LH: Invisible wounds of War: Psychologica

4、l and Cognitive Injuries, Their Consequences, and Services to Assist Recovery. Santa Monica, Calif, RAND Corporation, 20084, 中國六城市顱腦損傷的流行病學(xué)調(diào)查，中華神經(jīng)外科雜志1987年第3卷第1期,常見的認知損害：注意力及覺醒、記 憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。 成年患者在傷后

5、6個月內(nèi)開始恢復(fù)，一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。 兒童患者預(yù)后較好，短期內(nèi)恢復(fù)良好。 顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟和社會的影響巨大。 世界各國一個嚴重的社會問題。,認知功能障礙,腦損傷后認知功能障礙的機制,腦組織結(jié)構(gòu)性損傷神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常： 乙酰膽堿含量變化影響 興奮性氨基酸毒性作用 5-HT含量變化影響 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 鈣離子通道異常炎癥反應(yīng)自由

6、基作用,TBI后認知功能的評定（診斷）,1、嚴重程度的評定2、功能預(yù)后的評定3、認知功能的評定4、情緒障礙的評定5、行為障礙的評定6、其他功能障礙的評定,1、嚴重程度的評定,格拉斯哥昏迷量表(GCS)蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)Halstead-Reitan 成套神經(jīng)心理學(xué)測驗（HRB）顱腦損傷嚴重程度的綜合評定,1-1、格拉斯哥昏迷量表(GCS),是顱腦損傷評定中最常用的一種國際性評定量表。反映急性期損傷

7、嚴重程度的可靠指標。見表3-1,評定傷后遺忘(PTA)的客觀可靠的方法 提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復(fù) 患者回答不正確時按規(guī)定扣分，將100減去總扣分為得分。 滿分：100分 正常：75~100分 邊緣：66~74分 異常：<66分 達到75 分才可以認為是脫離了PTA(表3-2),1-2、蓋爾維斯頓

8、定向力及記憶遺忘檢查(GOAT),神經(jīng)心理學(xué)是研究腦與行為關(guān)系的心理學(xué)分支(表3-3),1-3、Halstead-Reitan 成套神經(jīng)心理學(xué)測驗（HRB）,1-4、顱腦損傷嚴重程度的綜合評定,2、功能預(yù)后的評定,格拉斯哥預(yù)后量表(GCS)殘疾分級量表（DRS）綜合評定量表,是對顱腦損傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進行評定 根據(jù)能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，生活能否自理等指標將殘疾嚴重程度分為5個等級(表3-5) ：

9、死亡 植物狀態(tài) 重度殘疾 中度殘疾 恢復(fù)良好,2-1、格拉斯哥預(yù)后量表（GCS）,評定中/重度殘疾功能狀態(tài)及其隨時間的變化情況前3項反映喚醒、覺醒和反應(yīng)能力第4項反映自理生活方面的認知能力第5項反映生活獨立水平第6項反映心理社會適應(yīng)能力(表3-6)根據(jù)殘疾評分量表評出的殘疾水平分為：無殘疾(0分) 重度殘疾(12~

10、16分)輕殘疾(1分) 極重度殘疾(17~21 分)部分殘疾(2~3 分) 植物狀態(tài)(22~24分)中度殘疾(4~6分) 極度植物狀態(tài)(x~29分)中重度殘疾(7~11分) 死亡(30分),2-2、殘疾分級量表（DRS）,2-3、綜合評定量表,3、認知功能的評定,失認癥的評定失用癥的評定記憶力的評定注意力的評定思維的評定嚴

11、重認知障礙的評定認知功能的全套測試認知功能障礙的嚴重程度分級,失認癥是對事物、人體認識能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認識能力的喪失。（1）單側(cè)忽略 患者對大腦損傷對側(cè)一半視野內(nèi)的物體的位置關(guān)系不能辨認。,3-1、失認癥的評定,（2）疾病失認 患者不承認自已有病，因而安然自得，對自己不關(guān)心，淡漠，反應(yīng)遲鈍。（3）視覺失認 患者對所見的物體、顏色、圖畫不能辨別

12、其名稱和作用，但一經(jīng)觸摸或聽到聲音或嗅到氣味，則常能說出。,（4）Gerstmam綜合征 1）左右失定向： 叫出身體某一部位的名稱，囑患者舉起相應(yīng)部分 指患者的一側(cè)肢體，讓患者回答左/右側(cè) 2）手指失認： 檢查者說出左/右側(cè)手指的名稱，讓患者舉起相應(yīng)的手指，或指出檢查者的相應(yīng)手指。 3）失寫： 讓患者寫下檢查者口述的短句

13、4）失算： 重癥患者不能完成一位數(shù)字的加、減、 乘 輕癥患者不能完成兩位數(shù)字的加、減,（1）結(jié)構(gòu)性失用 患者不能描繪或搭拼簡單的圖形 （2）運動失用 患者不能按命令執(zhí)行上肢的動作，如洗險、刷牙、梳頭等，但可自動地完成這些動作 常用Goodglass失用試驗評定： 吹火柴、用吸管吸飲料 刷牙、錘釘子

14、 踢球 做拳擊姿勢、正步走,3-2、失用癥的評定,（3）穿衣失用 是視覺空間失認的一種失用癥。 對衣服各部位辨認不清，因而不能穿衣。 讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性。 患者穿衣時出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時間內(nèi)完成均為陽性。,（4）意念性失用 意念中樞受損時不能產(chǎn)生運動的意念

15、，即使肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常也不能產(chǎn)生運動。 對復(fù)雜精細動作失去正確觀念，各種基本動作的邏輯順序紊亂。 患者能完成分解動作，但不能完成完整的動作。,（5）意念運動性失用 意念中樞與運動中樞之間聯(lián)系受損 運動的意念不能傳達到運動中樞，因此患者不能執(zhí)行運動的口頭指令，也不能模仿他人的動作。 由于運動中樞對過去學(xué)會的運動仍有記憶，有時

16、能無意識、自動地進行常規(guī)的運動。 表現(xiàn)為可進行無意識的運動卻不能進行有意識的活動。,韋氏記憶量表(WMS)進行評定。 簡單方法： ① 機械記憶： 倒背數(shù)字，題為3-8-5，復(fù)述5-8-3。最多7位數(shù)，記分方法以正確的最多位數(shù)為準，時限為60秒。 ② 視覺再生； 看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來，時限為120秒。 ③ 規(guī)律記憶：

17、 從1起，每次加3。如1、4、7……數(shù)到40停止。記錄錯誤次數(shù)和數(shù)到40所需時間。,3-3、記憶力的評定,（1）視跟蹤和辨別 1）視跟蹤： 讓患者看一個左右上下移動的光源，觀察患者視線隨之移動的能力。 2）形狀辯別： 讓患者復(fù)制垂線、圓、正方形、A 3）別字母： 讓患者用筆以最快速度刪去一列字母中的某個字母。,3-4、注意力的評定,（2）數(shù)和詞的

18、辨認 1）聽認字母： 醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個的速度念無規(guī)則排列的字母，其中有10個為指定的同一字母，讓患者每聽到此字母時舉一下手。 2）重復(fù)數(shù)字： 醫(yī)生以每秒一個的速度給患者念隨機排列的數(shù)目字，從2個開始，每念完一系列讓患者重復(fù)一次，一直到患者不能重復(fù)為止。 3）詞辨認： 向患者播放一段錄音，內(nèi)有一段短文，其中有一定數(shù)量的指定詞，讓患者每聽到指定詞舉一次

19、手。,① 找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中) ② 將排列的字、詞組成一個有意義的句子 ③ 邏輯推理 6、嚴重認知障礙的評定 簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE),3-5、思維的評定,簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE),3-6、嚴重認知障礙的評定,,,（1）HBB神經(jīng)心理成套測驗(HRB) 1947年由美國心理學(xué)家在研究腦行為時制定的一套綜合性能力測驗，評定認知功能和腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學(xué)測

20、驗。 （2）LOCTA認知功能的成套測驗(LOCTA) 評定腦外傷認知功能障礙的成套測驗， 內(nèi)容分為四大類：定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢查，共20項測驗。,3-7、認知障礙的成套測驗,3-8、認知功能障礙嚴重程度的分級,常見的情緒障礙,4、情緒障礙的評定,1、發(fā)作性失控 額葉內(nèi)部損傷所致； 無誘因、無預(yù)謀、無計劃的突然發(fā)作； 直接作用于最近的人或

21、物； 如打破家具、向人吐唾沫、抓傷他人以及其他狂亂行為等； 發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責(zé)感。,5、行為障礙的評定,2、負性行為障礙 額葉和腦干部位受損； 精神運動遲滯，感情淡漠、失去主動性； 患者往往不愿動、嗜睡； 即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)的活動也完成得十分困難 。,3、額葉攻擊行為 又稱脫抑制攻擊行為，額葉受損所致； 對細小的誘因

22、后挫折發(fā)生過度的反應(yīng)； 其行為直接針對誘因； 最常見的是間歇性的激惹，并逐步升級 為一種完全與誘因不相稱的反應(yīng)。,顱腦損傷患者常見的器質(zhì)性行為障礙(表3-10),言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙的評定 運動障礙的評定(痙攣、偏癱、共濟失調(diào)、手足徐動) 顱神經(jīng)損傷的評定(面、位聽、動眼、滑車、外展和視神經(jīng)) 遲發(fā)性癲癇的評定 ADL、功能獨立性(FIM)的評定,6、

23、其他功能障礙的評定,顱腦損傷康復(fù)治療是綜合的、具體的、有針對性的； 學(xué)會代償?shù)姆椒?，其次是設(shè)法恢復(fù)其缺失的功能。 顱腦損傷后功能恢復(fù)的可能機制： 暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學(xué)習(xí)等。 康復(fù)日標： 感覺、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活功能恢復(fù)到可能達到的最大限度。,TBI后的康復(fù)治療,康復(fù)目標：

24、 盡可能排除影響意識恢復(fù)的因素， 防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）,1、昏迷和無意識期的康復(fù),促醒治療： 1、音樂刺激： 選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂 2、穴位刺激： 選擇頭針、體針及特定促醒的穴位 3、語言刺激： 患者家屬呼喚、講話及生活護理過程中的語言 4、感覺刺激：

25、 治療師或家屬通過關(guān)節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關(guān)節(jié)刺激,1、躁動不安的康復(fù)處理 一種神經(jīng)行為綜合征，包括認識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過度，有身體或言語性攻擊。 康復(fù)處理： 鎮(zhèn)靜藥物 消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇 減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。,2、行為恢復(fù)過程中的康復(fù)治療,

26、2、異常行為的康復(fù)處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當?shù)慕忉專?）在治療中給予適當鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓(xùn) （4）建立責(zé)任感，控制患者的一些不良行為（5）將興趣和努力結(jié)合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當改變環(huán)境 （7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設(shè)法將患者的注意力從挫折的原因

27、中引開,（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法 1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè) 2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練 3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略側(cè)，用患手越過中線去拿 5）鼓勵患側(cè)上下肢主動參與翻身 6）在忽略側(cè)放色彩鮮艷的物品提醒其對患側(cè)的注意,3、認知功能障礙的康復(fù)治療,（2）視覺失認 1）顏色失認： 用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進行辨

28、認、學(xué)習(xí)，然后進行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復(fù)訓(xùn)練。 2）面容失認： 先用親人的照片，讓患者反復(fù)看，然后把親人的照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認親人的照片。 3）方向失認： 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。 4）結(jié)構(gòu)失認： 讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼

29、出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。,（3） Gerstmam綜合征 1）左右失認： 反復(fù)辨認身體的左/右方，接著辨認左/右方的物體?？韶灤┯谶\動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活中。 2）手指失認： 給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進行。 3）失讀： 讓患者按自動語序辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提

30、示，幫助理解意義。 4）失寫： 輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫。,先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結(jié)合 對難度大的動作加強重復(fù)性訓(xùn)練 先做粗大動作，再逐步練習(xí)精細運動技能（1）結(jié)構(gòu)性失用 如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習(xí)。 開始時可給予較多的暗示、提醒，有進步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。

31、 （2）運動失用 如果訓(xùn)練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。 也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。,4、失用癥的訓(xùn)練,（3）穿衣失用 訓(xùn)練穿衣時，可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導(dǎo)并手把手地教患者穿衣。 （4）意念性失用 當患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗

32、菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。 將連續(xù)動作分解，分步訓(xùn)練，在上一個動作將要結(jié)束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。,（5）意念運動性失用 設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運動。 如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。 啟發(fā)患者的無意識活動以達到治療目的。,1）姓名和面容記憶： 用

33、視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。 2）單詞記憶： 將單詞融入形象的故事或句子中進行記憶。 3）日常生活活動記憶： 建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復(fù)和排練； 可分解練習(xí)，從簡單到復(fù)雜； 視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓(xùn)練。,5、記憶力的訓(xùn)練,（2）輔助記憶法 利用身體外部的輔

34、助物或提示來幫助記憶的方法 1）日記本： 在患者能閱讀也能寫時應(yīng)用，也可由他人代寫。病人要理出主要成分、關(guān)鍵詞，開始時每15分鐘為一段作記事。 2）時間表： 將規(guī)律的每日活動制成醒目的時間表貼在患者常在的場所 3）地圖： 適用于伴有空間、時間定向障礙的患者，用大地圖、大羅馬字和鮮明的路線表明常去的地點和順序，以便利用。 4）鬧鐘、手表、各種電子

35、輔助物： 帶在手上的報時電子表，將所需要做的事情進行提醒。 5）記憶提示工具： 包括清單、標簽、記號、提示等。,（1）猜測游戲 取兩個杯子和一個彈球，讓患者注意看著，將一杯反扣在彈球上， 讓患者指出球在哪個杯里。反復(fù)數(shù)次．如正確，改用兩個以上的杯子和一個彈球。（2）刪除游戲 在白紙上寫漢字、拼音、字母或圖形等，讓患者用筆刪去指定的漢字、拼音、

36、字母或圖形。（3）時間感 患者按指令開啟秒表并于10秒內(nèi)自動按下停止； 以后延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，開啟后心算到10秒停止，然后時間可延長至2分鐘； 當每10秒鐘誤差不超過1.5秒時，改為一邊與患者講話，一邊讓患者進行上述訓(xùn)練。,6、注意力的訓(xùn)練,（4）數(shù)目順序 讓患者按順序說出或?qū)懗?到10之間的數(shù)字，或看數(shù)字卡片，讓其按順