1、第三章手外傷的康復,,,,,學習要求掌握指總主動活動范圍評定方法掌握指屈肌腱修復術(shù)后康復要點掌握指伸肌腱修復術(shù)后康復要點熟悉指屈肌腱分區(qū)及臨床特點熟悉指伸肌腱分區(qū)及臨床特點了解肌腱愈合途徑了解指屈肌腱的解剖結(jié)構(gòu)了解指伸肌腱的解剖結(jié)構(gòu),第一節(jié) 肌腱損傷及術(shù)后康復,一、概 述 (一)肌腱滑動結(jié)構(gòu) 手部肌腱正常滑動及發(fā)揮正常功能的重要結(jié)構(gòu)有：腱周組織、滑膜鞘、纖維鞘管和肌腱支持帶等組織。肌腱所在部位不同，滑動

2、結(jié)構(gòu)也不同。,1.腱周組織,腱周組織是一種網(wǎng)狀疏松的結(jié)締組織，它既將肌腱與周圍的骨膜或筋膜等組織牢固連接，又將肌腱與其它組織隔開，便于肌腱在這些硬韌組織上滑動。腱周組織中有營養(yǎng)肌腱的血管。,2.滑膜鞘,指屈肌腱在手指纖維鞘管和腕管內(nèi)均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕背支持帶部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分臟層和壁層，臟層覆蓋肌腱，形成腱外膜。臟層又分出纖維膜進入肌腱，將肌腱分為若干束，形成間隔，稱為腱內(nèi)膜。壁層構(gòu)成纖維鞘管的襯里。,臟壁兩層滑膜腔內(nèi)

3、有滑液，利于肌腱在其間滑動。,3.纖維鞘管,手指屈肌腱的滑膜鞘外包繞一層硬韌的纖維鞘，其背側(cè)附著在指骨掌面，故又稱為骨纖維鞘管，它是手指滑膜鞘的支持結(jié)構(gòu)，包繞著屈肌腱和滑膜鞘。,纖維鞘管在手指屈曲時起肌腱滑車作用，以增加屈肌腱的力量，使肌腱能有效地發(fā)揮功能。 由于鞘管區(qū)內(nèi)肌腱修復較困難，且術(shù)后容易形成粘連，預后常不理想，故此區(qū)被稱為“無人區(qū)”或“禁區(qū)”。,4.腕支持帶,腕掌側(cè)支持帶或腕橫韌帶，覆蓋腕骨，構(gòu)成腕管。腕管的作用與指屈肌腱

4、鞘相同，能改變肌腱力的方向，起滑車作用。,腕背側(cè)支持帶或腕背橫韌帶，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。它將腕背側(cè)肌腱、滑膜鞘分隔成6個纖維鞘管，每個鞘管內(nèi)有不同的肌腱通過。,(二)肌腱營養(yǎng),有關(guān)腱鞘區(qū)的肌腱營養(yǎng)來源曾有很多爭議?，F(xiàn)在較一致認為滑液是腱鞘區(qū)肌腱的主要營養(yǎng)來源。滑液營養(yǎng)肌腱的方式有主動擴散和手指屈伸運動時滑液被動擠入肌腱組織兩種方式。,(三)肌腱愈合,傳統(tǒng)觀念認為肌腱經(jīng)外源性途徑愈合，肌腱粘連組織是細胞和血管長入段

5、端的載體，粘連形成是肌腱愈合的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明腱鞘的滑液環(huán)境使肌腱具有內(nèi)在愈合能力，從此人們認為外源性愈合途徑不再是肌腱愈合的重要因素。,術(shù)后早期活動使肌腱從外源愈合優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成內(nèi)源愈合優(yōu)勢。腱鞘與肌腱的相對滑動既限制外來肉芽的生長，改善組織灌注和促進滑液擴散，又在縫合端產(chǎn)生間斷重復的張力，刺激內(nèi)源性愈合，增加肌腱的強度和滑動能力，減少粘連。,二、手指屈肌腱,手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12條，其中腕屈肌3條，指屈肌

6、腱8條，拇屈肌腱1條。,(一)滑膜囊與指腱鞘 滑膜囊與指腱鞘是指屈肌腱的特化輔助結(jié)構(gòu)和支持組織，均為雙層結(jié)構(gòu)。緊貼肌腱表面的一層為滑膜臟層，貼在周圍組織內(nèi)面的為滑膜壁層，兩層相互延續(xù)形成的間隙為滑膜腔?；つ液椭鸽烨实膮^(qū)別在于各自所在的部位和周圍組織的結(jié)構(gòu)不同。,1.滑膜囊形態(tài)結(jié)構(gòu)滑液囊位于腕掌部，分橈側(cè)滑液囊和尺側(cè)滑液囊。 (1)橈側(cè)滑液囊 起于距腕橫韌帶近側(cè)約2.5cm處，包繞拇長屈肌腱，經(jīng)腕橫韌帶深面，腕管滑液囊

7、橈側(cè)部分通過手掌后，延續(xù)為拇指的指屈肌腱鞘。,(2)尺側(cè)滑液囊 較為寬大，在腕掌部包裹了第2～5指的8條指淺、深屈肌腱。在掌中部尺側(cè)延續(xù)為小指指屈肌腱鞘。,(3)滑膜囊、鞘間交通 據(jù)統(tǒng)計，約50％的人橈、尺側(cè)滑膜囊之間在近側(cè)是相通的?；つ遗c指腱鞘之間的交通情形有很大的變異，了解這些變異對臨床上分析感染擴散有一定的意義。,2.指屈肌腱鞘形態(tài)結(jié)構(gòu) 指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纖維鞘。其功能是保護屈肌腱免受損傷，促進

8、肌腱滑動并防止肌腱在關(guān)節(jié)屈曲時向掌側(cè)懸起呈弓弦狀。如果鞘管隨意變窄或粘連，肌腱在運動時發(fā)生障礙，出現(xiàn)板機指或狹窄性腱鞘炎。,（1）腱滑膜鞘 包繞指淺、深屈肌腱的雙層套狀滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘向近端分別延續(xù)為橈、尺側(cè)滑膜囊；第2、第3、第4指的腱 滑膜鞘近端止于掌指關(guān)節(jié)(MP)的近側(cè)。,（2）腱纖維鞘 根據(jù)形態(tài)和位置可分為：第1～5環(huán)形滑車(A1～A5)，第1～3交叉滑車(C1～C3)。其中A1、A3滑車位于關(guān)節(jié)前方，較窄

9、，對防止關(guān)節(jié)屈曲時“弓弦手”的形成起重要作用。,A2、A4滑車位于關(guān)節(jié)之間，較寬，對肌腱牽拉運動起導向作用。從生物力學觀點來看，腱纖維鞘為肌腱滑動提供了力學支點，改變力的方向，有利于發(fā)揮肌腱的滑動功效。,(二)臨床特點,指屈肌腱將前臂屈肌與指骨聯(lián)系起來，其功能是屈指。指屈肌腱分淺深二類：指淺屈?。‵DS）止于中節(jié)指骨,功能為屈近端指間（PIP）關(guān)節(jié)；指深屈?。‵DP）止于未節(jié)指骨,屈遠端指間（ DIP）關(guān)節(jié)。,肌腱是相應(yīng)肌肉的組成部分，

10、本身不具有收縮能力，但能傳導肌腹收縮產(chǎn)生的力，牽拉指骨使之產(chǎn)生運動。,因切割、擠壓、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱損傷，多發(fā)生在手的第2～5區(qū)。指屈肌腱損傷后的臨床表現(xiàn)是不能屈指。,1.指屈肌腱分區(qū),（1）指屈肌腱分區(qū) （2）拇長屈肌腱分區(qū),2.指屈肌腱斷裂的臨床診斷,（1）由于指深屈肌腱止于2～5指的末節(jié)指 骨底，當固定患指中節(jié)時，不能屈遠 端指間關(guān)節(jié)(DIP)，應(yīng)考慮是指深

11、屈肌 腱斷裂。,（2）由于指淺屈肌腱止于2～5指的中節(jié)指 骨，若固定其它指于伸直位，患指不 能屈近端指間關(guān)節(jié)(PIP)，應(yīng)考慮指淺 屈肌腱斷裂。,（3）若用上述兩種方法檢查，指間關(guān)節(jié)均 不能屈，但掌指關(guān)節(jié)(MP)仍能屈曲， 則可能是指深、淺屈肌腱均斷裂。（4）若固定近節(jié)拇指，遠節(jié)拇指不能屈曲， 可能為拇長屈肌腱斷裂。,(三)指屈

12、肌腱功能評定,肌腱修復后正確的功能評定，對了解手功能恢復狀況具有重要的臨床價值。對肌腱損傷的手進行評定時，一定要評定關(guān)節(jié)主動、被動活動的限制情況。若主動活動受限制可能意味關(guān)節(jié)僵硬、肌力減弱或疤痕粘連；若被動活動大于主動運動，應(yīng)考慮肌腱可能與疤痕組織粘連。,1.手指總主動活動范圍測量法（TAM）,將MP、PIP、DIP 主動屈曲角度總和，減去這些關(guān)節(jié)主動伸直受限的角度總和，即為TAM。 （1）公式表示 總主動活動范圍=總主動屈曲角度

13、之和—總主動伸直受限角度之和。 即 TAM=（MPf+PIPf+DIPf）- （MPe+PIPe+DIPe）,（2）評價標準優(yōu)：TAM〉220°屈伸活動正常良：TAM 200°～220°為腱側(cè)75%以上中：TAM 180°～200°為腱側(cè)50%以上差：TAM〈180°為腱側(cè)50%以下極差：其結(jié)果不如術(shù)前,(四)指屈肌腱術(shù)后康復,指屈肌腱修復術(shù)后有許多處理方法，最終

14、目的是促進肌腱滑動及減少疤痕粘連形成。肌腱損傷后炎性腫脹的控制及支具制動的準確位置，是影響修復結(jié)果及康復時間長短的重要因素。肌腱術(shù)后康復目的是在整個愈合階段按照所需的移動距離確定應(yīng)用張力，重建肌腱的差異性滑動。,1.術(shù)后康復治療方法,（1）藥物治療（2）物理治療（3）康復訓練,（4）支具應(yīng)用指屈肌腱損傷后,支具應(yīng)用使修復肌腱按新的應(yīng)力排列而塑形,保持肌腱滑動,減少粘連發(fā)生,因此支具應(yīng)用是手功能恢復的重要治療方法。但臨床常用普通支

15、具牽引，使PIP關(guān)節(jié)處于持續(xù)屈位，易發(fā)生PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮。,指屈肌腱損傷修復后的粘連是影響手功能的重要因素，術(shù)后第1周粘連形成，第2～3周粘連更加致密。肌腱在愈合過程中早期的粘連即可抑制肌腱滑動。屈肌腱術(shù)后的早期活動能緩解肌腱的粘連，因為早期活動能抑制修復區(qū)的炎癥反映，減輕粘連，促進肌腱愈合。,2.指屈肌腱損傷術(shù)后康復計劃,物理療法 術(shù)后第2天～2周，選用超短波、紫外線 術(shù)后3~4周，選用超聲波和水療。動力支具

16、 使腕關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，掌指關(guān)節(jié)屈 45°～65°，指間關(guān)節(jié)完全伸直。隨著肌 腱的愈合及抗張強度的提高，逐步減少腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)屈曲的角度，增加屈肌腱主動滑行距離。,訓練方案 （1）術(shù)后第1周 患者戴動力支具以被動屈曲、主動伸直 練習為主。 （2）術(shù)后2～3周 A. 開始下述練習前，

17、先完成前面的練習， 每個關(guān)節(jié)屈伸5次。 B. 治療師為患者提供雙關(guān)節(jié)的充分伸展 練習，逐步增加指屈肌腱活動范圍。,（3）術(shù)后4～5周 滑動練習：單獨指淺屈肌腱的練習， 單獨指深屈肌腱的練習，鉤拳練習， 直拳練習，復合拳練習。（4）術(shù)后6～8周 抗阻力練習，以維持手的抓握能力。

18、 漸進性的力量練習和患指靈活性的練 習，如對指、對掌、健身球類等動作。,（5）術(shù)后9～12周 運用橡皮筋手指練習器，讓患指 進行主動活動練習，強化患指抗 阻力指屈練習。,3.影響患指早期活動的因素,臨床上，患指術(shù)后進行早期活動受到二種因素的制約： 一是修復部位的最大抗張強度，尤其是術(shù)后第5天~2周，此階段肌腱處于軟化狀態(tài)，抗張能力顯著下降；并且水腫產(chǎn)生的粘彈性力對屈指也產(chǎn)生

19、限制性影響。,二是預防斷裂肌腱間隙形成的修復技能，即精湛手外科技術(shù)是獲得滿意結(jié)果的必要條件。,4.影響早期活動療效的因素,患指在支具作用下早期主動伸和被動屈的活動，盡管有較高的優(yōu)良率，但仍不十分滿意，這受幾種因素影響。臨床上指屈肌腱修復常由缺乏經(jīng)驗或正受訓練的醫(yī)生完成；患指功能恢復需要患者密切配合及支具定期調(diào)節(jié)；除醫(yī)患因素外，有些是由于修復肌腱移行較差所致。,(五)指屈肌腱粘連松解術(shù)后的康復,肌腱修復后，往往因制動或早期活動延遲使修復

20、肌腱與周圍組織發(fā)生粘連，影響手功能恢復。此時需進行肌腱粘連松解術(shù)。,為了使肌腱松解達到預期的目標，首先 術(shù)前應(yīng)使關(guān)節(jié)被動活動盡可能達最大范圍，其次術(shù)中肌腱松解應(yīng)完全徹底。疼痛和水腫是妨礙練習的主要原因，必須予以對癥處理。肌腱松解術(shù)后的康復計劃。,三、手指伸肌腱,手部指伸肌腱共8條，通常分為兩組：橈側(cè)組和尺側(cè)組。橈側(cè)組與拇指運動有關(guān)，有拇長、短伸肌腱2條；尺側(cè)組與第2~5指的指伸運動有關(guān)，包括4條指伸肌腱，示

21、指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。,(一)指總伸肌腱與指背部結(jié)構(gòu),指伸肌腱裝置即指背腱膜，完成伸指動作。指背腱膜主要由指總伸肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌腱在指背構(gòu)成。,指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束與骨間肌、蚓狀肌肌腱互相結(jié)合，斜行經(jīng)過近端指間關(guān)節(jié)兩側(cè)，在關(guān)節(jié)軸的背側(cè)，向中節(jié)指骨背側(cè)集中，組成終腱，止于末節(jié)指骨底背側(cè)。,(二)臨床特點,手部伸肌包括指總伸肌、腕伸

22、肌、骨間肌、蚓狀肌及各肌腱在指背構(gòu)成的腱膜。指伸動作的完成并非由哪塊肌肉單獨收縮而為之，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運動的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。,1.指伸肌腱分區(qū),指伸肌腱從前臂背側(cè)到手指末節(jié)背側(cè)，均行走于皮下，僅腕部一段肌腱位于纖維鞘和滑膜鞘內(nèi)。,根據(jù)Verdan分法，將指伸肌腱分為8個區(qū)，拇指分為5個區(qū)。其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對應(yīng)，從遠至近依次為：遠側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)(EⅠ)；中節(jié)指骨區(qū)(EⅡ)；近

23、側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)(EⅢ)；近節(jié)指骨區(qū)(EⅣ)。,掌指關(guān)節(jié)區(qū)(EⅤ)；掌骨區(qū)(EⅥ)；腕區(qū)(EⅦ)；前臂區(qū)(EⅧ)。,2.臨床診斷,如果指伸肌腱在止點斷裂或者在遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動伸直遠端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。在DIP與PIP關(guān)節(jié)之間斷裂之初，因有周圍的關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織相連，故錘狀指不明顯。,如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)

24、（MP）和遠端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。這種損傷在最初檢查時常被忽略。,如果斷裂在手背伸肌擴張部（腱帽），包括側(cè)束完全斷裂，則損傷部位以下的所有關(guān)節(jié)伸展活動均喪失。如斷裂在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)，側(cè)束及其相連的橫纖維使兩個指間關(guān)節(jié)仍能伸展，而掌指關(guān)節(jié)則不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱斷裂，因聯(lián)合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。,如拇長伸肌腱斷裂，當固定掌指關(guān)節(jié)時，指間關(guān)節(jié)不能伸直。臨床上拇長伸肌腱常被疏忽，主要是拇短伸肌與拇長伸肌之間的相互關(guān)系，但

25、單獨拇短伸肌不能伸拇指間關(guān)節(jié)。,(三)指伸肌腱功能評定,指總體主動活動〈TAM〉和總體被動活動〈TPM〉測量法?？傮w主動活動和總體被動活動是記錄關(guān)節(jié)ROM的一種方法，能了解肌腱移動〈主動〉和關(guān)節(jié)活動〈被動〉情況，它是對手指功能狀態(tài)的評定，即三個關(guān)節(jié)的屈曲角度之和減去伸展受限角度之和。,(四)指伸肌腱損傷術(shù)后的康復,修復伸肌腱愈合過程中固定、松動術(shù)及控制力大小和作用的時間，受各區(qū)肌腱營養(yǎng)和移動距離的影響?？祻椭委熐爸委煄煈?yīng)向手外科醫(yī)師了

26、解肌腱修復質(zhì)量，肌腱長度變化，組織完整性，鄰近組織狀況及可能改變治療方案的其他病理情況。,伸肌腱修復術(shù)后掌側(cè)支具使腕掌關(guān)節(jié)背伸30°～40°位，掌指關(guān)節(jié)0°位，同時用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié)。掌側(cè)支具可以防止MP關(guān)節(jié)屈曲。,示指和小指固有伸肌腱簡單損傷只需使修復部位制動。然而，指總伸肌腱某部分損傷一定要考慮聯(lián)合腱。以中指伸肌腱損傷為例，若修復部位在指總伸肌聯(lián)合腱的近端，支具使所有指處于伸展位。,若修復部位

27、在伸肌聯(lián)合腱的遠端，支具使鄰近指（示指、環(huán)指）處于25°～30°屈曲位，患指MP關(guān)節(jié)處于0°位。這有助于減少吻合處張力，同時維持正常指側(cè)副韌帶的完整性。,如果示指固有伸肌腱和指總伸肌腱同時受損，修復后，使示指伸直，在活動階段通過主動或被動運動使中、環(huán)、小指完全屈曲，能實現(xiàn)兩肌腱差異性滑動。,當手休息和所有指伸展時，示指指總伸肌腱平行位于示指固有伸肌外側(cè)（橈側(cè)），示指與中指指總伸肌聯(lián)合腱位于示指固有伸肌表面。

28、隨中指MP關(guān)節(jié)屈曲，示指指總伸肌聯(lián)合腱牽向示指固有伸肌腱內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），因而使兩伸肌腱產(chǎn)生差異性滑動。,2.指伸肌腱損傷術(shù)后康復計劃,（1）Ⅰ和Ⅱ區(qū)損傷 術(shù)后1～5周 用支具固定DIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動PIP關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。 術(shù)后6～8周 取下支具，開始DIP關(guān)節(jié)輕柔無阻力的屈曲練習，練習過后支具固定。 術(shù)后9～12周 間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功能練習，并進行感覺訓練。,（2）Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷

29、 A,術(shù)后1～5周 用支具固定PIP關(guān)節(jié)于伸展位，活動DIP關(guān)節(jié)。 B.術(shù)后6～8周 取下支具，MP關(guān)節(jié)屈曲位，無阻力屈伸PIP關(guān)節(jié)，不練習時支具固定。,C.術(shù)后9～10周 增加主動屈伸練習，開始使用柔和動力支具以被動屈曲PIP關(guān)節(jié)。 D.術(shù)后11～12周 用主動和被動運動 及支具等方法，恢復關(guān)節(jié)活動范圍。,（3）Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ區(qū)損傷 A. 術(shù)后1～2周 用支具將手制動于腕

30、背伸30°，MP關(guān)節(jié)0°，IP關(guān)節(jié)自由活動的位置。在支具控制范圍內(nèi)完成主動屈指和被動伸指練習，禁止被動屈指和主動伸指。 B. 術(shù)后3～5周 卸去掌側(cè)支具，囑患者完成主動屈指練習。,C.術(shù)后6周 去除支具，進行屈腕屈指練習和主動伸指練習，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。 D.術(shù)后7周 逐漸開始抗阻力練習，為恢復工作做準備。,3.常見指伸肌腱損傷后畸形及康復,（1）槌狀指畸

31、形主要表現(xiàn)為末節(jié)指骨下垂。形成機制是：由于指背腱膜在遠端指間關(guān)節(jié)背面即終腱斷裂，或末節(jié)指骨底的撕脫性骨折所致。肌腱損傷多發(fā)生在DIP關(guān)節(jié)屈曲的初期，指尖受到外力打擊所致。,（2）鵝頸畸形表現(xiàn)為PIP關(guān)節(jié)過伸(反屈)，DIP關(guān)節(jié)屈曲。形成機制是：各種原因引起指伸肌腱在近節(jié)指骨底的止點松弛，中節(jié)指骨的止點緊張，終腱松弛及PIP關(guān)節(jié)囊破裂或肥大。如左圖,（3）鈕扣畸形表現(xiàn)為PIP關(guān)節(jié)屈曲，伴有DIP關(guān)節(jié)過伸。形成機制主要是：指背腱

32、膜即指伸肌腱在PIP關(guān)節(jié)背側(cè)病變，造成中央腱止點處斷裂。如右圖。,第二節(jié) 手部骨折的康復,一、概 述,在手外科，手骨折的發(fā)生率較高，在康復科常見手骨折導致手功能障礙患者。手部骨折除具有肢體管狀骨骨折所具有的特點以外，還具有其特殊性，即手部骨短小，參與構(gòu)成的關(guān)節(jié)多，功能要求高。,手骨折后康復治療可以協(xié)調(diào)固定與運動之間的矛盾，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，使其利于骨折的愈合?？祻椭委煶Ｓ梅椒ㄓ形锢碇委熀妥鳂I(yè)治療。物理治療可以有效地控制感染、

33、消腫、促進創(chuàng)面修復、軟化瘢痕。作業(yè)治療是以恢復手精細功能為目標的治療性鍛煉。,二、臨床特點,手部骨折十分常見。由于手功能特殊性，如診斷和治療不及時，或有差錯，容易導致畸形及功能障礙。因此，應(yīng)高度重視手部骨折后的診斷和康復治療。手的休息位。手的功能位。,(一)腕骨折,1.Colle′s骨折 這是臨床常見骨折類型，如處理不當可能 引發(fā)一些特殊問題。2.舟骨骨折 屬第二個常見骨折部位，手背伸位損傷常 引起腕舟

34、骨骨折。臨床多出現(xiàn)舟骨骨不 連。3.月骨骨折 常引起月骨缺血性壞死。,(二)掌骨骨折,常由于握拳沖擊等直接暴力引起。第2～5掌骨底骨折時，骨折后一般無明顯移位。第2～5掌骨干骨折，骨折多向背側(cè)成角。 1．拇指掌骨基底骨折 2．其它掌骨基底骨折,3．掌骨干骨折 4．掌骨頸骨折 掌骨骨折后需要預防并發(fā)癥主要有：手背側(cè)過度水腫、伸肌腱粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮、內(nèi)在肌攣縮。,(三)指骨骨折,1.近節(jié)指骨折

35、 易使近節(jié)指骨向掌側(cè)成角。 2.中節(jié)指骨折 如骨折發(fā)生于指淺屈肌腱止點的近側(cè)，向背側(cè)成角；如骨折發(fā)生于指淺屈肌止點的遠側(cè)，向掌側(cè)成角。,骨折復位后，向掌側(cè)成角者應(yīng)屈曲位固定；向背側(cè)成角者應(yīng)伸直位固定4～6周。 3.遠節(jié)指骨折 遠節(jié)指骨骨折的治療主要在于軟組織 的處理。一般不制動，有時為了防止二次損傷而使用短支具。,三、康復評定,(一)肌力評定 1.握力評定 主要反應(yīng)

36、屈肌肌力，正常值約為體重的50%。 握力指數(shù)＝健手握力（KG）/體重（KG）×100%。,2.捏力評定 主要反應(yīng)拇對指肌力，約為握力的30%。手捏方式通常有掌捏（拇指尖對示指尖）、側(cè)捏或鑰匙捏（拇墊對示指中節(jié)側(cè)面）、三點捏（拇尖對示、中指指尖）。3.徒手肌力測試（MMT） 用Lovetter的6級分類法定量評定。,(二)肌萎縮評定,手外傷后肌肉長時間失神經(jīng)支配及骨折后長時間固定等，可出現(xiàn)明顯的

37、肌肉萎縮。檢查時左右側(cè)對比，評定單塊肌肉或肌群的萎縮程度。,評定記錄方法按“－、＋、＋＋、＋＋＋、＋＋＋＋”五級記錄?！埃闭?。 “＋”肌肉輕度萎縮，肌力無明顯改變或略差（M4～M5）。,“＋＋”肌肉萎縮比較明顯，只為健側(cè)肌肉周徑的1/2，肌力減退但仍有功能（M3）。 “＋＋＋”肌肉萎縮超過健側(cè)的1/2，肌力僅M1～M2級，不能完成基本動作。 “＋＋＋＋”肌肉萎縮嚴重，皮包骨，功能完全喪失。注意

38、：此法對肌肉萎縮的評定必須與該肌肉的功能檢查相結(jié)合。,(三)關(guān)節(jié)活動度評定 測量關(guān)節(jié)活動度有二個目的，一是評定肌肉主動收縮時關(guān)節(jié)活動的范圍（AROM）；另一是評定肌肉完全松馳狀態(tài)時關(guān)節(jié)在外力作用下被動活動的范圍（PROM）。,(四)神經(jīng)損傷評定(五)X線檢查(六)手功能評定 1.Jebsen手功能評定 2.手靈巧性評定,四、骨折康復,(一)骨折康復方法 為便于臨

39、床康復治療，骨折康復大致以時間劃分為骨折固定期（早期）和骨折愈合期（后期）兩個階段。,1.骨折固定期（早期） 持續(xù)腫脹是骨折后致殘的主要原因，早期康復治療重點是消除腫脹，控制疼痛。 ⑴抬高肢體 ⑵主動運動 ⑶物理療法,2.骨折愈合期（后期） 治療目的是消除殘存的腫脹，軟化和牽伸纖維組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍，增強肌力及訓練肌肉的靈巧度。 (1)物理治療 (2)按摩 (3)運

40、動鍛煉 (4)支具和矯型器的應(yīng)用 (5)作業(yè)療法,(二)骨折康復治療,手骨折整復后的康復治療一般分為兩個階段：骨折整復固定期和骨折臨床愈合期（即早期和后期）。骨折固定時間因骨折部位和程度不同而有所差異。,手骨折后臨床常見并發(fā)癥是關(guān)節(jié)僵硬，導致關(guān)節(jié)僵硬的最主要原因是長期固定和持續(xù)性水腫，因此，早期康復的重點是控制水腫，促使骨折早期愈合，利于關(guān)節(jié)早期活動。,后期康復目的與早期完全不同，治療的重點是： （1）消除殘存的腫脹； （2

41、）軟化和松解纖維瘢痕組織； （3）增加關(guān)節(jié)的ROM； （4）恢復正常的肌力和耐力； （5）恢復手功能協(xié)調(diào)和靈活性。,1.腕骨骨折康復2.掌骨骨折康復 3.指骨骨折康復4.慢性腫脹的治療 5.防治關(guān)節(jié)強直,第三節(jié) 手部神經(jīng)損傷的康復,一、概 述,周圍神經(jīng)損傷按Seddon方法可分為：神經(jīng)失用（Ⅰ度損傷）軸索斷裂（Ⅱ度損傷）神經(jīng)斷裂（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度損傷） Ⅲ度、Ⅳ度、Ⅴ度，此三度損傷的神經(jīng)不能

42、自行修復，需要手術(shù)修復才能恢復功能。,二、臨床特點,(一)病史 (二)臨床表現(xiàn) 周圍神經(jīng)干包含運動神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。故周圍神經(jīng)損傷，尤其是神經(jīng)斷裂傷，臨床上表現(xiàn)為運動、感覺和自主神經(jīng)功能三方面的障礙。,包括：主動運動消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、出汗減少或無汗；失神經(jīng)支配時間長者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。,(三)

43、臨床檢查,1.感覺神經(jīng)損傷后的檢查 由于手部感覺神經(jīng)分布的變異、相鄰神經(jīng)間的吻合及重疊支配，故當傷及某一神經(jīng)時，其感覺喪失區(qū)常與其分布區(qū)域不完全一致。,表現(xiàn)為皮膚感覺喪失區(qū)較正常分布區(qū)域要小，往往局限于某單一神經(jīng)的絕對分布區(qū)，可作為臨床診斷依據(jù)。正中神經(jīng)局限于示、中指末節(jié)皮膚，尺神經(jīng)局限于小指，橈神經(jīng)局限于虎口背側(cè)一小塊區(qū)域。,2.運動神經(jīng)損傷后的檢查 手部運動神經(jīng)損傷后，肌肉癱瘓，引起畸形表現(xiàn)。（1）正中神經(jīng)檢查

44、（2）橈神經(jīng)檢查,（3）尺神經(jīng)檢查 Froment試驗： 　拇、示指用力相捏時，不能做成圓圈，而是方形，即拇指的指間關(guān)節(jié)過伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、示指遠端指間關(guān)節(jié)過伸畸形，提示尺神經(jīng)損傷。,3.神經(jīng)電生理檢查（1）強度－時間曲線（I/T）（2）肌電圖（EMG）和神經(jīng)傳導速度（NCV）（3）體感誘發(fā)電位（SEP）神經(jīng)傳導速度,4．影像學檢查　（1）X—線檢查?。?）脊髓造影?。?）MRI?。?）周圍神經(jīng)B超

45、檢查,（四）臨床診斷,臂叢神經(jīng)損傷的診斷包括臨床檢查及肌電圖等輔助檢查，但主要依靠臨床檢查，對每個關(guān)節(jié)、每根神經(jīng)、每塊肌肉進行全面檢查后，按以下步驟進行診斷。?。? 判斷有無臂叢損傷　 2. 確定損傷部位?。? 根、干、束、支損傷的定位診斷　４. 根性損傷時節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別,三、康復評定,周圍神經(jīng)損傷修復后，運動、感覺和自主神經(jīng)功能可有不同程度的恢復，患者工作和生活能力也有一定的改善，因此均需要進行功能評定。周圍神經(jīng)的功能

46、評定一般包括交感神經(jīng)功能評定、感覺神經(jīng)功能評定、運動神經(jīng)功能評定和綜合功能評定。,（一）交感神經(jīng)功能評定,1. 出汗功能檢查 （1）塑料筆試驗 （2）檢查者手指觸摸 （3）茚三酮試驗 2. O’Rian溫水浸泡起皺試驗,（二）感覺神經(jīng)功能評定,1.Semmes-Weinstein單纖維感覺測定器一種精細的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺?？煽陀^地將觸覺障礙分為5級，以評定觸覺的障礙程度和在康復過程中的變化。,評 定

47、標 準 分 級正常輕觸覺 1.65～2.83輕觸覺減退　3.22～3.61保護性感覺減退 4.31～4.56保護性感覺喪失4.56～6.65感覺完全喪失　　?。?.65,2. 兩點分辨試驗（2PD） 2PD試驗是一種重要的檢查方法，是對周圍神經(jīng)損傷修復后，感覺功能恢復的一種定量檢查，這是對感覺客觀有效的反映。 （1）靜態(tài)兩點分辨試驗（s2PD） （2）動態(tài)兩點分辨試驗（m2PD）,3.移動觸覺 4.恒

48、定觸覺5.振動覺 6.觸覺識別 7.Tinel’s 征8.手感覺檢查的綜合評定,(三)運動神經(jīng)功能評定 運動神經(jīng)功能評定，一般以測定該運動神經(jīng)支配的肌肉功能為標準。 (四)神經(jīng)綜合功能評定 結(jié)合運動評定和感覺評定，可以作出周圍神經(jīng)的綜合功能評定。但在進行綜合功能評定時，首先必須明確運動、感覺各自的評定標準，常用方法有英國MRC系統(tǒng)。,四、康復治療,手神經(jīng)損傷后，主要表現(xiàn)是運動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能

49、障礙。損傷后神經(jīng)的修復，只是為功能恢復創(chuàng)造了一個重要條件，如果完全依靠其自然的恢復，則多不能達到應(yīng)有的結(jié)果，而必須在神經(jīng)修復后的整個恢復過程中，接受適當?shù)墓δ茉儆柧?，即康復治療。手術(shù)修復是功能康復的必要前提，康復治療能使手術(shù)治療獲得更完善的結(jié)果。,康復治療適用于不需要手術(shù)的周圍神經(jīng)損傷、暫時不宜早期手術(shù)的周圍神經(jīng)損傷及神經(jīng)修復后的病人，主要有三方面的作用。 1.促進周圍神經(jīng)軸突再生，更快、更好地 長至合適的終末器官。,2.神經(jīng)再

50、生尚未恢復對終末器官的神經(jīng)再支配之前，對癱瘓肢體的處理極為重要?？祻椭委熌茴A防癱瘓肢體關(guān)節(jié)僵硬、肌肉纖維化、攣縮及皮膚營養(yǎng)不良性潰瘍。,3.一旦再生軸突與同性質(zhì)的靶器官重建突觸聯(lián)系，就為神經(jīng)功能恢復奠定了基礎(chǔ)。但很多再生軸突并不支配原先的靶器官，如原先支配拇指感覺受體的再生感覺軸突卻支配了示指的感覺受體，這將導致原先運動神經(jīng)沖動的效應(yīng)或感覺定位、類型發(fā)生改變，而運動和感覺康復再訓練可以最大限度提高神經(jīng)功能的恢復程度。,（一）常用治療方法

51、,1.物理因子療法2.運動療法（1）按摩與被動運動（2）“傳遞沖動”訓練（3）肌力訓練（4）感覺訓練?。?）肌電生物反饋(EMGBF),3.作業(yè)療法4.支具應(yīng)用5.協(xié)調(diào)能力訓練6.心理治療7.ADL訓練,（二）手神經(jīng)損傷康復,1.感覺神經(jīng)損傷后的康復基本原理： 周圍神經(jīng)損傷修復術(shù)后，使神經(jīng)末梢 的排列錯誤，許多新生的軸突芽不能 長入原來的髓鞘內(nèi)，因而出現(xiàn)了非正 常感覺和某些部

52、位的感覺缺失。,但患者通過感覺再學習（即集中注意力、反饋、記憶、強化），可在腦中產(chǎn)生對這種異常刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對某種物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)系起來，進一步訓練患者形成一種高度的本體感覺認識。,經(jīng)這種訓練后，感覺有較好的恢復，而且是與物體的形狀、大小、重量的認識有關(guān)。定位訓練的目的是將觸覺和視覺刺激聯(lián)系起來形成新的觸—視模式。,手的感覺恢復順序是： 痛覺和溫覺、30Hz振動覺、移動性觸覺、恒定性觸覺、256 Hz

53、振動覺、辨別覺。因此，感覺訓練程序分為早期和后期階段。早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓練。后期主要是辨別覺訓練。腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)修復術(shù)后8周，可以開始早期階段的感覺訓練。假如存在感覺過敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺訓練程序之前。,訓練方法： 首先要求患者在手上畫出感覺缺失區(qū)域；訓練前進行感覺評定；當保護覺（痛覺）恢復時，感覺訓練程序即可開始；感覺訓練后的評定，每月1次；訓練時間不宜過長、過多，每日3次，每次10～15分

54、鐘為宜。,定位覺訓練： 治療師在安靜的環(huán)境里訓練患者。用30Hz音叉讓患者知道什么時候和在什么部位開始的移動性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓練的區(qū)域，由近到遠觸及患者。,患者先睜眼觀察訓練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺察到的感受，而后睜眼確認，再閉眼練習。這樣反復學習，直至患者能夠較準確地判斷刺激部位。,當患者能夠覺察到指尖的移動性觸摸時，即可開始恒定性觸覺練習。使用256 Hz音叉作為導標，以確定何時開始練習。用

55、鉛筆擦頭點壓，開始時壓力較大，然后逐漸減輕。經(jīng)過閉眼--睜眼--閉眼訓練程序，反復體會，直至患者能夠準確地感知刺激部位。,辨別覺訓練：當患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓練。剛開始時讓患者辨別粗細差別較大的物體表面，逐漸進展到差別較小的物體表面。每項訓練采用閉眼--睜眼--閉眼方法。利用反饋，重復地強化訓練。,要特別強調(diào)的是：正規(guī)感覺再訓練結(jié)束，患者恢復主動活動以后，后期階段的感覺訓練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能需

56、要較長時間。,2.運動神經(jīng)損傷后的康復 術(shù)后康復治療計劃　術(shù)后0～3周用石膏固定；3周后配戴支具，使掌指關(guān)節(jié)伸至0°，稍屈指間關(guān)節(jié)，拇伸展并外展，腕伸20～30°，前臂和肘活動，同時指導肩關(guān)節(jié)在正常ROM內(nèi)主動練習。,4～5周繼續(xù)配戴支具，指、拇、腕、前臂在ROM內(nèi)主動練習。6周后間斷配戴支具，肌力訓練同前；12周肌肉進行抗阻練習。 神經(jīng)損傷后在6～12周內(nèi)經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90%患者可見神經(jīng)恢復，若

57、不能恢復則應(yīng)采用肌腱轉(zhuǎn)移代替麻痹肌肉。,3.交感神經(jīng)損傷后的康復 交感神經(jīng)受損的Brand’s治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復皮膚溫度，避免日?；顒又幸蜻^度使用引起區(qū)域炎性反應(yīng)；若該區(qū)域因日?；顒舆^度使組織受損發(fā)生炎癥，該部位則應(yīng)休息以利于愈合。,（三）神經(jīng)、肌腱移位術(shù)后的康復（四）神經(jīng)損傷功能恢復的影響因素,第四節(jié) 手部多發(fā)傷的康復,一、概 述,手部多發(fā)傷是嚴重創(chuàng)傷，目前尚無明確而統(tǒng)一的定義標準。大多數(shù)

58、學者認為多發(fā)傷是指人體同時或先后遭受相同致傷因子作用，致兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷。一般所指多發(fā)傷是一種對全身狀態(tài)影響較大，多因休克、大出血、呼吸障礙等危及生命的損傷。,狹義的多發(fā)傷：是指機械力如切割、火器等作用于人體造成多種組織結(jié)構(gòu)的損傷。故多發(fā)傷不能理解為是一種單傷的相加。多發(fā)損傷的程度不僅僅是皮膚的切割、單純挫傷或皮膚撕脫，而且常伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管損傷和骨折等。引起手多發(fā)傷常見原因有：刃器傷，壓砸傷和碾扎傷等。,二

59、、臨床特點,臨床上，不同原因引起手部多發(fā)傷主要有以下一些特點： 1.刃器傷的臨床表現(xiàn) 皮膚裂開或常伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織損傷，一般不伴有骨折。 2.壓砸傷的臨床表現(xiàn) 常同時合并有受打擊部位的橫形或粉碎性骨折。,3.碾扎傷的臨床表現(xiàn) 手及前臂皮膚和深部軟組織常呈廣泛撕裂或脫套撕裂，甚至呈不全性手及前臂斷離，深部肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管也發(fā)生嚴重挫傷或撕裂。手及前臂骨骼為多發(fā)或粉碎性骨折，移位

60、也很嚴重，有時出現(xiàn)骨缺損。,三、康復評定,（一）關(guān)節(jié)活動度評定（二）肌力評定（三）感覺評定（四）手功能評定（五）日常生活活動能力評定,四、康復治療,手部擠壓傷、爆炸等可以引起非常嚴重的多發(fā)傷，導致包括骨折、脫位以及血管、神經(jīng)、肌腱及皮膚損傷。多發(fā)傷經(jīng)清創(chuàng)術(shù)后，盡可能恢復損傷組織的解剖結(jié)構(gòu)。首先恢復骨折的解剖結(jié)構(gòu)，并保證其穩(wěn)定性，這是恢復其他組織解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。,多發(fā)傷引起手部致殘的原因中，最主要的是軟組織滲液、腫脹、機化所致的嚴

61、重纖維化，使手部出現(xiàn)嚴重僵硬或稱“凍結(jié)手”。,（一）術(shù)后固定 術(shù)后固定是治療手部損傷，特別是伴有骨折的主要措施。肌腱、神經(jīng)、血管損傷修復后也同樣需要固定。 （二）康復治療 多發(fā)傷術(shù)后的康復治療大致可分為三階段，即早期、中期和后期。,1.早期康復,分為兩期：第一期，術(shù)后至肌腱等軟組織愈合，約3～4周。主要目的：保證修復術(shù)后血液循環(huán)暢通，減少水腫，預防感染；保持患肢各關(guān)節(jié)的功能位，預防并

62、發(fā)癥。,方法：抬高患肢，紅外線治療，向心性按摩等消腫；對沒被固定的關(guān)節(jié)逐漸增加活動范圍和次數(shù)。第二期，軟組織愈合至骨愈合期，即術(shù)后 3 ～4周至3～4月。,主要目的：防止手部關(guān)節(jié)僵硬，促進關(guān)節(jié)活動；防止肌腱粘連和肌肉萎縮，促進神經(jīng)功能恢復。方法：被動運動沒被固定的關(guān)節(jié)，牽拉關(guān)節(jié)周圍的纖維組織，牽拉吻合后的肌腱，以防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮、僵直、恢復關(guān)節(jié)正?；顒佣?。主動運動是防止和減少肌腱粘連的最有效的方法，也可以促進骨質(zhì)愈合。,2

63、.中期康復,骨愈合及外固定去除后到實施矯形術(shù)前的一段時間，大約半年或更長時間的康復治療。主要目的：促進關(guān)節(jié)活動度和肌力等肢體的基本功能的恢復，及肢體日常生活活動能力的恢復。,方法：早期主動關(guān)節(jié)活動度練習，使關(guān)節(jié)達到最大的屈曲和伸展，以預防關(guān)節(jié)攣縮；肌力練習，當肌肉主動收縮無力時，可以用神經(jīng)電刺激；作業(yè)治療，在關(guān)節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可以進行作業(yè)治療以練習手部的精細和協(xié)調(diào)功能。,3.后期康復,后期進行矯形手術(shù)前后的功能鍛煉。因多發(fā)

64、傷術(shù)后功能恢復到一定程度時尚存的一些功能障礙或其他合并癥還需要進一步利用矯形手術(shù)的方法來改善。,一般常用的手術(shù)有肌腱粘連松解術(shù)、肌腱移位術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、和必要的骨關(guān)節(jié)手術(shù)等。這些手術(shù)必須與康復治療結(jié)合，才能取得預期效果。,4.心理治療,手部多發(fā)傷損傷嚴重，會給患者造成極大的心理壓力。因此，通過心理治療消除患者的心理障礙，積極配合康復治療，接受損傷的現(xiàn)實，建立良好的心態(tài)，樹立生活的信心。,5.矯形器應(yīng)用,晚期某些殘存的功能障礙無法通過手術(shù)