1、高血壓病教學查房,高血壓病教學查房,,教學查房內(nèi)容,什么是高血壓病高血壓病正常值、分級、單純收縮期高血壓高血壓危險因素高血壓危險分層高血壓危害高血壓病診斷及鑒別診斷降壓方法（非藥物、藥物）高血壓預防哪些患者需要轉上級醫(yī)院診治,教學查房重點,問診技巧：圍繞重點、調(diào)理清晰有序、內(nèi)容不遺漏心臟體格檢查方法：望觸叩聽、測血壓高血壓病定義，診室血壓、家庭血壓、動態(tài)血壓的正常值高血壓病危險分層高血壓健康教育轉診指征,教學查

2、房,匯報病史患者蔡，男性，38歲，因發(fā)現(xiàn)血壓高6月入院。飲食比較咸。高血壓家族史。體檢：BP175/62 mmHg，四肢血壓對稱，神清，自動體位，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音清，心界不大，HR 63次/分，律齊，雙下肢無浮腫。心電圖：竇性心律,輔助檢查,三大常規(guī)（-）血糖0/2h:4.88/8.27mmol/L糖化血紅蛋白：5.4血脂：CH 4.08mmol/L，DHL 1.6mmol/L LDL

3、2.44mmol/L，TG2.5mmol/L正常，uA 526umol/L 電解質(zhì)：K 3:68mmol/L,教學查房,初步診斷 高血壓病2級 中危組（是否在診斷中顯示） 治療 倍博特（纈沙坦氨氯地平片80/5）1# qd 阿托伐他汀鈣（H）20mg qn,教學查房,問題一: 什么是高血壓?。?高血壓分級？ 高血壓危險分層？ 測量血壓的方法

4、？,教學查房,高血壓病基本概念：高血壓的診斷:不同日的3次測得血壓均大于 140/90mmHg,收縮壓和舒張壓有一項達標即可。應除外繼發(fā)性高血壓。高血壓的臨床表現(xiàn):缺乏特異性，表現(xiàn)為心慌、頭昏胸悶等不適，約五分之一患者沒有任何癥狀。,成年人血壓定義分級,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 < 120 < 80正常高值

5、血壓 120-139 80-89高血壓 ≥140 ≥901級高血壓（輕） 140-159 90-992級高血壓（中） 160-179 100-1093級高血壓（重） ≥ 180 ≥ 110單純收縮期高血壓 ≥140 < 90,高血壓危險分層,年

6、齡（男性>45 女性>55）肥胖高脂血癥(LDL)吸煙早發(fā)家族史,危險因素,測量血壓方式,診室血壓---不能代表整體血壓狀況（ ≥ 140/90mmHg）動態(tài)血壓--- 反映不同時段血壓的總體水平， 診斷晨峰高血壓、夜間高血壓， 評價短時血壓變異，懷疑高血壓需明確診斷者、識別白大衣高血壓和隱 蔽高血壓，降壓治療患者療效評估 (2

7、4小時血壓≥130/80mmHg，日間血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓 ≥120/70mmHg) 家庭血壓--- 反映數(shù)日、數(shù)月、數(shù)年血壓水平，評價長時血壓變異 識別白大衣高血壓和隱 蔽高血壓 (≥ 135/85mmHg),你知道怎么正確測量家庭血壓嗎？,我國高血壓現(xiàn)狀,發(fā)病率 80歲 90%治療率

8、32.2%控制率 7.6%,中國患者高血壓人數(shù)3億每4個成年人有1人高血壓每4個死亡人中有1人死于高血壓每年死于高血壓人>250萬,教學查房,病因： 主要有遺傳因素(40%) 環(huán)境因素(飲食及精神應激，影響占60%)結合到該患者有: 高血壓家族史 高鹽高脂、飲酒 工作壓力,教學查房,問題二該患者高血壓病應該與哪些情況鑒別

9、？,高血壓病鑒別診斷 繼發(fā)高血壓,腎實質(zhì)疾病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多嗜絡細胞瘤Cushing 綜合征睡眠呼吸暫停綜合癥,病史、體檢、化驗、檢查,問題三 高血壓病可引起哪些靶器官損害？ 還需完善那些檢查？,高血壓危害,心臟：冠心病、左室肥厚、心衰、心律失常腦：腦卒中（腦梗、腦出血）、TIA、癡呆腎：腎小球損害、腎微小動脈病變、腎衰大血管：動脈硬化、下肢動脈狹窄/閉塞、主動脈夾層眼：視

10、網(wǎng)膜動脈硬化/出血/滲出、視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈阻塞、黃斑變性、視力下降、失明,進一步完善檢查,動態(tài)心電圖、運動平板實驗：胸悶動態(tài)血壓：了解血壓波動情況心超：了解有無心肌重構頭顱CT/MRI、頸部血管彩超：排除腦梗腎臟彩超、24小時尿蛋白：了解腎功能腎上腺彩超：排除繼發(fā)性高血壓眼底：了解微血管病變睡眠監(jiān)測：患者肥胖、打呼嚕,該患者24小時尿蛋白180mg 尿蛋白影響因素：運動后、大量蛋白飲食后、 應激

11、3月內(nèi)重復2次,教學查房,問題四 降壓原則？ 靶目標血壓？,選擇降壓藥的原則,平穩(wěn)達標 平緩達標，起始和緩降壓 晨起達標，24h持久達標 長期達標，每個24h達標，終身獲益有效靶器官保護兼容,降壓目標值,130/80mmHg? 140/90mmHg?,1. 所有高血壓患者的第一降壓目標仍

12、是<140/90 mmHg，包括老年人。2. 如能耐受降壓治療，大部分患者可降至130/80 mmHg，甚至更低。3. 所有高血壓患者可考慮將舒張壓降至<80 mmHg。4. 65歲以下患者收縮壓目標：120~<130 mmHg；≥65歲患者收縮壓目標：130~<140 mmHg。5. 冠心病患者收縮壓目標：≤130 mmHg。,6. 糖尿病患者收縮壓目標：≤130 mmHg。7. 慢性腎病患

13、者收縮壓目標：130~<140 mmHg。8. 腦卒中/TIA后患者收縮壓目標：120~<130 mmHg。9. 重要提醒：不要將診室收縮壓降至<120 mmHg。,≥65歲患者血壓降至150/90mmHg以下，耐受者降至140/90mmHg≥80歲患者不宜低于130/60mmHg老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心衰、腎病降至140/90mmHg 《中國高血壓指

14、南》,問題五： 何時啟動降壓治療？,高血壓治療評估程序,診室血壓升高,靶器官損害,家庭血壓,24h動態(tài)血壓,開始治療,繼續(xù)監(jiān)測,≥ 135/85,125-135/76-80,<135/85,<130/80,有,>130/80,非同日3次測血壓SBP ≥ 140mmHg和/或DBP ≥ 90mmHg,無,啟動高血壓的時機：正常高值血壓合并心腦血管病，尤其冠心病，考慮改善生活方式基礎上進行藥物治療；

15、1級高血壓合并心腦腎靶器官損害，立即藥物治療；1級高血壓未合并心腦、靶器官損害，若生活方式干預3-6月血壓仍不達標，藥物治療；2級3級高血壓立即藥物治療。,問題六 降壓方法？ 如何選擇藥物？,教學查房,高血壓病非藥物治療： 減輕體重 減少鈉鹽攝入 減少脂肪攝入 限制飲酒 增加運動 勞逸結合、舒

16、緩壓力,教學查房,基礎知識:目前常用的六大類降壓藥的作用機制、 適應癥和禁忌癥1.利尿劑2.β受體阻滯劑3. ACEI4. ARB 5.鈣拮抗劑6. a受體阻滯劑,教學查房,該患者是否需要立即用降壓藥？ 高血壓2級 無心論有無腦靶器官損害立即啟用降壓藥,哪些患者需要轉上級醫(yī)院診治,難治高血壓懷疑繼發(fā)性高血壓往往需特殊檢查或治療措施高血壓合并心、腎、外周血管等嚴重疾患（例如不穩(wěn)定心絞痛、心梗、心衰、腦梗

17、、腦出血、腎衰、動脈閉塞）時高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥：血壓>180/120mmHg伴發(fā)進行性靶器官損害，如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心梗、急性左心衰、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈夾層。 高血壓亞急癥：血壓嚴重升高但不伴有靶器官損害。,總結,1、采集病史:癥狀，誘因、持續(xù)時間、伴隨癥狀，緩解方式，既往有無類似癥狀體征，簽別診斷的相關癥狀及體征詢問，作為全科醫(yī)生，以患者為中心，關注心理狀態(tài)、情緒、人際關系。關注不良

18、生活方式。2、病歷評價、修正:反復問患者，2年前發(fā)現(xiàn)血壓偏高，主訴血壓增高2年，伴頭暈6月。體檢注意有無頸靜脈怒張，腹部雜音。3、查體,原發(fā)性高血壓的典型臨床癥狀:頭痛、頭暈、頸項板緊、疲勞、心悸。查體重點:心臟體征、血壓、心率(律) 、心音、雜音。可以沒有任何癥狀，一定要告訴患者不是以癥狀來而是以正確方法測的血壓值來確定是否為高血壓病，是否用降壓藥。從癥狀體征入手，運用臨床知識進行診斷與鑒別診斷，完善檢查及治療后進一步驗證，舉一

19、反三，總結積累，建立臨床思維。,總結,1、何時啟動加壓藥治療？2、高血壓患者血壓控制目標值？3、高血壓患者應該進行哪些健康教育？ 2018年歐洲高血壓指南中國高血壓指南,思考題 參考文獻,,,一般人群教育,什么是高血壓 高血壓危害 高血壓是不良生活方式病 哪些人容易患高血壓 高血壓是可以預防的 什么是健康生活方式 定期測量血壓的意義、關注自己的血壓 成人每2年測1次,2013年《中國高血壓患者教育指南》,高血壓

20、患者教育,什么是高血壓高血壓危害高血壓危險因素什么是靶器官損害和臨床并發(fā)癥高血壓患者為什么要分低危、中危、高危進行管理高血壓非藥物治療內(nèi)容：限鹽、限酒、控制體重、適量運動、緩解壓力常用抗高血壓藥的種類、用法、注意事項、不良反應、禁忌癥積極倡導家庭自測血壓配合社區(qū)醫(yī)務人員做好高血壓分級管理、定期隨訪高血壓患者長期藥物治療，加強自我血壓管理，降低心腦血管病發(fā)生的危險,高血壓易患人群教育,什么是高血壓高血壓危害高血壓危險