1、高血壓基礎知識,,高血壓基礎知識,高血壓的治療,高血壓的危害,高血壓的定義與診斷,,,血壓的定義及形成因素,形成因素：心臟因素、心室收縮力與每搏排出量、血管因素大動脈的彈性儲器功能與小動脈的阻力,定義：血液在血管中流動，流動的血液對單位面積血管壁的作用力稱為血壓,影響血壓的因素,平均動脈血壓（P) ＝ 心排血量(Q) X 外周阻力(R)心排血量體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應性血管的舒、縮狀態(tài),收縮,舒張,左心房

2、,左心室,左心房,左心室,外周阻力,,,外周阻力,大動脈,高血壓的定義,,現(xiàn)在國際公認的定義為，高血壓是指未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，同時滿足以下兩條：,以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復血壓測定的平均值為依據(jù)一旦診斷，必須進一步檢查有無引起高血壓的基礎疾病存在,《中國高血壓防治指南 》高血壓分級,中國高血壓防治指南(2010年修訂版),當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高級別作

3、為標準,ESH/ESC 2013 高血壓分級,2013ESH/ESC指南, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151,高血壓分類,根據(jù)發(fā)病機制不同，高血壓可分為：,,,頑固性高血壓,特殊高血壓分類,特殊高血壓的分類,單純收縮期高血壓(ISH),特點：收縮壓≥140mmHg且舒張壓＜90mmHg，脈壓差增大多見于老年人，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的60%,中國高血壓防治指南(201

4、0年修訂版),收縮壓的決定因素,通常情況下，總外周血管阻力、大動脈彈性、外周血管壓力反射波是收縮壓主要決定因素,不同年代中國高血壓指南收縮期高血壓被逐漸重視,中國人群高血壓患病率逐年升高,20 13年已達2.7億,,,,,,,,,,,,1959,1980,1991,2002,(N=739,204 ),,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,,20,17.7,5.1,7.7,13.6,(N=4,012,128 ),(N=9

5、50,356 ),(N=272,023 ),,高血壓患病率(%),(年),四次全國高血壓調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率比較,中國高血壓防治指南(2010年修訂版),--數(shù)據(jù)來源于《中國心血管病報告2013》,我國心腦血管病患病率呈持續(xù)上升趨勢，每天心血管病死亡9590人，估計每小時心血管病死亡400人，每10秒鐘心血管病死亡1人。農(nóng)村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民。,數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報告,《中國心血管病報告2013》

6、,全國心血管病患者2.9億，即每5個成人中有1人患心血管病，其中高血壓2.7億，卒中至少700萬，心肌梗死250萬，心力衰竭450萬，肺心病500萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬。,,,心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為38.7%，城市為41.1%；中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，而今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。,數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報告,《中國心血管病報告2013

7、》,,我國高血壓防治方面存在“三低”現(xiàn)象知曉率低于50%治療率低于40%控制率低于10%,中國高血壓防治指南(2010年修訂版),我國高血壓的“三低”現(xiàn)象,高血壓有多種發(fā)病機制,頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血等,,,,,高血壓的臨床表現(xiàn),水銀柱式血壓計氣壓表式血壓計隨機零點血壓計電子血壓計動態(tài)血壓監(jiān)測儀,血壓的測量儀器,2,,動態(tài)血壓,家測血壓,診室血壓,血壓監(jiān)測方法包括三類,診室血壓的血壓測量,袖帶必

8、須與心臟平齊，如果臂圍超過33cm，應換用大規(guī)格袖帶，將聽診器薄膜帖于肱動脈,保持水銀柱垂直，測量時快速充氣，收縮壓讀取柯氏音第一時相，變音或聲音消失時即為舒張壓,,,,,身體放松，手臂有所支撐，確保沒有緊衣物纏繞,為保持血壓計零點與肱動脈、心臟同一水平處。測量時勻速充氣。,,定義：指升主動脈根部所承受的側(cè)壓力，是心、腦等重要臟器的灌注壓測量部位：主動脈分類：中心動脈收縮壓、舒張壓、脈壓中心動脈血壓可以反映大動脈血管功能,定義：上

9、臂肱動脈部位采用間接測量方法獲得的血壓,屬于外周動脈壓測量部位：四肢分類：收縮壓、舒張壓,,肱動脈壓,,,ASCOT研究顯示：降低中心動脈壓更有效預防心腦血管事件,中心動脈壓,中心動脈壓不等于肱動脈壓,診室血壓不代表24小時動態(tài)血壓,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,,,,,,,,,,,,,一天中的時間點,07:00,11:00,15:00,19:00,23:00

10、,03:00,07:00,,藥物 A,藥物 B,,診室血壓常規(guī)測量時間,動態(tài)血壓,給藥,平均血壓變化(mmHg),動態(tài)血壓監(jiān)測更易監(jiān)測晨峰血壓與夜間高血壓,正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰 6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg),,,時間,血壓變化,,,,,6～10am,4～8pm,1～2pm,1～2a

11、m,,,晨峰血壓(清晨血壓升高>14mmHg),夜間高血壓(夜間SBP>120 mmHg，DBP>80mmHg),Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.,清晨血壓升高顯著增加心腦血管事件風險,晨峰血壓,,,,,,,,,,,,6:00,0:00,12:00,18:00,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,,卒中 (n=1,167),,心肌梗死 (n=2,999),卒中數(shù)量(每2小時),心肌梗死數(shù)量(每小時),一天中的時間點,Dolan,et al. Hypertensio

13、n,2005;46;156-161,5年心血管事件發(fā)生風險,5年心血管事件發(fā)生風險,收縮壓(mmHg),舒張壓(mmHg),N=5292,夜間血壓,日間血壓,診室血壓,24小時動態(tài)血壓,夜間高血壓更顯著增加心血管事件發(fā)生率與死亡率,,高血壓基礎知識,高血壓的治療,高血壓的危害,高血壓的定義與診斷,,血管緊張素II,,,死亡,?腎小球濾過率下降蛋白尿/白蛋白尿腎小球硬化?醛固酮增多,腎衰,左室肥大纖維化重塑凋亡,血管

14、收縮血管肥大內(nèi)皮功能障礙動脈硬化,卒中,高血壓血栓,心律失常心衰心梗,,,,,AT1受體,血管的重塑,,,,,,眼動脈痙攣、硬化,出血、滲出,高血壓導致靶器官損害,全身小動脈病變,,高血壓對血管的損害,高血壓心臟病（早期改變）心力衰竭、心律失常、猝死,,高血壓對心臟的損害,腦卒中,慢性腦缺血,,高血壓對腦的損害,腎動脈硬化腎功能不全,,高血壓對腎臟的損害,視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜滲出、出血,,高血壓對眼的損害,血壓

15、愈高，腦、心、腎的并發(fā)癥愈多,壽命愈短。據(jù)西方大量隨機化對照的臨床試驗結果，收縮壓每降低10-14mmHg和舒張壓每降低5-6mmHg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的主要心血管事件減少34%。,血壓高與并發(fā)癥發(fā)生的相關性,中國高血壓治療指南介紹,,高血壓基礎知識,高血壓的治療

16、,高血壓的危害,高血壓的定義與診斷,,降低心腦血管事件發(fā)病率與死亡率是降壓治療根本目的,ESC2013指南,,,降低心腦血管事件發(fā)病率和死亡率,2010中國高血壓防治指南,JNC 8,高血壓治療,JNC-82010中國高血壓防治指南2013ESH-ESC,,不同血壓控制目標值,中國高血壓治療指南(2010年修訂版),高血壓治療方法,非藥物治療措施,減輕體重，BMI≤24kg/m2采用合理膳食 * 限制鈉鹽　每人每日＜6克　

17、　　 * 減少脂肪　占總熱量的30％以下　 　* 增加蔬菜、水果和鮮奶 * 控制飲酒 每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心

18、理平衡戒煙,合理膳食適當運動戒煙限酒心理平衡,藥物治療,中國高血壓治療指南(2010年修訂版),降壓藥物選擇的主要原則,,選擇降壓藥物原則：,理想降壓藥物：,中國高血壓治療指南(2010年修訂版),指南推薦的五類一線降壓藥物,2013 EHS-EHC,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),中國高血壓治療指南(2010年修訂版),,,,,,,,,血管緊張素Ⅱ (Ang Ⅱ),血管緊張素ⅡAT1受體,,,,,,,血管緊張素ⅡAT2受體,

19、,,,,,肝臟,血管緊張素原(Ang),血管緊張素Ⅰ(Ang Ⅰ),血管收縮,ARB,ARB通過阻斷AngⅡ與血管緊張素Ⅱ 受體AT1結合發(fā)揮降壓作用,ARB作用機制,ARB：選擇性阻斷AT1受體的不利作用 更好發(fā)揮AT2受體的有益作用,,,ARB,AT1,,AngII,,AngII,,AngII,,,,AngII,,AngII,,AngII,,AngII,,AngII,,AngII,AT2,緩激肽

20、 一氧化氮合酶,一氧化氮,環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）,,,,,,,抑制增生，血管擴張,增生，血管收縮,鈣通道阻滯劑(CCB),CCB作用機制,心肌收縮力,心跳速度,血管舒張,外周阻力,心排出量,血壓,增加減少,,,,,,,,,,苯烷胺類二氫吡啶類硫氮卓酮類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),,ACEI通過抑制ACE活性阻斷Ang Ⅰ向 Ang Ⅱ轉(zhuǎn)化來發(fā)揮降壓作用,,,,Ace,,其他酶,,,,肝臟,血管緊張素原(Ang),血

21、管收縮,血管緊張素Ⅰ(Ang Ⅰ),血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ),ACEI,ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性,利尿劑,,適應癥,,心力衰竭、高血壓,利尿劑的作用機制,,噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管內(nèi)，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出,,保鉀利尿劑作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住K+,,袢利尿劑作用于loop of Henle(亨利氏環(huán))，增加Na+ 、水分及K+的排出,血液,β-受體阻滯劑,β—受體阻滯劑,β-受體

22、阻滯劑作用機制,減少,,頭痛、眩暈、心悸等，偶有咳嗽，偶見血管神經(jīng)性水腫,腎素抑制劑(新型抗高血壓藥物),,,,,腎素,,,,血管緊張素原(Ang),血管緊張素Ⅰ(AngⅠ),血管收縮,血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),腎素抑制劑,腎素抑制劑阻斷Ang向AngⅠ轉(zhuǎn)化,腎素抑制劑通過阻斷血管緊張素原向AngⅠ轉(zhuǎn)化發(fā)揮降壓作用,肝臟,ACEI或ARB加利尿劑：利尿劑與ACEI或ARB合用抵消利尿劑的不良作用。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平

23、略有上升，從而能利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：兩藥有協(xié)同降壓作用。 ACEI或ARB可以消除鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應。鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑我國臨床主要推薦應用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：二氫吡啶類CCB加ARB； 二氫吡啶類CCB加ACEI；ARB加噻

24、嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB噻嗪類利尿劑; 二氫吡啶類CCB加β受體阻滯劑。 次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案。,中國高血壓防治指南2010年修訂版,聯(lián)合用藥方案--中國高血壓防治指南2010,2013ESH-ESC：特殊人群用藥,年齡≥18歲的高血壓患者,生活方式干預治療,設定血壓達標值，考慮患者的年齡及是否患糖尿病和慢性腎病,年齡≥60歲,年齡＜60歲,所有年齡段患者,糖尿病無CKD,CKD有或無糖尿病,血

25、壓達標值＜150/90mmHg,血壓達標值＜140/90mmHg,血壓達標值＜140/90mmHg,血壓達標值＜140/90mmHg,非黑人,黑人,噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB，單藥或聯(lián)合,起始噻嗪類利尿劑或CCB，單藥或聯(lián)合,ARB或ACEI單藥，或聯(lián)合其他種類藥物,JNC8--降壓藥物治療方案,,高血壓：收縮壓(SBP)≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。單