1、心肺腦復蘇,浙二醫(yī)院麻醉科 王屹,主要內容,美國：1974，1980，1986，1992歐洲： 1992，1996，19981992年：第5次全美復蘇會議邀請歐洲復蘇學會成立國際復蘇聯(lián)合委員會（ILCOR）2000年： AHA、ILCOR共同制定CPR和 ECC國際指南2005年：針對256個專題討論提出科學治療推薦方案2010年、2015年CPR指南,各國心肺復蘇指南制定歷史,基本概念,心肺復蘇Cardiopulmo

2、nary resuscitation使急性原因所致的臨床死亡逆轉，使自主心跳、呼吸恢復的搶救措施心肺腦復蘇Cardiopulmonary cerebral resuscitation強調中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復方為完全復蘇,,心 臟 驟 停（cardiac arrest，CA）,● 1975年WHO——發(fā)病或受傷后24h內心臟停搏；● 1980年AHA ——冠心病發(fā)病1h內心臟停搏；● Cecil內科學16版

3、——任何患者在未能估計到的時間內、心臟泵血功能突然停止，導致腦和全身各臟器血流中斷、意識喪失、呼吸停止，甚至猝死，但若進行有效的救治，可免于死亡。,,心搏驟停 cardiac arrest指心臟因急性一過性的原因突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的“臨床死亡”狀態(tài)。除外：原有嚴重心臟病、其他治療無效的慢性病晚期發(fā)生的心搏停止,心搏驟停,分類：根據(jù)心電圖分心室停頓（ventricular standstill）

4、心室纖顫（ventricular fibrillation，VF）電機械分離（electro-mechanical dissociation）快速性室性心動過速（rapid ventricular tachycardia）,,心室停頓ventricular standstill心電圖表現(xiàn)為只見到P波或者P、QRS-T波都消失可稱之為心臟電活動消失,,,心室纖顫ventricular fibrillation

5、，VF心室不規(guī)則蠕動無排血（細纖顫&粗纖顫）,,,電機械分離electro-mechanical dissociation / pulseless electrical activity (PEA) 心電圖仍有低幅心室復合波，心臟無搏血— ☆大動脈搏動、有創(chuàng)動脈監(jiān)測、心超、聽診無心音,,快速性室性心動過速 rapid ventricular tachycardia （無脈室速）,心搏驟停,,,,原

6、發(fā)性,繼發(fā)性,快（急性缺血缺氧）,慢,肺泡缺氧（肺水腫、氣胸…）急性氣道梗阻呼吸停頓快速大量失血嚴重創(chuàng)傷…,遷延的低氧血癥遷延的低血容量性休克…,…,,,,冠狀動脈缺血、急性高鉀血癥,藥物不良反應、麻醉藥物過量,觸電（低壓交流電）、迷走反射,病因：有效循環(huán)停止、全身缺血缺氧,,心導管刺激應激性增高的心內膜,最常見,心搏驟停,安全時限：心搏驟停后大腦缺血缺氧尚未出現(xiàn)不可逆損傷的時間

7、 ≈5分鐘心臟驟停 有效心肺復蘇開始長短與心臟驟停病因及原發(fā)疾病性質等有關,,,開始CPR的時間 生存率 0-4分鐘 43% 8-12分鐘 10-6%,,常溫下心跳停止后:4～6s時,病人感頭昏或黑曚10～20s出現(xiàn)暈厥或抽搐60s后瞳孔散大，嘆息

8、樣呼吸或在30～60s后停止4～6分鐘內發(fā)生不可逆性大腦損害10～15分鐘小腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過渡到生物學死亡——時間就是生命,心搏驟停,診斷：快！準！直接判斷：ECG、直接動脈壓監(jiān)測間接判斷（10s內確定）：原來清醒的病人突然甚至消失、呼之不應（排除藥物因素）觸不到大動脈搏動（頸、股動脈）、測不到血壓、心音消失自主呼吸在掙扎性嘆息樣呼吸1~2次后隨即停止瞳孔散大、對光反射消失（排除藥物

9、因素）,具體步驟,復蘇,C：CirculationA：AirwayB：Breathing D：Dreathing defibrillation,,初期復蘇Basic life supportBLS,,復蘇后治療Post resuscitation treatmentPRT,,后期復蘇Advanced life supportALS,,,,,,,,,,,,,,立即識別心臟停搏并啟動應急反應系統(tǒng),有效的高級生命支持,,,,

10、,,,快速除顫,綜合的心臟驟停后治療,,早期心肺復蘇強調胸外按壓,步驟之一：判斷環(huán)境是否安全,如煤氣中毒應將患者搬至通風、安全的地方 電擊傷者應先切斷電源,判斷病人反應,呼叫患者名字 輕拍患者肩部 同時快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸,初期復蘇,現(xiàn)場緊急措施、首先應呼救主要任務是迅速有效地恢復生命器官（特別是心臟和腦）的血液灌流和供氧C：Circulation 建立有效的人工循環(huán)A：Airway 保持呼吸道通暢

11、B：Breathing 進行有效的人工呼吸心臟按壓+人工呼吸,C---A---B，而不是A---B---C,,胸外按壓,C,,開放氣道,人工呼吸,B,A,程序更改,www.themegallery.com,,,主要包括： 胸外按壓氣道呼吸除顫,成人BLS,Circulation,C：Circulation 建立有效的人工循環(huán)初期復蘇關鍵所在心臟按壓直接或間接施壓于心臟以維持心臟的充盈和搏出并能誘發(fā)

12、心臟自律搏動的措施分類：胸外心臟按壓（間接施壓）開胸心臟按壓（直接施壓）,Circulation,胸外心臟按壓體位：硬板床或地面仰臥，必要時下肢抬高救助者跪在其胸旁按壓位置：胸部正中胸骨的下1/3，雙乳頭之間肋骨與胸骨連接處向上4~5cm（兩橫指）兒童：胸骨下端,Circulation,手法：掌根置胸壁，另一掌交叉重疊手指翹起，肘關節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手

13、不離開胸壁兒童：以單手按壓嬰兒、新生兒：示指和中指單手按壓,Circulation,深度：成人 5～6cm 兒童 至少1/3前后徑（大約5cm）嬰兒 至少1/3前后徑（大約4cm） 要點：保證每次按壓后胸廓完全回彈，按壓與胸廓彈回/放松的時間接近 每2分鐘輪換一次按壓職責 頻率： 至少100次/min 按壓/呼吸比：30:2 （減少過度通氣）

14、 嬰幼兒、兒童中，雙人操作時建議15:2 監(jiān)測：血壓、EKG；呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）：升高表明心排血量增加、組織灌注改善,Circulation,不足：舒張壓較低 恰當胸外按壓，動脈收縮壓峰值可達60～80mmHg 但舒張壓較低，MAP極少過40mmHg 心輸出量低 僅為正常的1/4或1/3，長時間按壓進一步降低腦血流約為正常的50-90%，心肌血流約為20-50% 血流分布異常

15、主要分布于隔肌以上器官，下肢和腹腔臟器少于5%并發(fā)癥 肋骨骨折、內臟損傷（肺、肝、脾…）,Circulation,腹部間歇加壓法CPR（插入式腹部加壓CPR）Interposed abdominal compression CPR，IAC-CPR提高復蘇效果、改善院內自主循環(huán)恢復率需兩人完成方法：兩次心臟按壓期間插入1次腹部按壓 按壓位置在腹中線、劍突和臍中點,Circula

16、tion,對腹主動脈和腔靜脈可產(chǎn)生100mmHg壓力促使主動脈搏動，發(fā)揮“腹泵”機制類似主動脈內球囊反搏：增加舒張期血壓，產(chǎn)生主動脈返流，提高冠脈血流,Circulation,開胸心臟按壓有創(chuàng)性CPR器械條件及技術要求更高切口：第5肋間、胸骨左緣2cm，肋間至左腋前線按壓：除拇指外的四指對準大魚際肌群部位頻率：60~80次/分能產(chǎn)生接近正常的心排量，無中心靜脈壓升高，產(chǎn)生足夠的腦灌注壓及冠脈灌注壓，

17、更易誘發(fā)心臟自主節(jié)律,Circulation,其他人工循環(huán)技術高頻CPR 主動加壓減壓CPR (ACD-CPR)同步通氣按壓CPR (SVC-CPR)相位性胸腹加壓減壓CPR (RPTACD-CPR)充氣背心CPR (vestCPR)機械(活塞)CPR,Airway,A：Airway 保持呼吸道通暢打開氣道的三步手法：頭后仰、張口、托下頜注意保護頸椎注意清除氣道異物器械：口/鼻咽通氣道、氣管內插管、環(huán)甲膜穿刺、

18、氣管切開恢復體位（recovery position）：適用于自主呼吸循環(huán)恢復，但神志不清的病人，有利于呼吸道通暢,Airway,昏迷后舌根后墜引起氣道梗阻,Airway,三步手法托下頜法 緩解舌根后墜、解除氣道梗阻,,,Airway,仰頭提頦法 可解除無反應患者的氣道梗阻推舉下頜法 懷疑患者頭部或頸部損傷時 使用該方法。,,,,,,仰頭提頦法需要避免的事項,不

19、要使勁按壓頦骨下的軟組織，因為這樣可能會阻塞氣道,不要使用拇指提起頦骨,不要完全封閉患者的嘴巴,Airway,Airway,氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法首選（ Heimlich手法）胸部沖擊法、叩打背部適用于腹部沖擊法無效特殊人群：<1歲兒童、肥胖者、妊娠晚期,Airway,淹溺是被液體介質淹沒并造成原發(fā)性呼吸功能受損的過程如欲排除氣道內的液體，推薦采用吸引的方法，其他方法（如腹部沖擊法）具有潛在危險，

20、不推薦使用大多復蘇過程中出現(xiàn)嘔吐，將其頭部偏向一側，用手指、手帕或吸引的方法去除嘔吐物,Airway,口腔內成形異物用手挖除復蘇過程中每次氣道開放救助者都應該觀察氣道中是否有異物并將其清除不影響人工呼吸和胸外按壓,Airway,器械口/鼻咽通氣道（只用于無知覺病人）氣管內插管,(這部分屬于ALS）,Airway,環(huán)甲膜穿刺、氣管切開,(這部分屬于ALS）,Breathing,B：Breathing 進行有效的人

21、工呼吸保持病人PaO2及PaCO2接近正常徒手：口對口（鼻）人工呼吸器械：口對防護裝置人工呼吸 簡易人工呼吸器 機械通氣,,Breathing,口對口（鼻）人工呼吸*正常人呼出氣氧濃度約17％，二氧化碳4%，PaO2可達10.7kPa(80mmHg) 評估有無自主呼吸：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（<10秒）頭后仰、保持呼吸道通暢

22、以拇指、食指捏閉病人鼻孔正常吸一口氣（不必深吸）呼氣期間，張口松開鼻孔，讓病人自然呼氣,Breathing,吹氣時間約1秒潮氣量以看到胸廓起伏為準，指南推薦500~600ml頻率:8~10次/min(6~8秒/次) 避免過度通氣通氣頻率≥12次/分 胸內壓升高 回心血量減少 心搏出量降低 冠狀動脈和腦灌注降低開始通氣次數(shù):連續(xù)2次應與有效的心臟按壓同時進行，并不影響心臟

23、按壓,,,,,Breathing,過程中檢查：胸壁是否起伏（是否有效通氣） 吹氣阻力是否過大（呼吸道是否通暢）注意點：胃脹氣的風險（人工呼吸的速度太快或太用力）,Breathing,,,,如無法口對口人工呼吸，則口對鼻人工呼吸非專業(yè)人員也許不能或不愿意進行人工呼吸，那么應該鼓勵其進行只有胸外按壓的CPR,Breathing,簡易人工呼吸器最廣泛：面罩-呼吸囊人工呼吸器呼出氣受呼吸活瓣限制不會

24、進入呼吸囊內潮氣量以看到胸廓起伏為準,Breathing,簡易人工呼吸器,Breathing,機械通氣（屬于ACLS部分）經(jīng)氣管內導管或氣管切開進行一旦使用，需呼吸功能恢復正常、循環(huán)穩(wěn)定方可終止,,,自動體外除顫儀： 電腦化裝置，可以識別需要電擊的心臟節(jié)律并施以電擊，其易于操作。,AEDs:自動體外除顫儀（automated external difibrillation)心律分析、雙重功能電極片、語音和屏幕提示、釋放

25、電流沖動AHA推薦放置AED場所:5年內發(fā)生過心跳驟停未來5年內可能發(fā)生心跳驟停1/1000人年當?shù)谽MSS不能在5分鐘到達的地區(qū)AED=“滅火器” 2000年美國總統(tǒng)克林頓電視講話，要求國會立法，普及推廣AED，要求所有公共場所安放AED,AED,AED,,特殊情況:,AED,水：擦拭患者胸部植入式除顫器和起搏器：避免直接將AED電極片放在植入式裝置上藥物透皮貼片：切勿直接放置在藥物貼片上方胸部多

26、毛,兒童BLS與成人差別,雙人施救者CPR的按壓通氣比例為15:2按壓幅度：對于兒童，至少按下胸部厚度的1/3，約為5cm按壓技術：對非常小的兒童可用單手或雙手進行胸外按壓嬰兒首選手動除顫器，如無手動，優(yōu)先使用兒科劑量衰減器的AED，二者都沒有，可使用不帶兒科劑量衰減器的AED,CPR步驟總結,后期復蘇,也稱進一步生命支持借助于器械、設備、先進的復蘇技術以爭取最佳療效目的：維持足夠的心排量前提：有相對正常的心率、節(jié)律、收縮力

27、、血容量、血管張力,ECG,ECG 心電圖盡快監(jiān)測！鑒別心臟停搏類型，決定治療方案,以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法可除顫的情況：室顫和無脈室速胸外直流電除顫 vs. 胸內直流電除顫早期除顫對救活心臟驟停（SCA）病人至關重要，原因如下：SCA 最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）電除顫是終止VF 最有效的方法隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降短時間VF 既可惡化并導致心臟停搏

28、每過一分鐘，VF 致心臟驟停病人的生存率則下降7%~10%,電除顫,除顫原理：一定強度的電流瞬間通過心臟，使所有心肌纖維同時去極化，并處于不應期，從而消除異位節(jié)律，恢復竇性節(jié)律電極位置：標準位:胸骨右緣2肋間、左側第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角,電除顫,電除顫,不同的波形對能量的需求有所不同：單相波形電除顫：一直使用360 J雙相波性電除顫：直線雙向波：120J（首次）

29、 方形雙向波： 150～200J（首次）兒童無論單相、雙相：2J/kg（首次）已證明低能量的雙相波電除顫是有效的且效果與單相波除顫相似或更好,電除顫,胸內直流電除顫適用于胸腔已切開的病例以NS濕透的棉巾包裹以免心肌灼傷電極置于心臟的前、后壁將心臟夾緊成人：20~80J開始小兒：5~50J,電除顫,藥物治療,目的：繼發(fā)心臟復跳并增強心臟收縮力，防治心律失常，調整體液、水、電解質和酸堿失衡必備藥物：腎上腺素、阿

30、托品、利多卡因、碳酸氫鈉可能使用：間羥胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、普萘洛爾、嗎啡力爭呼吸心跳驟停后8分鐘內開始,給藥途徑：靜脈給藥、氣管內給藥、心內注射靜脈給藥：首選，起效快，不需要中斷胸外按壓一般選擇外周靜脈需監(jiān)測CVP、穿刺外周靜脈困難、預計短時間內大量輸血輸液——考慮進行中心靜脈穿刺置管（鎖骨下/頸內/股靜脈）氣管內給藥：開放靜脈困難、有氣管內插管者 部分藥物不宜氣管內

31、給藥（碳酸氫鈉…） 1~2倍的靜脈劑量稀釋成10ml溶液，經(jīng)氣管導管注入心內注射：不推薦，影響按壓，成功率低并發(fā)癥多(血氣胸、冠狀血管損傷、心包出血…) 小兒：骨髓內給藥,藥物治療,腎上腺素（Adrenaline） CPR首選用藥腎上腺素能α受體和β受體的興奮劑興奮α受體收縮外周小動脈 主動脈舒張壓 冠脈灌注壓及血流量各種原因引起的心臟驟停均適于應用不能與碳酸氫鈉等堿性藥物混合

32、標準劑量：1.0mg，每3~5分鐘1次*較大劑量或更頻地使用腎上腺素，會出現(xiàn)：反復室速-室顫、心肌灶性壞死、缺血心肌耗氧增加、惡化復蘇心臟的復蘇條件（降低室顫閾, 降低心內、外膜血流比）——復蘇后中毒性高腎上腺素狀態(tài)：心律失常、肺內分流增加、加重復蘇后心功能不全、對腦細胞有直接毒性,,,藥物治療,阿托品（Atropine） 副交感神經(jīng)阻斷劑，可加速竇房結激動、心房的節(jié)律起搏，增加房室傳導可用于由于心室停搏或電機械分

33、離（如迷走張力高）而心臟驟停的病人尤其是因心肌梗死所致的嚴重竇性心動過緩合并有低血壓病人小劑量（<0.1mg）可引起中樞或外周的副交感作用—反常的心動過緩-室顫標準劑量：0.5mg，每5分鐘1次，直至心率恢復至60次/分以上 總量可達3mg（0.04mg/kg）異丙腎上腺素（Isoprenaline）阿托品效果不佳時，2~16ug/kg持續(xù)靜脈滴注，至心率60次/分左右*研究表明可能

34、有害，不推薦使用,藥物治療,利多卡因（Lidocaine） 抗心律失常：逆轉缺血或梗塞引起的室顫閾下降，增高舒張期電剌激閾，抑制反復發(fā)作室顫的興奮性，對血液動力學的影響少適用于抗室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速標準劑量：1mg/kg，緩慢注射，必要時可重復，或1~3mg/min持續(xù)滴注 總劑量3mg/kg，總量超過800-1000mg/24H需應用呼吸興奮劑胺碘酮（amiodarone） 指南推薦

35、廣譜抗心律失常，可應用于幾乎所有快速性心律失常對嚴重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜不良反應較多（心血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)…），治療不良反應需持續(xù)5~10天標準劑量：300mg iv或5mg/kg iv，可間隔10min以上150mg iv，維持量0.5mg/min,藥物治療,β腎上腺素能受體阻滯劑有效預防和治療心動過速和心肌缺血甚至心肌梗死排除禁忌后，建議用于所有疑有急性心肌梗死、高

36、危不穩(wěn)定性心絞痛患者禁忌證：嚴重心動過緩、 高度心臟阻滯、明顯左心室衰竭、嚴重哮喘或支氣管痙攣、嚴重抑郁、壞疽、皮膚壞死、嚴重或惡化的間歇跛行等外重血管雷諾現(xiàn)象,藥物治療,碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate ） 主要用于糾正急性代謝性酸中毒副作用：與H+結合釋出CO2引起CO2升高，CO2易經(jīng)細胞膜和血腦屏障彌散，加劇細胞內酸中毒；使氧合血紅蛋白曲線左移，抑制血紅蛋白釋放氧；大劑量可產(chǎn)生高鈉血癥、高滲血癥、堿中

37、毒及低鉀血癥等注射速度不宜快，成人15ml/min，注射時進行過度通氣避免CO2蓄積標準劑量：1mmol/kg，10分鐘后心搏仍未恢復者，可重復注射（5%溶液，1ml=1mmol） 建立有效循環(huán)后，根據(jù)血氣分析結果計算：碳酸氫鈉（mmol）=BE*體重（kg）/4液體治療積極恢復有效循環(huán)血容量，監(jiān)測CVP，維持在10~15cmH2O晶體液為主，適當補充膠體，除非明顯失血，一般不主張輸血,藥物治療,評

38、估監(jiān)測,血壓 直接/間接尿量、尿比重中心靜脈壓血氣監(jiān)測 酸堿、水電解質平衡PaO2 ≥60mmHg；PaCO2 36~40mmHg其他：血常規(guī)（Hb、Hct等）、肝腎功能等生化指標,,,,6H,5T,Toxins中毒Tamponade cardiac心包填塞Tension peumothorax張力性氣胸Thrombosis（coronary or pulmonary）血栓（心或肺）Trauma創(chuàng)傷

39、,Hypovolemia 低血容量Hypoxia 低氧血癥Hydrogenion 酸中毒Hypo-/Hyper-kalemia 低/高血鉀Hypoglycemia 低血糖Hypothermia 低體溫,排除以下復蘇不成功的常見原因（6H5T）：,評估監(jiān)測,復蘇后治療,主要內容：腦

40、復蘇、全身支持 腦復蘇 重癥監(jiān)護,腦復蘇,腦復蘇（cerebral resuscitation）防治心搏停止后缺氧性腦損傷所采取的措施是重點和關鍵有條件者監(jiān)測顱內壓循環(huán)回復時，血壓回升至平常水平適當鎮(zhèn)靜、肌松、解除痙攣機械通氣：保證氧合、輕度過度通氣（腦血管收縮、延緩腦水腫）,腦復蘇,藥物治療延緩能量耗竭藥物：腺苷、硫噴妥鈉、二磷酸果糖保護細胞膜： MK-801、尼莫地平

41、、利多卡因、YM-872、恬爾心、胰島素+葡萄糖保護組織結構：W-7調節(jié)蛋白合成：Cycloheximide減少再灌注損傷：Tempol保護線粒體：Cyclosporin,腦復蘇,防治急性腦水腫（第3~4天達高峰）脫水：減少血管外（細胞內）液為主 正常or適當稀釋 血漿膠體滲透壓≥15mmHg、血液滲透壓≥280~330mOsm/L 襻利尿藥（速尿0.5~1mg/kg） 滲透性利尿藥（甘露醇

42、0.5~1g/kg/6h） 持續(xù)5~7天腎上腺皮質激素： 輔助作用，使神經(jīng)膠質細胞水腫解除 氫化可的松100~200mg ivgtt or甲基潑尼松龍80~120mg iv 盡早給藥、3~4天停藥,腦復蘇,低溫：早(<5min)深(33~35℃)快(30min)夠全身淺低溫:亞冬眠35℃冬眠32℃頭部深低溫28℃體溫降至28℃易誘發(fā)室顫降溫前先用降溫輔

43、助藥物防寒戰(zhàn)——丙嗪類、安定、硫噴妥鈉或巴比妥類等四肢協(xié)調動作和聽覺恢復，再復溫復溫后1~2天停用輔助降溫藥,腦復蘇,低溫機制：降低腦代謝(6.7%/1℃)，氧耗(5~6%/1℃)和顱內壓(5.5%/1℃)延緩ATP耗竭減少乳酸生成，減輕酸血癥抑制興奮性神經(jīng)遞質釋放維持離子體內平衡(鈣超載)減少白三烯水平和自由基，減輕腦水腫,Intensive care 重癥監(jiān)護,全身支持為主，為腦復蘇服務

44、呼吸：機械通氣、注意肺炎等肺部并發(fā)癥循環(huán)：維持較高血壓以利腦灌注，監(jiān)測CVP等，注意防治心律失常腎功能：監(jiān)測尿量等，必要時CRRT抗感染：早期、足量、足療程、根據(jù)病原學調整肝、胃腸功能監(jiān)測：腸內外營養(yǎng)支持、注意應激性潰瘍等并發(fā)癥血液系統(tǒng)監(jiān)測，防治DIC…,復蘇結局,判斷時機：復蘇后40~72h 神經(jīng)細胞損害，缺血后2~5d腦功能恢復的順序心跳→呼吸→對光反射→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→疼痛反應→頭轉動→四

45、肢活動→聽覺反應 →呼應→共濟、視覺延髓——自主呼吸瞳孔對光反射——中腦聽覺——大腦皮層呼應反應——清醒最后——共濟、視覺功能的恢復,,復蘇結局：完全恢復：神志完全恢復，無神經(jīng)后遺癥，能正常工作意識恢復：但有智力障礙、共濟失調和運動障礙等并發(fā)癥心臟死亡：指心肺復蘇30分鐘以上，ECG仍呈直線，只要心電活動存在，哪怕是室顫或頻死QRS波，也應認為還有機會恢復自主循環(huán)大腦皮質死亡：意識消失，但有呼吸及腦干功能。有對光和吞

46、咽等反射，疼痛刺激有反應，但無聽覺、意識 及視覺皮層下生存(植物人？) ，現(xiàn)稱為"社會死亡“腦死亡：枕骨大孔以上全腦死亡,,腦死亡診斷深昏迷，對外界刺激無反應無自主呼吸無自主運動，肌肉無張力腦干功能和腦干反射消失，體溫調節(jié)紊亂瞳孔對光反射消失角膜反射無瞬目垂直性眼球運動試驗固定水平性眼球運動固定眼心反射(手指壓迫眼球心率不減慢)阿托品試驗:1mg靜推5-10分鐘內心率無變化(少于5次)腦電圖呈等電位，持

47、續(xù)6小時以上上述表現(xiàn)持續(xù)72小時(24~48小時)排除低溫、鎮(zhèn)靜或肌松藥等因素的影響,,預后不良指標（≥4/5）：24 小時缺乏皮層反射24 小時缺乏瞳孔對光反射24 小時缺乏痛覺躲避反射24 小時缺乏主動反應72 小時缺乏主動反應,停止和不進行CPR 的標準,所有心臟驟停的病人均應進行心肺復蘇，除非：病人有有效的“不復蘇遺囑“（Do Not Attempt Resuscitation，DNAR）

48、病人有不可逆死亡征象（即斷頭、腐尸或有明確的尸斑等）盡了最大努力治療臟器功能惡化，沒有任何生理好轉標志（如進行性惡化的敗血癥或心源性休克）在產(chǎn)房中，如果新生兒在懷孕期、出生體重或先天性異常與早死相關和病死率極高時，不進行復蘇是恰當?shù)模喝鐦O早產(chǎn)（胎齡在23 周以下或出生體重在400g以下者）和無腦兒*應由高年資醫(yī)師、患者法定監(jiān)護人或授權人、醫(yī)院高層共同商議決定,終止BLS的標準,有效的自主循環(huán)和通氣恢復高年資醫(yī)療救助人員，認為復

49、蘇對該病人無效已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復蘇影響其他人的生命救治發(fā)現(xiàn)有效的DNAR 指令在缺乏ACLS 后緩，持續(xù)CPR 后仍無可除顫的心律*應由高年資醫(yī)師、患者法定監(jiān)護人或授權人、醫(yī)院高層共同商議決定,終止復蘇的標準,應綜合考慮諸多因素，包括開始CPR 的時間、開始除顫的時間、合并病、驟停前狀態(tài)、驟停前心律等經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，如果在明確病人對ACLS 無反應時