1、臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量控制,,1.2.3將推進(jìn)診療規(guī)范、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。C1.醫(yī)院有開(kāi)展臨床路徑工作的組織體系和具體工作措施。已開(kāi)展的病種不少于3項(xiàng)。（醫(yī)務(wù)）C2.在質(zhì)量管理部門(mén)和臨床科室查閱已制定臨床路徑的病種與質(zhì)量過(guò)程質(zhì)量管理的文件。（醫(yī)務(wù)）B1.查閱質(zhì)量管理部門(mén)有關(guān)臨床路徑的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)報(bào)告。（醫(yī)務(wù)）A1.在質(zhì)量管理部門(mén)查閱病種管理及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臨床路徑實(shí)施與變異情況。（醫(yī)務(wù)）A2

2、.在醫(yī)院信息管理部門(mén)查閱臨床路徑管理平臺(tái)運(yùn)行與監(jiān)測(cè)情況。（醫(yī)務(wù)）,4.2.5.4 建立并實(shí)施規(guī)范化診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑，有相關(guān)的部門(mén)保障臨床路徑的建立和實(shí)施，部門(mén)職責(zé)明確，有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制。C1.建立精神科常見(jiàn)疾病的臨床路徑：如，精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、阿爾茨海默病等。已實(shí)施不少于2種。

3、 2.醫(yī)院明確臨床路徑管理部門(mén)。部門(mén)有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)。B1.建立精神科急診的臨床路徑，如：精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所致震顫譫妄。已實(shí)施1種以上。 B2.對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況有記錄并進(jìn)行分析總結(jié)。有相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開(kāi)協(xié)調(diào)工作會(huì)議，每季度不少于一次。A：實(shí)施精神科常見(jiàn)疾病與急診臨

4、床路徑不少于4種，實(shí)施效果好。對(duì)在實(shí)施中遇到的問(wèn)題能及時(shí)協(xié)調(diào)解決,4.4.1 醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。,4.4.1.1 有臨床路徑工作組織體系 將實(shí)施“臨床路徑管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。C1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的

5、職責(zé)。C2.有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。C3.將臨床路徑質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。C4.有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作。B：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。A：臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)（病種與例數(shù)）到相關(guān)要求。,4.4.2 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑相關(guān)文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)

6、際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行 1～2 種精神科疾病的臨床路徑。,4.4.2.1 以精神科急危狀況處置為重點(diǎn) 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的文件，并執(zhí)行 1～2 種精神科疾病的臨床路徑。C1.能根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以精神科急危狀況處置為重點(diǎn)，選擇 1～2 種精神科疾病的臨床路徑。C2.遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本地實(shí)際，制定精神科臨床路徑管理的使用文件。C3.有指定的臨床科室負(fù)責(zé)精神科疾病的臨床路

7、徑實(shí)施工作。B：本院超過(guò)半數(shù)的臨床科室能開(kāi)展臨床路徑工作。A：本院各個(gè)臨床科室均能開(kāi)展臨床路徑工作。,4.4.2.2 遵照循證醫(yī)學(xué)原則 結(jié)合本院實(shí)際 制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。C1.有臨床路徑管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。C2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。C3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。C4.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作

8、流程。B1.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。B2.開(kāi)展臨床路徑管理的科室和病種符合相關(guān)要求。A：根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。,4.4.3 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。,4.4.3.1 建立臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。C1.有臨床路徑質(zhì)量

9、管理信息平臺(tái)。C2.對(duì)臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。B1.臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門(mén)及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。B2.通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑質(zhì)量管理。,4.4.3.2 建立臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺(tái)賬。C：有臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺(tái)賬。在醫(yī)政管理部門(mén)、信息與圖書(shū)管理部門(mén)查閱臨床路徑質(zhì)量管理指標(biāo)信息臺(tái)賬登記情況。

10、B：信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)在位。A：相關(guān)指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。,4.4.3.3 專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。C：專人負(fù)責(zé)臨床路徑質(zhì)量信息。"B1.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)科室上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。B2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。A：本院的臨床路徑質(zhì)量信息正確、可靠、及時(shí)。,4.4.4 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住

11、院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。,4.4.4.1 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。C1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。C2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。B：每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行

12、匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。A1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 30%，入組完成率不低于50%。A2.持續(xù)改進(jìn)有成效。,4.4.5 醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。,"4.4.5.1 對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。 總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。"C1.對(duì)

13、執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。C2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。C3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。"B：每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。"A：持續(xù)改進(jìn)有成效,1.實(shí)地抽查3個(gè)科室，對(duì)每個(gè)科室的2名醫(yī)務(wù)人員及2名患者分別進(jìn)行滿意度調(diào)查，計(jì)算滿意率。2.在醫(yī)政管理部門(mén)查看臨床路徑管理的報(bào)表，了解入徑病種療

14、效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估的結(jié)果。3.在醫(yī)政管理部門(mén)查閱臨床路徑管理的相關(guān)資料，是否對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控；實(shí)地抽查3個(gè)科室，查閱臨床路徑登記本、臨床路徑表單、科室臨床路徑報(bào)表等并隨機(jī)調(diào)查2名患者，了解實(shí)施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性。在醫(yī)政管理部門(mén)查看臨床路徑管理報(bào)表（至少一季度一次），是否有對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行了匯總與分析并提出持續(xù)改進(jìn)措施。在醫(yī)政管理部門(mén)查看臨床路徑管理報(bào)表，對(duì)比近三年來(lái)的指標(biāo)

15、，了解持續(xù)改進(jìn)的效果。,4.4.6 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做在正確、可靠、及時(shí)。,4.4.6.1 有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。C：有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。"B：信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。"A：病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。在醫(yī)政管理部門(mén)、信息與圖書(shū)管理部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)查看是否有病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。在醫(yī)政管理部門(mén)、信息與圖書(shū)管理部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)查看并實(shí)地抽查3個(gè)

16、科室臨床路徑管理相關(guān)資料，了解信息是否準(zhǔn)確、可追溯，管理措施是否落實(shí)到位。醫(yī)政管理部門(mén)、信息與圖書(shū)管理部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)演示自動(dòng)提取病種指標(biāo)信息。,4.4.6.2 專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息。C：專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息。"B1.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。B2.由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。A：上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。"在醫(yī)政管理部門(mén)查閱相關(guān)文件資料并隨

17、機(jī)詢問(wèn)工作人員是否有專人負(fù)責(zé)上報(bào)病種質(zhì)量信息。在醫(yī)政管理部門(mén)查閱資料了解是否有相應(yīng)的激勵(lì)措施。在醫(yī)政管理部門(mén)查閱臨床科室上報(bào)的實(shí)施臨床路徑管理的報(bào)表是否由副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員簽字確認(rèn)。在醫(yī)政管理部門(mén)及現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)臨床科室了解上報(bào)信息是否正確、可靠、及時(shí)。,4.5.2 4.6.3根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照精神科臨床診療規(guī)范、精神疾病防治指南、臨床路徑，指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和療效，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件。4.5.2

18、.2 根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)。C1.有適用的臨床路徑細(xì)則及相應(yīng)日程表，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。C2.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的記錄。B：職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，匯總路徑各項(xiàng)指數(shù)。A：臨床路徑開(kāi)展超過(guò)5種，有總結(jié)與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。,4.6.3.2 根據(jù)各病種臨床路徑指導(dǎo)精神疾病的診療活動(dòng)C1.有適用的評(píng)估篩查標(biāo)準(zhǔn)，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病特點(diǎn)評(píng)估、等 級(jí)護(hù)理評(píng)估等 。

19、 C2.對(duì)重癥精神疾病患者實(shí)施“ 危險(xiǎn)性評(píng)估 ”。 C3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)記錄。"B:職能部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，定期檢查及時(shí)提出改進(jìn)建議。"A:職能部門(mén)能夠?qū)υ\療計(jì)劃的合理性及實(shí)施做到實(shí)時(shí)監(jiān)管4.6.5.1 對(duì)住院患者平均住院日有明確的要求。C3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。,"4.14.3.4 已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。 A：臨床藥師為實(shí)施臨

20、床路徑的住院患者建立藥歷。"4.14.7.1 開(kāi)展以病人為中心、以合 理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 A2：臨床藥師參與臨床路徑與病種質(zhì)控工作。 5.3.11.1有臨床路徑護(hù)理質(zhì)量控制制度及流程，有可追溯機(jī)制。 C1.建立精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等精神科常見(jiàn)疾病臨床護(hù)理路徑。 C2.有臨床路徑的護(hù)理質(zhì)量控制制度及流程。"B1.建立1種以上精神科急診的臨床護(hù)理路徑，如:精神藥物中毒、急性戒斷綜合征、酒精中毒所

21、致震顫譫妄。 B2.對(duì)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施情況有記錄并進(jìn)行分析總結(jié)。A1.實(shí)施不少于2種的精神科急診臨床護(hù)理路徑，實(shí)施效果好。 A2.職能部門(mén)定期檢查實(shí)施情況，有分析、總結(jié)及改進(jìn)措施。,6.5.2.2 臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。C2.有門(mén)診預(yù)約掛號(hào)和臨床路徑管理系統(tǒng)。,臨床路徑，就是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，它為每一個(gè)病種設(shè)立了一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療規(guī)范和程序。某種疾病應(yīng)如何檢查，該用什么藥物，應(yīng)該住院多長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)前術(shù)

22、后如何護(hù)理、必須檢查項(xiàng)目，必須復(fù)查的項(xiàng)目，出院標(biāo)準(zhǔn)等。臨床路徑就是一種疾病診療方案的流水線。,本院前五位的常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行篩選，以診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案成熟的病種納入臨床路徑開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁發(fā)作、廣泛性焦慮障礙、酒精所致精神障礙、酒精戒斷狀態(tài)伴譫妄、2-DM、慢支炎、哮喘、慢阻肺、CAP、腦出血、癲癇、急性闌尾炎、腹股溝疝、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤,臨床路徑獎(jiǎng)懲辦法　　1.各臨床科室每順利完成一例臨床路

23、徑病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織審查合格后，獎(jiǎng)勵(lì)200元，其中科主任獎(jiǎng)勵(lì)25元，經(jīng)治醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)100元，護(hù)理組35元、科室臨床路徑管理員25元。院臨床路徑管理員15元/份?！　?.無(wú)正當(dāng)理由，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)而未納入臨床路徑管理的病例，經(jīng)醫(yī)務(wù)科查明，每例扣罰科室質(zhì)量管理獎(jiǎng)200元；無(wú)正當(dāng)理由退出臨床路徑，每例扣罰科室質(zhì)量管理獎(jiǎng)200元；　　3.臨床路徑完成情況與科主任績(jī)效掛鉤，對(duì)未開(kāi)展臨床路徑的科室，扣罰該科主任當(dāng)月質(zhì)量管理獎(jiǎng)10%。,醫(yī)務(wù)科、信息科

24、等相關(guān)職能科室每月對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、并發(fā)癥與合并癥、死亡率、滿意度、變異率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床路徑的修訂、降低住院費(fèi)用提供依據(jù)。科室質(zhì)近活動(dòng)必須對(duì)臨床路徑工作進(jìn)行PDCA循環(huán)。知情同意：1、科室基本情況；2、疾病的診斷、病因、病情及發(fā)展、治療及后果；3、診療措施；4、入臨床路徑的目的、病種、范圍、必要性；5、有權(quán)退出和變異退出；6、可參與實(shí)施。,臨床路徑實(shí)施小組職責(zé)在醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)及指

25、導(dǎo)評(píng)價(jià)小組領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作按要衛(wèi)生部臨床路徑管理要求組織實(shí)施明確小組成員職責(zé)及協(xié)調(diào)順利開(kāi)展工作并有效控制變異定期培訓(xùn)督促和檢查定期效益評(píng)價(jià)定期專題會(huì)議及時(shí)匯報(bào),臨床路徑實(shí)施流程醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查患者滿意度調(diào)查 入組登記表（已下發(fā)）臨床路徑月報(bào)表（按病種報(bào)）持續(xù)改進(jìn)?。∵^(guò)程、醫(yī)護(hù)共用,要求,下列藥物任意兩種聯(lián)用按必須經(jīng)三級(jí)醫(yī)師查房方可使用：抗精神病藥物：舒必利、硫利達(dá)嗪、齊拉西酮、氯氮平抗抑郁藥：